胥 媚，肖 一，陳 億

四川大學(xué)華西醫(yī)院1內(nèi)鏡中心，2胃腸外科，四川 成都 610000

減重手術(shù)通過消化道重構(gòu)的方式來達(dá)到治療病態(tài)肥胖的效果，能有效降低患者體質(zhì)量，治療肥胖并發(fā)癥。肥胖女性患有性功能障礙的比例遠(yuǎn)高于體質(zhì)量指數(shù)（BMI）正常的女性，其主要危險(xiǎn)因素為代謝綜合征、抑郁癥、年齡、婚姻狀況等。本文對于代謝減重手術(shù)術(shù)前后女性性功能變化及其機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)。

1 肥胖與女性性功能障礙

1.1 肥胖癥及其危害

肥胖癥是一種由多因素引起的慢性代謝性疾病，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，肥胖癥發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢。目前普遍以BMI作為判定成年適用患者是否超重的標(biāo)準(zhǔn)，其中WHO以BMI≥30 kg/m2作 為 肥 胖 癥 標(biāo) 準(zhǔn) ， 中 國 以BMI≥28 kg/m2作為肥胖癥標(biāo)準(zhǔn)。肥胖癥患者不僅深受體質(zhì)量過高的困擾，體型變形、行動(dòng)不便、甚至生活無法自理，肥胖也是2型糖尿病、心血管病、高血壓、中風(fēng)和多種癌癥的危險(xiǎn)因素，威脅患者健康與生命。

1.2 女性性功能障礙

對于普通女性的多項(xiàng)調(diào)查顯示，女性性功能障礙（FSD）的發(fā)病率為20%～50%[1-2]。女性性功能障礙涉及生理、心理、社會(huì)等多方面因素，其主要危險(xiǎn)因素為年齡、心理/感情因素、婚姻狀態(tài)、慢性疾病、男性伙伴性功能障礙、多性伴、教育程度、女性自身解剖或炎癥狀態(tài)、絕經(jīng)狀態(tài)、藥物、內(nèi)分泌或手術(shù)等[3]。

目前女性性功能障礙的評價(jià)方法主要為女性性功能量表（FSFI量表），可應(yīng)用于正常女性及孕婦、糖尿病等群體，具有良好的內(nèi)容效度、重測信度和內(nèi)部一致性[4-5]。FSFI量表分為性欲望、主觀性喚起、陰道潤滑性、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個(gè)版塊，總評分≥25分表示無FSD，＜25分提示有FSD[6]。

1.3 肥胖癥及其并發(fā)癥影響女性性功能

代謝綜合癥與性功能障礙、性腺功能減退密切相關(guān)[7]。肥胖及其并發(fā)癥（如糖尿病、高血壓）通過影響女性自我形體影像、體內(nèi)激素分泌等方式影響女性性功能。一項(xiàng)包括1132例成年已婚女性的對比研究顯示，如以BMI≥25作為超重標(biāo)準(zhǔn)，體質(zhì)量超重者的FSD患病率明顯高于體質(zhì)量正常者，且體質(zhì)量正常合并有FSD受訪者的FSFI總分明顯高于體質(zhì)量超重合并有FSD的受訪者，表明超重對女性性功能具有明顯負(fù)面影響[8]；有研究以FSFI量表為評估方法，對包含70名糖尿病患者及71名非糖尿病患者進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)81.4%的女性糖尿病患者，而女性非糖尿病對照人群有性功能降低的僅占50.7%（P＜0.001）[9]；一項(xiàng)包括160名高血壓女性患者及50名正常血壓受試者的研究表明，高血壓組FSD患病率顯著高于正常血壓組[10]。

2 代謝減重手術(shù)治療女性性功能障礙

2.1 代謝減重手術(shù)

代謝減重手術(shù)是目前治療病態(tài)肥胖及其合并癥最有效的方法，手術(shù)治療可以明顯降低患者體質(zhì)量，并能改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制。2013年，全球有超過30萬例代謝減重手術(shù)實(shí)施，在我國也得到逐步推廣和流行。手術(shù)多用于治療肥胖癥合并有2型糖尿病，且經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖的患者。目前多采用通過腹腔鏡操作的手術(shù)方式，主要有Roux-en-Y胃腸分流術(shù)（RYGB）、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)、腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)及膽胰分流術(shù)，其中以前兩者最為常見且并發(fā)癥最少。

