劉恒辰，張新宇

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150000)

腹股溝疝修補術是普通外科最常見的手術之一，全世界每年約有2千萬患者接受腹股溝疝修補術。然而不論采用哪種手術方式，仍有多達13%的疝術后復發(fā)[1]。腹腔鏡疝修補術主要包括腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)，其主要優(yōu)點便是較傳統(tǒng)開放手術具有更低的復發(fā)率[2-3]。腹股溝疝的復發(fā)因素很多，主要分為外科手術相關的技術性因素、患者自身狀況相關的非技術性因素。外科因素可被改進與提高，但患者因素在很大程度上是不可改變的。因而選擇擇期腹股溝疝修補術時，可優(yōu)化患者的自身危險因素以降低術后復發(fā)率[4]，主要包括體重指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙、糖尿病等。

1 患者因素

1.1 性別 Burcharth等在對腹股溝疝修補術的回顧研究中發(fā)現(xiàn)，女性是復發(fā)的危險因素[5]。然而在腹腔鏡下腹股溝疝修補術后復發(fā)的評估中并未發(fā)現(xiàn)這一點[6]。這可能是因為行腹腔鏡疝修補術時，可更清晰的對腹股溝區(qū)進行系統(tǒng)的解剖學探查，發(fā)現(xiàn)并處理未產生癥狀的“隱匿性疝”。

1.2 年齡 Burcharth等在一份丹麥研究中統(tǒng)計了相當龐大的數(shù)據探討年齡與腹腔鏡下腹股溝疝修補術復發(fā)情況的關系，然而并未發(fā)現(xiàn)年齡對復發(fā)疝的影響[7]。

1.3 BMI 較高的BMI影響切口愈合，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。這兩點因素又反過來增加了術后復發(fā)率。Schj?th-Iversen等[8]發(fā)現(xiàn)，BMI≥30的患者較<30的患者術后復發(fā)率高出三倍，是TEP術后復發(fā)的獨立危險因素。

1.4 腹股溝管脂肪瘤 腹股溝管脂肪瘤是指腹膜外脂肪由內環(huán)口脫出延至腹股溝管所致，其發(fā)生隨著BMI的增高而增加[9]。部分術者選擇不切除這些脂肪瘤，避免影響男性睪丸血液供應。這就可能導致假性腹股溝疝的形成，并接受進一步不必要的手術[10]。因此，建議采用盡可能安全的方法切除這些脂肪瘤，防止在真正的復發(fā)疝探查中產生混淆。

1.5 疝的位置 研究發(fā)現(xiàn)，腹壁的缺損位置可影響復發(fā)率。Schj?th-Iversen等[8]發(fā)現(xiàn)，直疝患者較斜疝患者具有更高的復發(fā)率(8.1% vs. 3.6%)。同樣，Burcharth等[7]也發(fā)現(xiàn)腹股溝直疝是術后復發(fā)疝的主要危險因素[7]。產生這種現(xiàn)象的原因尚不明確，可能是由于恥骨結節(jié)的存在導致補片的覆蓋不足或是純粹的解剖學因素。

1.6 術后并發(fā)癥 術后感染是腹股溝疝修補術后危險的并發(fā)癥。El-Dhuwai等發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放手術相比，腹腔鏡手術后感染率(2.1% vs. 4%)較低[11]。對比傳統(tǒng)開放手術與腹腔鏡疝修補術的綜述文獻也發(fā)現(xiàn)了類似現(xiàn)象，表明感染可能與其復發(fā)存在關聯(lián)，但并不能導致復發(fā)率出現(xiàn)顯著變化。術后血清腫可能改變補片正常位置，從而誘發(fā)復發(fā)。Jenkins等[12]發(fā)現(xiàn)，固定補片可降低血清腫發(fā)生率與復發(fā)率。然而K?ckerling等[13]認為，TAPP術中采用釘子或膠水固定補片會提高血清腫的發(fā)生風險。因此，是否固定補片仍是值得探究的問題。

2 技術因素

2.1 修復的類型與方法 腹腔鏡腹股溝疝修補術自上世紀90年代發(fā)展至今，由TAPP至TEP，從多切口到單切口，不論哪種術式，其解剖平面與補片的放置位置保持不變，即腹膜前。隨著近年腹腔鏡技術的應用與發(fā)展，TAPP與TEP逐漸被外科醫(yī)生所推廣。TEP可作為開放手術的輔助應用，TAPP可作為TEP的補救措施。尤其治療開放手術后復發(fā)疝時，這兩種技術不會侵犯之前的補片平面與解剖結構。TEP應在嫻熟的TAPP手術經驗后開展，并需要長時間掌握，因此臨床醫(yī)生在對兩種術式掌握的相同成長周期中，TEP的復發(fā)率較高[14]。

