黃慶勇 陳加新 陳怡發(fā) 劉黎明

【摘要】目的比較腹腔鏡手術與開腹手術治療急性壞疽性闌尾炎的療效及炎性因子變化情況。方法選取2015年1月至2017年12月接受闌尾切除術治療的214例急性壞疽性闌尾炎患者，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（143例）與對照組（71例），觀察組患者接受腹腔鏡闌尾切除術治療，對照組患者接受開腹闌尾切除術治療，分析兩組患者手術前后血清炎性因子水平和療效的相關指標。結果兩組患者術前TNF-α、CRP比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。手術后，觀察組患者血清TNF-α、CRP顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者手術時間顯著長于對照組，術中出血量少于對照組，術后切口感染率低于對照組，術后腸鳴音恢復時間和術后住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論與開腹闌尾切除術相比，急性壞疽性闌尾炎患者腹腔鏡闌尾切除術后血清炎性因子水平下降更顯著，術后恢復更快，療效更好。

【關鍵詞】腹腔鏡闌尾切除術;開腹闌尾切除術;急性壞疽性闌尾炎;炎性因子

中圖分類號：R656.8文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.012

闌尾炎是普外科最常見的疾病之一，其中急性闌尾炎發(fā)病率高達4.0%～8.5%，在急腹癥中位居首位[1]。急性壞疽性闌尾炎是急性闌尾炎中比較嚴重的類型，通常由于闌尾炎發(fā)作時間較長或進展迅速而導致闌尾壁血運障礙，闌尾壁發(fā)生缺血缺氧而壞死[2]。外科手術是目前臨床治療壞疽性闌尾炎的首選方法，傳統(tǒng)以開腹闌尾切除術為主，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及微創(chuàng)技術的成熟，腹腔鏡闌尾切除術逐步應用于急性壞疽性闌尾炎的治療中。本文旨在比較腹腔鏡闌尾切除術和開腹闌尾切除術治療急性壞疽性闌尾炎患者的療效及對血清炎性因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2010年1月至2017年12月收治的急性壞疽性闌尾炎患者214例，根據(jù)治療方法不同分為開腹手術組（n=71）和腹腔鏡手術組（n=143）。兩組患者性別、年齡、體重、高血壓、糖尿病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1?；颊呔鶠槌醮伟l(fā)病，壞疽性闌尾炎均為術后病理診斷。

1.2手術方法

腹腔鏡手術組：患者取仰臥位，予氣管插管全麻，留置導尿管，氣腹壓力維持在12 mmHg左右，臍上緣做10 mm切口戳孔為觀察孔，臍與恥骨聯(lián)合中點稍左10 mm處穿刺置入10 mm Trocar為第1操作孔，臍與右髂前上棘連線中外1/3穿刺5 mm切口戳孔為第2操作孔。吸凈腹腔內(nèi)手術區(qū)域膿液并進行培養(yǎng)。調(diào)整患者體位為頭低腳高30°，向左傾斜15°，確保術中視野清晰，盡可能游離闌尾與周圍粘連組織，充分暴露闌尾，夾住闌尾頭部和系膜，電凝切斷闌尾系膜，用可吸收夾夾閉闌尾動脈并切斷，雙重套扎闌尾根部后切斷闌尾，裝入標本袋經(jīng)穿刺孔取出，送病理檢查。用無菌溫生理鹽水沖洗術野，吸凈腹腔積液，將大網(wǎng)膜覆蓋闌尾殘端，留置盆腔引流管一根，反復檢查創(chuàng)面無出血后關腹。開腹手術組：患者行腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，以臍與右髂前上棘連線中外1/3處做3～4 cm麥氏切口，逐層進腹，進腹后探查闌尾位置，清除周圍膿液，鈍性分離闌尾周圍粘連，提起闌尾，結扎闌尾系膜動脈，距闌尾根部0.5 cm處切除闌尾，殘端用絲線結扎，漿肌層荷包縫合，取出標本并送病理檢測，盆腔放置引流管，反復檢查創(chuàng)面無出血后關腹。

