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(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院超聲科，廣東 佛山 528000；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心超聲科，廣東 廣州 510060)

成人甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率較高，超聲檢出率為10%～70%，惡性率5%～10%[1]。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率低，僅為1%～2%[2]，但惡性率可高達(dá)18%～26%[3]，故對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)需要給予高度重視。超聲具有無痛、無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確率高的特點，已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法[4]，尤其適用于兒童。甲狀腺是兒童生長發(fā)育過程中至關(guān)重要的器官，正確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)、減少誤診率及不必要的手術(shù)對兒童尤為重要。本研究回顧性分析120例甲狀腺結(jié)節(jié)患兒的超聲特征，以提高對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年3月—2017年6月于中山大學(xué)腫瘤防治中心經(jīng)病理證實為甲狀腺結(jié)節(jié)的120例患兒(140個結(jié)節(jié))，男46例，女74例，年齡2～18歲，中位年齡15.0歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年美國甲狀腺協(xié)會《兒童甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[5]標(biāo)準(zhǔn)，年齡≤18歲；原發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查前有甲狀腺疾病治療史；超聲圖像清晰度差。本研究經(jīng)中山大學(xué)腫瘤防治中心倫理委員會審核通過，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson Sequoia 512、Toshiba Aplio XG、Philips iU22、GE Logiq E9彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率分別為9～12 MHz、15 MHz、5～12 MHz、10～15 MHz。囑患兒仰臥，頭部后仰，以充分暴露頸部檢查區(qū)域，并盡量避免吞咽動作。掃查深度為30～40 mm，焦點設(shè)定于目標(biāo)病灶中后部。

1.3 圖像分析 由2名高年資醫(yī)師盲法獨立閱片，意見不同時經(jīng)討論達(dá)成一致。根據(jù)文獻(xiàn)[4]的方法，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑、邊界、邊緣、縱橫比(結(jié)節(jié)前后徑與左右徑之比，即縱橫比<1為平行生長，縱橫比≥1為縱向生長)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(實性、囊實混合或囊性)、回聲(與周邊正常腺體和頸前肌層回聲相比，分為無回聲、極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲)、鈣化類型(無鈣化、微鈣化、粗大鈣化及環(huán)形鈣化)[6]以及頸部淋巴結(jié)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分析(Kolmogorov-Smirnov檢驗)和方差齊性檢驗(Levene檢驗)，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用χ2檢驗比較良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征，以秩和檢驗比較良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的大小。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

120例患兒140個結(jié)節(jié)(良性58個，惡性82個)中，49例(49/120，40.83%)為良性結(jié)節(jié)，其中38例(38/49，77.55%)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，6例(6/49，12.24%)濾泡性腺瘤，5例(5/49，10.20%)甲狀腺炎癥性病變；71例(71/120，59.17%)為惡性結(jié)節(jié)，其中67例乳頭狀癌(67/71，94.37%)，1例髓樣癌(1/71，1.41%)，1例淋巴瘤(1/71，1.41%)，1例淋巴上皮樣癌(1/71，1.41%)，1例低分化癌(1/71，1.41%)。140個結(jié)節(jié)最大徑4～59 mm，平均(25.58±11.57)mm。

140個甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的縱橫比、邊界、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、鈣化類型的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05，表1)，而甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)最大徑的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的超聲特征診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率見表2。

71例惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患兒中，60例(60/71，84.51%)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，14例(14/71，19.72%)伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，46例(46/71，64.79%)伴中央?yún)^(qū)+側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

兒童正處于生理、心理快速成長階段，不適合進(jìn)行有創(chuàng)和對生長發(fā)育有影響的相關(guān)檢查，故對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)宜采用超聲檢查。與成年人相比，兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率雖然低，但惡性率較高。因此，有效鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對診治尤為重要。

本研究120例患兒中，女性(n=74)多于男性(n=46)，與既往研究[7]結(jié)果相似；惡性結(jié)節(jié)中以甲狀腺乳頭狀癌病理類型為主，占94.37%(67/71)，與既往研究[8]中成人甲狀腺癌中乳頭狀癌多見的結(jié)果一致。既往研究[1,9]發(fā)現(xiàn)微鈣化、縱向生長、邊緣不規(guī)則、邊界不清、實性、低回聲可作為超聲診斷成年人惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)測指標(biāo)。本研究中，兒童良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的上述超聲特征差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，與既往研究[1,9]結(jié)果相似，提示上述超聲特征同樣可用于鑒別兒童良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)。本研究中鈣化類型(圖1)預(yù)測兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的特異度最高達(dá)100%。兒童甲狀腺癌中微鈣化檢出率(91.55%)高于成年人(67.9%～68.5%)[10]，但兒童甲狀腺炎性病變也可出現(xiàn)點狀強回聲伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大(圖2)，易導(dǎo)致誤診。另外，點狀強回聲并非均為微鈣化，也可能是細(xì)菌產(chǎn)生的氣體，仔細(xì)觀察可見其后方伴彗星尾征。本研究中，縱橫比診斷兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的特異度為96.55%。燕山等[11]發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)縱向生長為甲狀腺癌的特異性指標(biāo)之一；惡性結(jié)節(jié)前后徑增加，可能與結(jié)節(jié)前后方向的癌細(xì)胞處于分裂期，而其他方向的處于相對靜止期有關(guān)。金占強等[12]研究表明低回聲可作為成人甲狀腺癌的獨立預(yù)測因素。本研究中，兒童甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)低回聲特征差異有統(tǒng)計學(xué)意義，據(jù)此診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率較高(82.86%)，提示可以作為鑒別良惡性結(jié)節(jié)的輔助參考指標(biāo)。此外，本研究中甲狀腺癌患兒頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(84.51%)較高，與既往研究[13-14]中成年人甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點不同；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的重要影響因素[15]，準(zhǔn)確了解兒童甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點有助于臨床制定個性化治療方案，提高精準(zhǔn)治療水平。

圖1 患兒男，15歲，甲狀腺經(jīng)典型乳頭狀癌 A.聲像圖示甲狀腺實質(zhì)內(nèi)密集分布的點狀強回聲； B.CDFI示短棒狀血流信號； C.聲像圖示左頸Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)、淋巴門及皮髓質(zhì)消失，內(nèi)部回聲增高； D.CDFI示腫大淋巴結(jié)內(nèi)豐富混合型血流信號

圖2 患兒女，3歲，亞急性甲狀腺炎 A.聲像圖示甲狀腺左側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)，不規(guī)則形，邊界欠清，內(nèi)見數(shù)個強回聲; B.CDFI示結(jié)節(jié)周邊點條狀血流信號; C.超聲顯示左頸Ⅲ區(qū)腫大淋巴結(jié)，未見淋巴門及皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu); D.聲像圖示左頸Ⅵ區(qū)小淋巴結(jié)

綜上所述，根據(jù)超聲特征可有效鑒別兒童良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)。兒童與成人惡性甲狀腺結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點不同。全面考慮相關(guān)因素，進(jìn)一步提高對兒童甲狀腺癌聲像圖特征的認(rèn)識，有助于臨床采取更優(yōu)的治療方法。

表1 兒童良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征比較

表2 超聲特征診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的效能[%(個)]