目前許多學者對比了TEP與TAPP。McCormack等最先系統(tǒng)性評價了這兩種術式，他們對近16 000例患者進行統(tǒng)計并得出結論，兩種術式的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。Antoniou等[15]分析了7篇RCT、516例患者，其中TAPP復發(fā)率為3.1%，TEP為2.4%，差異無統(tǒng)計學意義[15]。有學者分析了10篇RCT近1 000例患者，并未發(fā)現(xiàn)兩種術式術后復發(fā)率存有差異。最新的一篇系統(tǒng)性回顧與meta分析比較了TEP與TAPP術后復發(fā)率的關系，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性與復發(fā)性疝修補術后復發(fā)率無明顯差異[16]。

腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)是目前應用較少的疝修補術，Chan等[17]跟蹤報道了39例接受IPOM的患者，3個月復發(fā)率為5%。Hatzitheofilou等[18]隨訪了52側、50例IPOM患者，31個月的復發(fā)率為4%，并且容易發(fā)生腸絞窄。雖然目前仍有部分外科醫(yī)生正努力降低術后復發(fā)率，但由于IPOM的非解剖修復及文獻提示的高復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率，IPOM未能得到普及。

由此我們可以得出結論，除高復發(fā)率的IPOM已不常用于腹股溝疝修補術，TEP與TAPP的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 外科醫(yī)生的學習曲線、病例數(shù)、經驗與教訓 外科醫(yī)生的經驗對手術結果起到至關重要的作用，因而術者的技術水平直接影響腹股溝疝的術后復發(fā)率。

“學習曲線”在醫(yī)學上通常被定義為外科醫(yī)生在達到一個相對較好的臨床結果時所需要的患者量。一般腹腔鏡疝修補術的學習曲線較傳統(tǒng)開放手術長。2009年EHS指南建議，在50～100例患者內，而前30～50例最為重要[19]。El-Dhuwaib等[11]發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生取得相對低而平穩(wěn)的復發(fā)率至少需要20例。他們同時對英國國民保險數(shù)據庫進行研究，發(fā)現(xiàn)隨著在全國范圍內接受腹腔鏡疝修補術患者數(shù)量的增加，復發(fā)率由4%降至2%。Bansal等[20]的研究顯示，TEP的學習曲線至少需要13例，而TAPP需要14例。因此我們可以認為，在外科醫(yī)生掌握腹腔鏡疝修補術的學習曲線內，術后復發(fā)率較高。在另一項荷蘭的研究中，作者主要分析了TEP，結果顯示即使完成400例手術，術中改變術式、術后短期并發(fā)癥及手術時間仍可以進一步改善。但涉及術中并發(fā)癥與術后復發(fā)率時，TEP的學習曲線明顯縮短，并有望在50～100例得以克服。

Schj?th-Iversen等[8]提出，一旦完成學習曲線，實習醫(yī)生與術者之間的復發(fā)率不會有太大差異。然而在他們統(tǒng)計的345例手術中，146例由實習醫(yī)生獨立完成，199例是在主治醫(yī)生的指導下進行，其復發(fā)率分別為6.8%與4%，差異無統(tǒng)計學意義。因而我們可以假設在基于相同技術的前提下，遇到困難及時尋求上級醫(yī)生的意見，可提高治療效果。而且TEP對初學者而言具有挑戰(zhàn)性，因此尋求上級醫(yī)生的意見更有助于縮短初學者的學習曲線[21]。正如我們的假設，2018年腹股溝疝管理國際指南中明確提出，醫(yī)生每年行腹股溝疝修補術不足5例、有限的手術經驗是導致疝復發(fā)的關鍵因素之一，可通過術中指導與增加手術量加以修正[22]。

2.3 補片的種類 最初的腹股溝疝修補術僅包括疝囊的高位結扎，直至20世紀初補片的問世，憑借對疝薄弱組織提供的強大支撐，在全球范圍內得到迅速推廣。由于腹股溝區(qū)在人體內是一個持續(xù)運動的區(qū)域，因而理想情況下人們希望有一個瘢痕網修復腹股溝疝，它比相同體積的瘢痕板更柔韌。因此常用的網狀補片產生的異物排斥反應便可導致周圍組織形成網狀纖維瘢痕化。

聚丙烯補片已被應用于開放手術與腹腔鏡腹股溝疝修補術中。最初的聚丙烯補片是重質(>80 g/m2)、微孔(<1 mm)的。由于補片導致的纖維化異物反應是術后慢性疼痛綜合征的主要原因，補片在重量、孔隙率與組成(單絲、多絲、單一材料、復合材料、可吸收與不可吸收)方面進行了各種改進。不僅可降低術后慢性疼痛綜合征的發(fā)生率，還能減少術后復發(fā)。2018年腹股溝疝管理國際指南中建議選用大孔(1～1.5 mm)、單絲合成網狀補片[22]。