2.2 代謝減重手術(shù)減重機(jī)制

患者減肥機(jī)制尚未完全明確，除手術(shù)切除部分消化道的限容作用和促吸收不良作用外，還有前腸假說、后腸假說等存在爭議的研究結(jié)論，且術(shù)后減重機(jī)制和減重軌跡與術(shù)式和術(shù)前BMI等因素也有明顯相關(guān)[11]。一項(xiàng)關(guān)于40～65歲接受手術(shù)的女性患者的調(diào)查顯示，患者術(shù)前BMI越大，RYGB術(shù)后減重效果越明顯。BMI≥40的患者采用RYGB術(shù)后總減重最高，袖狀胃切除術(shù)和胃束帶效果隨后且這兩種術(shù)式在不同術(shù)前BMI中區(qū)別不大，但RYGB在術(shù)前BMI中區(qū)別很大[12]。有研究提出，胃大彎可能存在某種能分泌調(diào)節(jié)代謝特殊因子的特殊細(xì)胞，代謝減重手術(shù)使得食物對胃的刺激減少，導(dǎo)致特殊因子分泌減少從而使代謝綜合征得到緩解[13-14]。假說提出，如果能找到這種特殊細(xì)胞及其分泌的特殊因子，就有可能通過使用針對這種激素的拮抗劑來治療肥胖及代謝綜合征。

2.3 減重手術(shù)改善女性性功能障礙

不同地區(qū)的研究顯示減重手術(shù)前后，女性性功能指數(shù)得到顯著提升，減重手術(shù)對于女性性功能障礙具有一定治療作用。在一項(xiàng)縱向調(diào)查中，術(shù)前全部患者患有FSD（FSFI=19.9±1.6）；術(shù)后6月，患者平均FSFI指數(shù)顯著提升（FSFI=25.4±4.1,P＜0.001）；術(shù)后1年，大部分患者的FSD得到治愈（FSFI=30.4±3.5,P＜0.001），所有患者的FSFI均得到提升（P＜0.001）[15]。而另一研究顯示，在54名受調(diào)查者中，有34人術(shù)前經(jīng)量表調(diào)查患有FSD；術(shù)后6月，這34人中有23人（68%）的FSD痊愈，僅有1人術(shù)后FSD情況加重；所有受調(diào)查者術(shù)前后的FSFI都得到了顯著提升（P＜0.05），受調(diào)查者的術(shù)后FSFI與正常人無差異（29.4 ± 4.3vs30.5 ± 5.3,P=0.18）[16]。有研究也顯示，女性患者在接受減重手術(shù)后，BMI值明顯下降，F(xiàn)SFI平均總得分從術(shù)前的24分升至術(shù)后的30分（P=0.006）[17]。

研究顯示，不同術(shù)式均能提升女性性功能，有研究對于53名女性患者實(shí)施了袖狀胃切除術(shù)，女性患者術(shù)后的性功能得到明顯改善，同時(shí)焦慮、自我評價(jià)也得到了提升[18]。Ranasinghe等[19]對接受了腹腔鏡胃束帶手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，其術(shù)后的性功能亦得到顯著提升（P＜0.001）。Bond等[20]對接受了腹腔鏡可調(diào)胃束帶手術(shù)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)的患者的研究也顯示術(shù)后女性性功能的提升與手術(shù)術(shù)式無關(guān)。除了性功能指數(shù)得到提升，女性性滿意指數(shù)在術(shù)后也得到了提升。研究顯示[21]女性性滿意指數(shù)在術(shù)后提升了13.7個(gè)單位（P=0.032）。另外，也有研究顯示女性性功能在術(shù)前后沒有得到改善[22]，顯示女性性功能在術(shù)后并未因體重下降而改善，F(xiàn)SFI量表平均得分變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.5832）。

3 代謝減重手術(shù)改善女性性功能的機(jī)制

代謝減重手術(shù)改善女性性功能的機(jī)制目前并未完全明確，但目前研究認(rèn)為主要與術(shù)后BMI值顯著下降帶來的激素水平改變及社會(huì)心理狀態(tài)的改變有關(guān)。

3.1 激素水平改變與女性性功能改善

3.1.1 雌激素 雌激素水平的改變與患者性功能改變密切相關(guān)。促黃體激素、促卵泡激素能促進(jìn)雄激素的生成，雄激素則通過芳香化酶轉(zhuǎn)化成雌激素。雌激素能增加性吸引力，上調(diào)靶器官的性刺激敏感度，促進(jìn)性喚起反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)調(diào)節(jié)陰道、陰蒂等部位的神經(jīng)傳導(dǎo)和血流量等，有利于性交進(jìn)行[22]。代謝減重手術(shù)能改變患者的促黃體激素、促卵泡激素、雄激素水平，影響雌激素水平從而改善患者的性功能。一項(xiàng)基于102名肥胖女性患者減重手術(shù)術(shù)前后的縱向評價(jià)研究顯示，患者在術(shù)后總睪酮水平（P＜0.001）顯著降低，促卵泡激素水平（P＜0.001）、促黃體激素水平（P＜0.001）顯著提升；患者的FSFI由術(shù)前的20.3升至術(shù)后2年的24.8（P=0.002），其中性欲望、性生活滿意度具有顯著提升（P＜0.001、P=0.002）[23]。

3.1.2 性激素結(jié)合球蛋白 性激素結(jié)合球蛋白水平與性功能及生育功能聯(lián)系緊密，在一項(xiàng)研究中，患者代謝減重手術(shù)后卵泡期縮短（P＜0.01），雄激素過多癥的生化指標(biāo)得到改善，血清中的性激素結(jié)合球蛋白水平上升（P＜0.01）[24]。

