韓晨鵬 徐清芳 張美華 曹亮

糖尿病是臨床常見的慢性疾病，預(yù)計(jì)2040年中國糖尿病人將增至1.5億人[1]。糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是常見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，隨著病情進(jìn)展，可引起終末期腎功能衰竭，甚至死亡[2]。據(jù)調(diào)查，DN是導(dǎo)致慢性腎衰竭及維持性血液透析的主要原因。目前DN的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，尚缺乏統(tǒng)一的指標(biāo)。腎穿刺活檢是臨床診斷早期DN的金標(biāo)準(zhǔn)，然而其為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用受限。尿微量白蛋白排泄率是臨床診斷DN常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但臨床發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜結(jié)構(gòu)改變?cè)缬谖⒘堪椎鞍啄虬l(fā)生，無法反映早期腎臟損害。因此，篩選早期、準(zhǔn)確DN生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)疾病診斷、療效評(píng)估等具有重要意義。近年來，有研究報(bào)道抵抗素、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、糖化白蛋白（glycated albumin，GA）在DN發(fā)生、進(jìn)展中起重要參與作用，如：抵抗素是由脂肪細(xì)胞特異性分泌的多肽，具有降低脂肪細(xì)胞、胰島β細(xì)胞的胰島素敏感度，誘導(dǎo)胰島素抵抗發(fā)生，通過其誘導(dǎo)的體液介質(zhì)可導(dǎo)致全身性血管功能紊亂，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，引起腎功能損害[3]。糖尿病狀態(tài)下，腎小球內(nèi)高壓、蛋白激酶C活化等因素造成血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），可增加腎小球毛細(xì)管下分裂增加血管通透性、增加腎小球內(nèi)單核巨噬細(xì)胞活性等途徑參與DN發(fā)生、進(jìn)展[4]。糖化白蛋白（glycated albumin，GA）可通過減少腎小球系膜細(xì)胞形成和增加系膜基質(zhì)擴(kuò)張等途徑參與糖尿病患者腎小球硬化發(fā)生[5]。 楊浩等[6]研究發(fā)現(xiàn)，GA是影響DN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而單一實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)診斷敏感性或特異度較低。故本研究通過分析DN患者血清脂聯(lián)素、VEGF、GA水平，探討3項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)在DN早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2017年1月駐馬店市第一人民醫(yī)院就診的2型糖尿?。═ype 2 diabetes，T2DM）患者152例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[7]；無合并肝、腎功能不全及其他慢性腎臟疾??；無嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；近期未使用腎臟有害藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病或合并其他內(nèi)分泌疾??；原發(fā)腎病者；入組前30 d出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥；既往有心腦血管病史；惡性腫瘤；接受血液透析、腎移植患者；入組前6個(gè)月有腫大手術(shù)史。DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]參照尿清蛋白/尿肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio，UACR）分為正常白蛋白尿組（NA 組，UACR＜30 mg/g）68例、微量白蛋白尿組（MA組，UACR 30～＜300 mg/g）45例、大量白蛋白尿組（LA組，UACR≥300 mg/g）39例。NA組，男性41例，女性27例，年齡34～68歲，平均（52.19±3.94）歲，糖尿病病程7個(gè)月～21年，平均（11.57±3.26）年；MA組，男性27例，女性18例，年齡31～69歲，平均（53.09±4.11）歲，糖尿病病程 9個(gè)月～18年，平均（11.27±4.05）年；LA組，男性24例，女性15例，年齡33～70歲，平均（53.09±4.11）歲，糖尿病病程9個(gè)月～18年，平均（11.39±3.51）年。3組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 試劑

血清抵抗素試劑盒購自美國Phoenix Pharmaceutical公司；VEGF試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司；GA試劑盒購自日本旭化成公司；微量清白蛋白試劑盒購自上?；骺萍加邢薰?，尿肌酐試劑盒購自上海哈靈生物科技有限公司。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

所有患者檢查前1 d均清淡飲食，晚餐后禁食8～10 h，檢查日行空腹靜脈采血 3～4 mL，3 500 r/min離心15 min，分離血清后分裝保存于-70℃低溫下保存。采用酶聯(lián)免疫分析法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清抵抗素水平，采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)VEGF水平，采用液態(tài)酶法檢測(cè)GA水平。留取晨尿，標(biāo)本收集后分裝，離心后取上清液，采用免疫比濁法檢測(cè)尿微量清白蛋白，酶比色法檢測(cè)尿肌酐水平，并按照尿微量清蛋白×100/（尿肌酐×0.113）計(jì)算UACR水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)量資料的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，診斷效能分析采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者抵抗素、VEGF、GA及UACR值比較

NA組抵抗素、VEGF、GA及UACR值低于MA組、LA組，MA組上述指標(biāo)低于LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者抵抗素、VEGF、GA及UACR值比較Table 1 Comparison of serum resistin，VEGF，GA and UACR values in the 3 groups