Trandafir等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，重質補片與輕質補片在復發(fā)率方面無差異，同時也未發(fā)現(xiàn)急性或慢性疼痛、血清腫的形成與術后生活質量的差異。Heikkinen等[24]于TEP術中應用兩種不同類型的補片(Prolene and Vipro Ⅱ)治療單側腹股溝疝，也未發(fā)現(xiàn)復發(fā)率與生活質量方面的差異。此后許多學者在TEP與TAPP術中應用不同類型的補片，均未發(fā)現(xiàn)明顯差異。然而Melkemichel等[25]近期針對17 348例患者、長達15年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，輕質補片的復發(fā)率明顯高于重質補片。

最新發(fā)明了一種由聚酯制成的“自固定補片”，其帶有由聚乳酸制成的多個小倒鉤，可將補片固定在理想位置。由于其滿足了理想網格的許多特性，自2008年起已應用于腹股溝疝修補術。Birk等[26]回顧分析了220例應用此補片的腹腔鏡腹股溝疝修補術患者，發(fā)現(xiàn)復發(fā)率僅為1.4%。Fumagalli等[27]首次比較了聚丙烯補片與自固定聚酯補片，隨訪96例患者，僅1例聚丙烯組患者復發(fā)。Ferrarese等[28]在最近的研究報道中也證實了聚丙烯補片與自固定聚酯補片的術后復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。這些研究表明，在具有相同的術后復發(fā)率的同時，自固定補片具有不必使用任何固定技術的優(yōu)點。這可能降低遠期復發(fā)疝與慢性疼痛綜合征的發(fā)生率。

2.4 補片大小 腹股溝疝手術時，補片必須充分覆蓋缺損部位。然而，一直以來都缺少對補片大小作出明確的指導方針。最近的腹股溝疝管理國際指南中也忽略了這個問題。Stoppa等[29]早在1973年就強調了在開放腹股溝疝修補術時使用足夠大補片的重要性。當然這同樣也適于腹腔鏡腹股溝疝修補術。Phillips等[30]提出，腹腔鏡疝修補術后大部分的復發(fā)是因為不適當?shù)难a片大小，并且引出了一個問題：對于腹股溝斜疝手術，開放手術中應用較小的補片好，還是腹腔鏡疝修補術應用較大的補片覆蓋所有潛在的腹股溝斜疝位置好[30]？此外研究表明，重型補片術后收縮率高達20%～25%[27]，這也可能增加術后復發(fā)率。Kapiris等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，使用較大補片復發(fā)率可由5%降至0.6%。這可能不僅僅因為其更為廣闊的覆蓋了疝缺損區(qū)，而且還覆蓋了腹股溝區(qū)域中潛在發(fā)生其他疝(直疝、斜疝、股疝)的位置。目前來看，大的補片的確對術后復發(fā)率起到一定的影響作用，但在TEP術中放置較大補片卻比較困難。

由此我們可以得出，只要在充分暴露所有潛在疝位置的條件下，使用較大的補片可降低腹腔鏡疝修補術后復發(fā)率。

2.5 補片的固定 腹腔鏡疝修補術補片固定與否一直都是外科醫(yī)生爭論的焦點。目前固定補片有多種方式，如釘子、纖維蛋白膠、Tisseel與線縫合等方法。支持者認為固定補片可防止補片移動，減少術后復發(fā)；否定者認為，腹膜前是一個封閉的空間，將補片放置于此不會發(fā)生移動。但不管是否固定，均應在直視下恰當?shù)姆胖醚a片，防止過度解剖導致補片位置過低或空間不足，從而導致補片邊緣卷起[32]。

目前已證實，TAPP或TEP不固定補片是安全的，Schj?th-Iversen等[8]對1 194例患者分析發(fā)現(xiàn)，固定補片與不固定補片術后復發(fā)率無明顯差異。Garg等[32]對TAPP、TEP患者術后隨訪25個月，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)，同時提出廣泛的解剖及較大的補片有助于降低復發(fā)率。Claus等[33]于TEP術中使用特殊標記夾標記補片位置，并在術后進行對比，結果發(fā)現(xiàn)無論是否固定補片，補片位置均不會改變。類似的另一項選取1 400例患者的meta分析結果顯示，補片固定組與非固定組并無明顯差別[34]。這些研究均表明補片的固定與否并不影響術后復發(fā)率，反而術中對隱匿疝的發(fā)現(xiàn)及高超的技術水平是防止復發(fā)的關鍵因素。由此，在目前的證據中我們可得出結論，腹腔鏡腹股溝疝修補術中補片是否固定對術后復發(fā)率并無影響。

3 結 論

復發(fā)可發(fā)生在腹腔鏡腹股溝疝修補術后的任何階段，原因很多，包括技術性、非技術性相關危險因素。提前咨詢并改善優(yōu)化患者相關危險因素有助于降低術后復發(fā)率，如較高的BMI、吸煙、糖尿病等。某些外科因素的提高可更進一步降低復發(fā)率，如術者的手術經驗與技術水平、補片大小、預防術后并發(fā)癥的發(fā)生等。而疝修補術的方式(TEP或TAPP)、補片的類型及補片的固定與否并不能影響術后復發(fā)率。相信在外科醫(yī)生與患者的共同努力下一定會取得完美的治療效果。