趙琪琴，王俊萍，王 婧

(青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島，266300)

妊娠期并發(fā)急性闌尾炎在臨床上時(shí)有發(fā)生，如果保守治療，有引起先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒缺氧等危險(xiǎn)，可導(dǎo)致孕婦及胎兒的不良后果。因此一經(jīng)確診，應(yīng)及早手術(shù)治療。腹腔鏡闌尾切除術(shù)以創(chuàng)傷小、康復(fù)快、對(duì)孕婦與胎兒干擾小、流產(chǎn)幾率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為首選術(shù)式。2007年1月至2017年12月我院為26例中期妊娠合并闌尾炎患者施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例患者均為妊娠4～6個(gè)月女性，23～38歲，平均(29.5±6.12)歲；經(jīng)B超、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為急性闌尾炎，其中6例有慢性闌尾炎病史。

1.2 手術(shù)方法 均采用全身麻醉，患者取平臥位，頭低足高15～20度，左傾20～30度。常規(guī)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1.3 結(jié)果 26例均在腔鏡下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后隨訪4～6個(gè)月，1例因胎兒心臟畸形終止妊娠，余25例均順利生產(chǎn)。其中8例剖宮產(chǎn)，17例經(jīng)陰分娩，均母子健康，未發(fā)生并發(fā)癥與后遺癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 因妊娠期間，體內(nèi)激素水平發(fā)生變化，影響大腦情緒調(diào)節(jié)，導(dǎo)致孕期患者易怒、焦慮，加之擔(dān)心手術(shù)會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響，以及對(duì)手術(shù)的恐懼等因素，患者極度緊張、情緒低落，因此做好心理護(hù)理及相關(guān)健康宣教至關(guān)重要。巡回護(hù)士術(shù)前隨訪時(shí)，應(yīng)態(tài)度和藹，親切自然，運(yùn)用溝通技巧取得患者的信任，耐心傾聽，解疑答惑，并詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、對(duì)胎兒干擾輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，多告知以前的成功病例，消除患者的不良情緒。同時(shí)，讓丈夫、巡回護(hù)士一起參與溝通，運(yùn)用體貼、鼓勵(lì)、安慰、表揚(yáng)等方式，建立良好的情感關(guān)系，使患者能以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。丈夫的情感支持對(duì)患者的情緒穩(wěn)定具有積極意義。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1 d用肥皂徹底清理臍部污垢，用碘伏清潔消毒臍部皺褶處，注意勿損傷周圍皮膚，手術(shù)當(dāng)日碘伏再次消毒臍部。

2.1.3 強(qiáng)調(diào)禁食的重要性 術(shù)前1 d禁飲食，因術(shù)中患者采用全身麻醉且取頭低位，腹腔內(nèi)壓力增高，CO2氣腹會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，造成胃內(nèi)容物反流、誤吸。因此責(zé)任護(hù)士一定告知禁飲食的重要性，使患者與家屬主動(dòng)配合。

2.1.4 儀器設(shè)備的準(zhǔn)備 腹腔鏡闌尾器械一包，配套光源傳導(dǎo)系統(tǒng)，CO2氣腹裝置，高頻電刀，常規(guī)備中轉(zhuǎn)開腹器械一包。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)中體位擺放不當(dāng)，容易引起損傷或?qū)е虏l(fā)癥發(fā)生，妊娠期婦女對(duì)體位的舒適度要求更高，床墊盡量柔軟，床單平整無皺褶，左上肢平行放置于身體左側(cè)，中單妥善固定，右上肢外展小于90度，取頭低足高15～20度，左傾20～30度，使增大的子宮左移，以利暴露闌尾與手術(shù)操作。因該體位對(duì)患者的生理干擾較其他體位大，長時(shí)間可引起心血管功能改變，使回心血量增加，加重心臟負(fù)荷，因此巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合麻醉醫(yī)生糾正。術(shù)中2例發(fā)生與體位相關(guān)的并發(fā)癥，患者血壓下降、血氧飽和度降低、惡心嘔吐等，經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解，洗手護(hù)士注意力應(yīng)高度集中，熟悉操作步驟，器械傳遞準(zhǔn)確，術(shù)者操作應(yīng)輕柔，不牽拉與刺激子宮，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以減少因體位原因?qū)е碌娜毖?、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，將其對(duì)患者及胎兒的生理干擾降至最低。

