姜子霞　徐文佳　趙文靜

【摘 要】2016年6月起，山東濟(jì)南33家駐濟(jì)省、部屬醫(yī)院一同步入公立醫(yī)院改革，實(shí)行藥品零差率，降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用，增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，即“兩降一升”。本文基于“兩降一升”政策實(shí)施前后濟(jì)南三家三甲醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，總結(jié)了該項(xiàng)政策的進(jìn)展情況，分析其政府財(cái)政投入、財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及方式的現(xiàn)狀，并據(jù)此提出了加大政府支持力度、革新公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制模式和完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的配套制度等措施，為城市公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革提出合理化建議，確保醫(yī)改工作順利開展。

【關(guān)鍵詞】補(bǔ)償機(jī)制;公立醫(yī)院;藥品零差率;“兩降一升”

中圖分類號(hào)： R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）01-0209-002

1 城市公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的背景

“新醫(yī)改”啟動(dòng)至今九年，為尋找“醫(yī)改這一世界性難題的中國(guó)式解決方案”，國(guó)家投入了大量公共財(cái)力，付出了巨大改革努力。要改革城市公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良補(bǔ)償機(jī)制，其中去除的藥品收入必然要通過政府增加投入來彌補(bǔ)，以政府的財(cái)政投入保障城市公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)發(fā)展。國(guó)務(wù)院辦公廳《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》指出：健全調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府補(bǔ)助、改革支付方式以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)的補(bǔ)償機(jī)制。山東省省委省府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》下發(fā)后，各家醫(yī)院成立醫(yī)院綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組，在財(cái)務(wù)物價(jià)、藥事、醫(yī)保、信息網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備耗材、醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理等領(lǐng)域推動(dòng)相關(guān)工作。2016年6月，山東濟(jì)南33家駐濟(jì)省部屬醫(yī)院開始公立醫(yī)院改革，將實(shí)行藥品零差率，降低大型設(shè)備檢查費(fèi)用，增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

2 數(shù)據(jù)來源與分析

本研究的數(shù)據(jù)來源為城市公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，根據(jù)目的抽樣法，選取了濟(jì)南市三家三甲公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，通過對(duì)2014-2018年公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的采集與整理，分析醫(yī)改前后公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)和財(cái)政補(bǔ)償狀況，采用環(huán)比、定比等統(tǒng)計(jì)分析方法，對(duì)醫(yī)院的收入構(gòu)成情況進(jìn)行多因素分析與探討，闡明公立醫(yī)院醫(yī)改后的成效，暴露改革中存在的問題，尋求多渠道補(bǔ)償機(jī)制，力求解決財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制目前存在的困局。

3 城市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況分析

3.1 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后總體收入變化

樣本醫(yī)院雖然總收入上升，但是增長(zhǎng)率逐年降低。其中，財(cái)政補(bǔ)助收入每年分布不均，占比基本穩(wěn)定，財(cái)政補(bǔ)助收入相當(dāng)自然增長(zhǎng)率負(fù)增長(zhǎng)。“兩降一升”政策實(shí)施以后，樣本醫(yī)院收入中藥品收入比例逐年下降，占比每年下降近五個(gè)百分點(diǎn)，第二年的藥品收入出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。這充分說明醫(yī)改政策實(shí)施后取消藥品加成對(duì)公立醫(yī)院總體收入影響很大。

醫(yī)療服務(wù)收入占比穩(wěn)定且逐年略增：在實(shí)施“兩降一升”政策后，第一年增長(zhǎng)率明顯高于改革前一年，占比增長(zhǎng)4%，說明改革前兩年占比沒有變化，說明當(dāng)時(shí)的國(guó)家政策和省屬地政策沒有變化，物價(jià)沒有進(jìn)行調(diào)整。改革后兩年，占比穩(wěn)中略增，改革后第二年增長(zhǎng)比率低于第一年，占比與上年相比基本持平，說明改革后的物價(jià)基本保持穩(wěn)定狀態(tài)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整基本合理，醫(yī)療服務(wù)收入的情況基本穩(wěn)定。

3.2 樣本醫(yī)院在醫(yī)改前后醫(yī)療收入的變化

醫(yī)療服務(wù)收入中的各項(xiàng)收入呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中診察、手術(shù)和護(hù)理收入的占比呈上升趨勢(shì)，這充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，有利于提高醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度。檢查、化驗(yàn)、治療、床位收入的占比在醫(yī)改后呈下降趨勢(shì)，尤其是檢查收入占比的下降趨勢(shì)明顯，第四年呈負(fù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，反映公立醫(yī)院降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療的價(jià)格后，減輕了居民的疾病負(fù)擔(dān)相吻合。