1.3觀察指標

分別于術前2小時及術后72小時空腹抽取靜脈血3 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測TNF-α，儀器為南京德鐵HBS-1096C酶標儀、北京普天PT-9602全自動洗板機，試劑盒由上海博湖生物科技發(fā)展有限公司提供;采用透射免疫比濁法檢測CRP，儀器為日立Hitachi 7600全自動生化分析儀，試劑盒由北京九強生物技術股份有限公司提供。另外觀察并記錄手術時間、術中出血量、術后切口感染率、術后肛門排氣時間以及術后住院時間。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。患者年齡、血清炎性因子、手術指標及胃腸功能恢復指標為計量資料且呈正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用成組設計資料的t檢驗;其余資料為計數(shù)資料，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1兩組患者手術前后血清炎性因子水平比較

手術前，兩組患者血清TNF-α、CRP相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。手術后，觀察組患者血清TNF-α、CRP顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。見表2。

2.2兩組患者術中及術后恢復指標比較

觀察組患者手術時間顯著長于對照組，術中出血量少于對照組，術后腸鳴音恢復時間以及術后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。觀察組術后無切口感染，而對照組有11例切口感染，觀察組切口感染率明顯低于對照組（χ2=20.286，P<0.001）。

3討論

急性壞疽性闌尾炎是臨床上常見的重癥闌尾炎，可導致闌尾局部組織壞死，隨著闌尾炎病情的加重，闌尾腔內(nèi)壓力增高，導致局部壞死組織崩潰，形成穿孔[3～4]。由于闌尾管腔本身十分細小，周圍的炎性組織很快粘連包裹，所以闌尾穿孔很少見到氣體逸出，極少見到膈下游離氣體形成的典型X線特征。闌尾穿孔的另一典型特點是持續(xù)性右下腹疼痛突然較前緩解，但患者的毒血癥狀較前明顯加重，往往表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，血象明顯增高，腹部疼痛不再局限于右下腹，而是整個下腹或全腹疼痛，嚴重時甚至導致敗血癥、中毒性休克[5]。由于急性壞疽性闌尾炎病情重，且常常被周圍大網(wǎng)膜或腸管包裹、粘連，手術難度較大，傳統(tǒng)治療以開腹手術為主，其療效已獲得充分認可，但開腹手術創(chuàng)傷較大，勢必會影響患者術后胃腸功能的恢復[6～7]。隨著微創(chuàng)技術的成熟，腹腔鏡闌尾切除術被廣泛應用于闌尾炎的治療，包括急性壞疽性闌尾炎。本研究結果顯示：與傳統(tǒng)開腹手術組比較，腹腔鏡手術組患者手術后TNF-α、CRP水平下降更明顯，且各項指標恢復更快，住院時間更短，術中出血量也明顯減少，傷口感染發(fā)生率明顯降低，大大縮短了術后恢復時間。

近年來隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不斷更新，改變了傳統(tǒng)外科圍術期治療的思維方式和行為原則。它是目前國際醫(yī)療領域上最先進的外科圍術期處理方法，ERAS的合理應用可明顯提高成本效益比、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用、促進患者快速康復。與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術比較，腹腔鏡闌尾切除術治療急性壞疽性闌尾炎具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、術野清晰、探查范圍廣、誤診率低等優(yōu)點，肥胖、老年、腹膜炎癥狀重及闌尾診斷不明確的患者尤其適合腹腔鏡手術[8]。肥胖患者脂肪層較厚，位置較深，開腹手術需要大切口才能暴露闌尾，腹腔鏡可以避免大切口，最大程度防止切口感染[7]。術中能全面徹底地沖洗腹腔，可減少切口感染、腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥。由此可見，腹腔鏡闌尾切除術治療急性壞疽性闌尾炎的療效顯著，并發(fā)癥更少，具有更好的安全性和優(yōu)越性，更符合ERAS的標準，值得有條件的醫(yī)院臨床推廣。

參考文獻

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[8]胡曉明，王志剛，章永峰，等.腹腔鏡闌尾切除84例體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（9）：861-862.

（收稿日期：2018-10-24修回日期：2018-12-29）

（編輯：潘明志）