2.2.2 氣腹參數(shù)的管理 本組氣腹壓力設(shè)定為10～12 mmHg，壓力過高，可經(jīng)腹膜吸收入血導(dǎo)致高碳酸血癥。同時(shí)，頭低左傾位使腹腔內(nèi)臟器向膈肌壓迫更加明顯，膈肌抬高，肺順應(yīng)性下降，患者通氣、換氣功能受到影響，會(huì)加重低氧血癥與高碳酸血癥的發(fā)生；術(shù)中2例患者出現(xiàn)氧飽和度下降，通過增大氧氣通氣量、將體位改為平臥位、降低氣腹壓力后癥狀緩解。我們體會(huì)，在不影響手術(shù)視野的情況下，盡量維持較低的氣腹壓力，對(duì)減少孕中期患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

2.2.3 術(shù)中低體溫的預(yù)防 術(shù)中體溫降低會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不利影響，因此，維持術(shù)中體溫正常是保證手術(shù)成功、降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施之一[1]。低體溫是全麻手術(shù)的常見現(xiàn)象，手術(shù)室室溫、輸入的液體及沖洗液等，均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體體溫下降[2]。我們將手術(shù)間溫度設(shè)為24度，靜脈輸入液、沖洗液、消毒液等提前加溫至37℃等，有效降低了患者低體溫的發(fā)生率。我們認(rèn)為，積極做好保暖護(hù)理措施，對(duì)輸入液體、沖洗液等加溫是有效手段，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，降低因低體溫給患者及胎兒造成的危害。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 飲食護(hù)理 麻醉清醒6～8 h后可進(jìn)少量溫開水，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連。腸道功能恢復(fù)后可進(jìn)食無糖、無奶的流質(zhì)飲食，如稀飯、蛋花等，然后逐漸過渡至半流質(zhì)、普食。術(shù)后1周內(nèi)不宜食甜品，禁食易產(chǎn)氣食物，禁忌過量進(jìn)食，循序漸進(jìn)，少食多餐，1周后進(jìn)食低脂、適量蛋白質(zhì)、富含維生素及纖維的食物。

2.3.2 術(shù)后肩部疼痛的護(hù)理 肩部疼痛是腹腔鏡手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，手術(shù)體位不同對(duì)術(shù)后肩部疼痛的影響是不同的，頭低足高位時(shí)，術(shù)后肩痛發(fā)生率較高，且康復(fù)時(shí)間較長[3]。多發(fā)生于術(shù)后1～2 d，予以持續(xù)低流量吸氧6 h有助于減輕癥狀，一般3 d可自然消失。肩部疼痛發(fā)生的原因主要系術(shù)中持續(xù)氣腹，部分肋間神經(jīng)受壓及膈肌上移，術(shù)后氣體殘留刺激末端神經(jīng)引起，因此手術(shù)結(jié)束時(shí)患者改為平臥位前應(yīng)及時(shí)吸凈腹腔內(nèi)液體、排除殘余CO2氣體。本組中1例肥胖患者術(shù)后發(fā)生肩部疼痛時(shí)間達(dá)5 d，考慮除氣腹原因外，肥胖的體重向下集中在肩部與肩托受力點(diǎn)上，加重了肩部疼痛。因此，巡回護(hù)士安置體位時(shí)雙側(cè)肩托必須加隔較厚的軟墊重點(diǎn)保護(hù)，床頭不可過低，盡量減輕身體向下對(duì)肩部的壓力，通過上述方法，大大減少了術(shù)后肩背酸痛的發(fā)生。

2.3.3 術(shù)后注意事項(xiàng) (1)注意觀察生命體征：如果患者面色蒼白，伴腹痛、腹脹、脈速、出冷汗、血壓下降等休克癥狀，應(yīng)考慮出血的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。(2)切口護(hù)理：腹腔鏡手術(shù)雖然切口較小，但仍應(yīng)保持切口清潔干燥，術(shù)后一周不要接觸水或污染物。(3)防止靜脈血栓形成，術(shù)后患者腘窩部位切勿受壓，以免壓迫血管、神經(jīng)導(dǎo)致靜脈血栓形成。根據(jù)患者情況可協(xié)助床上活動(dòng)、翻身,指導(dǎo)做踝泵運(yùn)動(dòng)等，并在有陪護(hù)狀態(tài)下盡早下床活動(dòng)。(4)預(yù)防便秘：術(shù)后視患者恢復(fù)情況盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連及便秘；其次，可進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，如菠菜、芹菜、香蕉、火龍果、葡萄等。如術(shù)后3 d仍未排氣、排便，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。我們采用中藥予以神闕、雙天樞穴位貼敷，可有效促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，改善便秘癥狀，效果良好。

綜上，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、對(duì)孕婦與胎兒干擾小、流產(chǎn)率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療妊娠期合并闌尾炎的重要手段。我們體會(huì)，術(shù)前重視患者的心理護(hù)理，術(shù)中高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)配合，采用有效手段對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，是保證患者與胎兒安全及手術(shù)成功的關(guān)鍵。