3.3 樣本醫(yī)院A醫(yī)改后調(diào)價(jià)項(xiàng)目增減變化及財(cái)政補(bǔ)償情況

樣本公立醫(yī)院A改革后的7個(gè)月中，通過調(diào)整收費(fèi)價(jià)格增收服務(wù)項(xiàng)目，包括診察收入、護(hù)理收入、手術(shù)收入、床位收入、會(huì)診費(fèi)等都有相應(yīng)的增長(zhǎng);而大型設(shè)備通過降低價(jià)格而相應(yīng)減少收入，總體而言，本階段收入因調(diào)價(jià)而減少。樣本醫(yī)院收到的財(cái)政補(bǔ)償占損失金額的30.6%，自行消化的損失占69.4%，為財(cái)政補(bǔ)償?shù)?倍多。按照省級(jí)政策8：1：1比例，即醫(yī)院取消藥品加成后，通過政府調(diào)價(jià)，增加醫(yī)護(hù)人員服務(wù)收入來彌補(bǔ)藥品取消加成造成損失的80%;另外10%由省財(cái)政補(bǔ)償，其余10%由醫(yī)院自身通過提高工作量，降低成本等合理合法措施來彌補(bǔ)。該院當(dāng)年財(cái)政應(yīng)補(bǔ)資金為實(shí)際補(bǔ)償資金的1.48倍，醫(yī)院自身因醫(yī)改而實(shí)際損失的金額是政策要求的自行消化金額的1.52倍。2017年，財(cái)政補(bǔ)償收入只占醫(yī)院因取消藥品加成而減少收入的0.8%。

4 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革存在的問題與不足

4.1 政府財(cái)政投入不足

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，濟(jì)南市三甲公立醫(yī)院四個(gè)調(diào)查年度的政府財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比值僅為5.55%、5.78%、5.15%、4.64%，在“兩降一升”政策實(shí)施后基本上呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。而以德國(guó)為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度政府財(cái)政補(bǔ)償比占27%左右，以英國(guó)為代表的衛(wèi)生服務(wù)保障制度政府補(bǔ)償高達(dá)85%。另外，根據(jù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的分析與測(cè)算，2016年6-12月這一時(shí)期內(nèi)，藥品加成收入測(cè)算的補(bǔ)償額和按政策調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格均未得到足額補(bǔ)償。直至2018年下半年，醫(yī)院損失的數(shù)額仍高于政策所要求自行消化的金額。

4.2 財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不明確

政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助缺乏具體的資金撥付標(biāo)準(zhǔn)，主要考慮醫(yī)院人員、床位情況和衛(wèi)生事業(yè)總經(jīng)費(fèi)，沒有綜合考慮不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民健康需求狀況、醫(yī)院級(jí)別、類型、運(yùn)行效率、負(fù)債情況等因素。同時(shí)，目前對(duì)財(cái)政補(bǔ)償資金的統(tǒng)計(jì)較為困難，金額無法確定，致使政府無從獲得公立醫(yī)院政策性虧損的數(shù)據(jù)支持，其補(bǔ)償政策的制定難以避免主觀性，造成財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不明確。

4.3 財(cái)政補(bǔ)償方式不合理

首先，醫(yī)療收入雖然每年略有增長(zhǎng)，但醫(yī)改后醫(yī)療收入增幅明顯下降，導(dǎo)致年總收入增長(zhǎng)率下降，由此說明取消藥品加成在有效減輕病人負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也使醫(yī)院的創(chuàng)收能力受到一定的影響。

其次，通過降低大型設(shè)備的檢查價(jià)格，盡管能降低患者負(fù)擔(dān)，但是對(duì)于目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不盡合理。大型設(shè)備一般由前期醫(yī)療機(jī)構(gòu)自籌經(jīng)費(fèi)購(gòu)置，政府用于大型設(shè)備方面的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)很少，主要為極少數(shù)科研經(jīng)費(fèi)的設(shè)備專項(xiàng)撥款。

最后，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，物價(jià)指數(shù)的增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格逐步提高，醫(yī)用耗材的使用越來越普遍，加速了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是一種在財(cái)政撥款體制下的社會(huì)公益消耗值的補(bǔ)償收費(fèi)，不是完全意義上的醫(yī)療服務(wù)成本補(bǔ)償，因此收費(fèi)價(jià)格并不合理。

5 推進(jìn)山東省公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的建議

5.1 加大政府支持力度，強(qiáng)化政府責(zé)任意識(shí)