此外，研究表明女性患者的肥胖及其合并癥與性激素水平密切相關(guān)。糖耐量降低、高胰島素血癥與性激素水平異常及膀胱卵巢綜合癥有關(guān)。女性2型糖尿病患者的性激素結(jié)合球蛋白水平較低，游離的睪酮水平較高，這些都與肥胖有關(guān)[25]。因此內(nèi)分泌改變及合并癥改善可能為減重改變身體的同一機(jī)制在局部和整體的兩個(gè)不同層面的表現(xiàn)。

3.2 心理因素與女性性功能改善

社會(huì)心理因素對女性患者性功能的影響不可忽視，而在接受減重手術(shù)的患者的FSFI量表基準(zhǔn)得分與其教育背景和年齡有著顯著相關(guān)，且肥胖病人較正常體重者受到心理因素的影響更大[26-28]。Erden等[29]的研究顯示女性患者的術(shù)后焦慮、抑郁和自身形體影像均得到了顯著改善。

Steffen等[30]的調(diào)查顯示，在減重手術(shù)術(shù)前病人中約一半的人對性生活不滿意，在女性中，抑郁癥狀和抗抑郁藥物的服用與較差的性功能相聯(lián)系。在一些研究中，術(shù)后病人原本的負(fù)面的自身形體影像、抑郁癥狀都得到了一定的改善[31-33]。這種積極的心理狀態(tài)改變與患者的體質(zhì)量減輕、形象改善以及生理狀況的改變密切相關(guān)，同時(shí)也可能促使患者性心理向積極面轉(zhuǎn)化，改善患者性生活主觀感受，提升患者性功能。一項(xiàng)包括60名女性的術(shù)前后調(diào)查顯示，患者術(shù)后1年的BMI指數(shù)、抑郁指數(shù)均降低（P＜0.001），且性功能提升（P=0.003）。

對自我身體的認(rèn)知亦能影響患者性功能及術(shù)后性功能的提升，Conason等[34]的研究顯示，減重手術(shù)術(shù)后患者性功能隨時(shí)間推移而提升，自我形體影像越不滿意，患者性功能改善情況越差。術(shù)后過度懸垂的皮膚對性功能的損害也與其影響自身認(rèn)知有關(guān)[35]。

3.3 盆底癥狀與女性性功能改善

肥胖和高BMI指數(shù)者患盆底功能障礙性疾病的概率上升，盆底肌肉松弛亦可影響陰道壁肌肉，損害女性性功能。多項(xiàng)研究顯示，女性盆底功能在減重手術(shù)后得到了改善。Leshem等[36]的研究顯示，術(shù)后女性患者的尿失禁、盆腔器官脫垂、結(jié)直腸癥狀得到了顯著改善。這種變化考慮是由于體重下降降低盆底壓力。Shimonov等[37]的研究顯示術(shù)后的體質(zhì)量減輕與尿失禁癥狀改善、性功能和生活質(zhì)量的提升有顯著相關(guān)性。

4 代謝減重手術(shù)前景展望

代謝減重手術(shù)的普及率正在逐步提高，其對于糖尿病及肥胖的療效、對生活質(zhì)量水平的提高得到了更多的關(guān)注。目前關(guān)于代謝減重手術(shù)與女性性功能的研究仍然較少，其機(jī)制方面存在許多未知。代謝減重手術(shù)與改變生活習(xí)慣、藥物治療等減重方式的預(yù)后對比研究不足；此外，年齡是女性性功能重要影響因素，絕經(jīng)前女性及絕經(jīng)后女性的術(shù)后激素水平變化有較大差異，減重手術(shù)對于絕經(jīng)前后的女性性功能影響差異需要進(jìn)一步研究，激素對于代謝減重手術(shù)前后女性性功能變化的影響關(guān)系和機(jī)制也需要進(jìn)一步了解。同時(shí)，減重手術(shù)術(shù)后短期內(nèi)性功能變化可能與體質(zhì)量減輕有關(guān)，而長期影響需要進(jìn)一步研究[38]。此外，我國國內(nèi)關(guān)于減重手術(shù)對于女性性功能的影響研究較少，女性性功能受到多方面因素影響，其中社會(huì)環(huán)境、女性地位及受教育情況、人種差異均為重要影響因素，國內(nèi)相關(guān)研究空白待填補(bǔ)。

綜上所述，代謝減重手術(shù)正成為肥胖患者及糖尿病患者的重要治療手段之一，患者術(shù)后的生活質(zhì)量、性功能得到了明顯的提高。性功能的改善與患者體質(zhì)量減輕有著直接關(guān)系，與合并癥改善、激素水平變化、社會(huì)心理因素改變有著密切聯(lián)系。但是手術(shù)對于女性患者性功能的影響機(jī)制需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，減重手術(shù)和普通減肥對患者生理、心理的影響的對比，中國患者的術(shù)前后性功能變化情況如何等問題仍待解決。