首先，建立政府多部門統(tǒng)一的大部制，避免部門之間相互推諉環(huán)節(jié)，降低改革阻力?？赏ㄟ^建立多部門統(tǒng)一的大部制，將涉及醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等相關(guān)政府職能部門整合在一起，充分授權(quán)，并在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制、人員調(diào)配、工資經(jīng)費(fèi)等方面給予全力保障。此外，科學(xué)界定政府投入責(zé)任，建立衛(wèi)生財(cái)力保障機(jī)制?？茖W(xué)確定政府衛(wèi)生投入必要規(guī)模，并落實(shí)中長(zhǎng)期預(yù)算，保障衛(wèi)生籌資有效和可持續(xù)。政府應(yīng)通過對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助，著力引導(dǎo)公立醫(yī)院承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，使財(cái)政資金在維護(hù)公眾健康方面的效益最大化。

5.2 革新公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制模式

首先，建立以政府“購(gòu)買服務(wù)”為主的補(bǔ)償機(jī)制。對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助要形成新的機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)多少公共服務(wù)、履行多少職責(zé)來進(jìn)行定向的補(bǔ)助，從全面的項(xiàng)目撥款轉(zhuǎn)變到單一服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算系統(tǒng)，科學(xué)測(cè)定對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償基數(shù)。第二，完善成本核算，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。根據(jù)成本核算進(jìn)度實(shí)時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)外部比價(jià)關(guān)系，分階段完善區(qū)域醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。另外，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整要同財(cái)政、醫(yī)藥、醫(yī)保政策聯(lián)動(dòng)。第三，合理規(guī)范財(cái)政的補(bǔ)償方式和范圍。根據(jù)不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，可實(shí)行有差別的財(cái)政投入模式。政府要確定正確的政策導(dǎo)向，制定相關(guān)法律法規(guī)，使補(bǔ)償機(jī)制可以有章可循，有法可依;建立健全的監(jiān)管體系，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，保證其合理補(bǔ)償健康發(fā)展。

5.3 完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的配套制度

深化醫(yī)保體制改革，協(xié)調(diào)醫(yī)療醫(yī)保統(tǒng)籌管理。以有效發(fā)揮醫(yī)保和醫(yī)療合力、最大限度提高百姓健康受益水平為導(dǎo)向，完善醫(yī)保管理體制。加強(qiáng)信息化建設(shè)，筑牢政策和管理基礎(chǔ)?？茖W(xué)開發(fā)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥一體化，地市級(jí)、縣區(qū)級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)互聯(lián)互通的信息化平臺(tái)，加強(qiáng)指導(dǎo)，統(tǒng)籌規(guī)劃，增加投入。此外，逐步建立分級(jí)診療制度。要逐步構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。公立醫(yī)院要通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、管理指導(dǎo)等多種方式，幫扶和指導(dǎo)與下級(jí)醫(yī)院建立分工協(xié)作關(guān)系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平。

【參考文獻(xiàn)】

[1]《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》

[2]劉春平，葉明揚(yáng)，黃寶燕，等.海南省公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（9）：13-15.

[3]Reinhard Busse. Health care systems in Europe-an impossible overview[EB/OL].（2005-06-11）[2009-10-05].http：//www.mig.tu-berlin.de/Fileadmin

/a38331600/2004.lectures/Berlin 2004.01.18.rb AWS.pdf.

[4]陳瑤，代濤.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國(guó)醫(yī)院，2011，15（7）：16-19.

[5]Ceri R.Thompson，MartinMcKee.Financing and planning of public and private not-for- profit hospitals in the European Union[J].Health Policy，2004，67（3）：281-291.

[6]Martin McKee，Judith Healy.Hospitals in a changing Europe[R].European Observatory on Health Care Systems Series，2002：55-69.

[7]Adam Wagstaff.Social Health Insurance vs.Tax-Financed Health Systems-Evidence from the OECD[R].Policy Research Working Paper，World Bank，2009.

[8]Maureen Lewis.Governance in Health Care Delivery： Raising Performance[R].World Bank，2010.

[9]張?zhí)?對(duì)現(xiàn)代藥品流通模式下藥品市場(chǎng)信用體系建設(shè)的思考[J].經(jīng)濟(jì)研究思考，2004（62）：19-22.

[10]董瑩，靖猛，尹愛寧，等.國(guó)外及我國(guó)港臺(tái)地區(qū)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀研究[J].中醫(yī)藥管理雜志，2010，18（4）：291-294.

[11]夏文明，田文華，張志敏，等.對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011， 30（10）：35-37.

[12]賁慧，唐曉東.論公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在問題與對(duì)策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011（5）：17-18.

[13]陳瑤，朱曉麗，肖龍華.我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制理論與現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23（12）：36-39.

[14]萬鴻君，彭芳.完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的難點(diǎn)與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（2）：1-2.

[15]高潔.安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀及對(duì)策安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀及對(duì)策[J].管理視野，2014，（8）：188-189.