2.2 血清抵抗素、VEGF、GA與UACR相關(guān)性分析

血清抵抗素、VEGF、GA與UACR均呈正相關(guān)分析（r=0.646、0.678、0.583，P＜0.01）。

2.3 血清抵抗素、VEGF、GA及三者聯(lián)合對(duì)早期DN的診斷價(jià)值分析

將NA組、MA組患者作為研究對(duì)象，UACR≥30 mg/g診斷DN的切點(diǎn)，ROC分析顯示血清抵抗素、VEGF、GA診斷早期DN的最佳節(jié)點(diǎn)值分別為50.53 ng/mL、95.12 pg/mL、20.08%，三者聯(lián)合曲線下面積為0.874高于血清抵抗素（0.775）、VEGF（0.788）、GA（0.733）單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.189、3.031、2.441，P=0.029、0.002、0.015）。三者聯(lián)合診斷為序列診斷實(shí)驗(yàn)，即任一為陽性則為三者聯(lián)合診斷陽性。

3 討論

抵抗素是一種新的脂肪內(nèi)分泌激素，可通過降低肝細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞等對(duì)胰島素敏感性誘導(dǎo)胰島素抵抗，而胰島素抵抗可促使腎小球動(dòng)脈收縮，損傷腎功能；此外，抵抗素還可增加內(nèi)皮素、炎性介質(zhì)、其他內(nèi)皮活性物質(zhì)等表達(dá)，引起全身血管系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致腎損傷[9]。本研究發(fā)現(xiàn)NA組血清抵抗素水平MA組、LA 組，且MA 組高于 LA 組（P＜0.05），且與UACR呈正相關(guān)關(guān)系，說明隨著腎功能損害加重，血清抵抗素水平明顯上升。有研究指出，DN患者體內(nèi)產(chǎn)生過多的抵抗素可引起胰島素抵抗，其是導(dǎo)致微量白蛋白尿發(fā)生的重要原因[10]。鐘春等[11]指出，DN患者血清抵抗素水平異常升高，本研究結(jié)果與其一致。

圖1 血清抵抗素、VEGF、GA及三者聯(lián)合診斷早期DN的ROC曲線分析Figure 1 ROC curve analysis of serum resistin，VEGF，GA and the combined diagnosis with the three for early DN

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，異常血管增生是DN的重要病理特征之一[12]。EGF及其受體在調(diào)控血管生成、調(diào)節(jié)血管通透性、維持腎小球毛細(xì)血管完整性方面起重要最終。長期高糖刺激下，糖基化終末產(chǎn)物、腎小球內(nèi)高壓、蛋白激酶C活化等作用下造成腎臟VEGF表達(dá)水平上調(diào)，而VEGF水平上調(diào)可刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分化，增加內(nèi)皮細(xì)胞通透性，且同時(shí)其可釋放多種血管活性物質(zhì)破壞濾過膜的電荷屏障，增加腎小球通透性，損傷腎功能；另外，VEGF還可通過引起內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)改變、增加腎小球內(nèi)單核巨細(xì)胞活性等途徑參與DN發(fā)生和進(jìn)展[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，DN患者血清VEGF與UACR呈正相關(guān)關(guān)系，說明隨著UACR增加，血清VEGF也會(huì)隨之增高，原因可能為糖尿病患者在缺氧、高糖、炎性因子等作用下，促使VEGF基因轉(zhuǎn)錄及蛋白表達(dá)，而VEGF表達(dá)增加，會(huì)通過增加內(nèi)皮細(xì)胞通透性、破壞濾過膜屏障等損傷腎功能。汪菲等[14]研究報(bào)道DN患者VEGF水平顯著上升，在DN發(fā)生、發(fā)展過程中起重要參與作用。

表2 血清抵抗素、VEGF、GA對(duì)早期DN的診斷價(jià)值分析Table 2 Diagnostic value analysis of serum resistin，VEGF and GA for early DN

GA是一種可沉積于腎小球基底膜的糖基化終末產(chǎn)物，可反映2～3周的血糖水平，是評(píng)價(jià)T2DM患者短期控糖情況、評(píng)價(jià)降糖藥物效果的重要指標(biāo)。GA不僅是晚期糖基化終產(chǎn)物的前提形式，還可通過引起致纖維化因子、炎性因子釋放等參與腎小球硬化發(fā)生[15]。本研究中，NA組血清GA水平MA組、LA組，且MA組高于LA組（P＜0.05），相關(guān)性分析顯示，血清GA水平與UACR呈正相關(guān)關(guān)系，原因可能為GA升高提示血糖控制不佳，還會(huì)促進(jìn)人體纖維化因子、炎性因子等增加，共同參與DN發(fā)生。費(fèi)楊等[16]研究報(bào)道，非DN患者GA水平明顯低于DN患者，且與腎功能有一定關(guān)系；本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

ROC曲線分析抵抗素、VEGF、GA及三者聯(lián)合的診斷早期DN的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)抵抗素、VEGF、GA單獨(dú)診斷的診斷效能較低，如除血糖外，高血壓、炎癥、甲亢等均會(huì)影響血清抵抗素水平[17]；VEGF受多種因素的調(diào)控，如血糖控制水平、慢性炎癥、腫瘤等[18]；此外，腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)可造成血清GA水平降低，而肝硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)造成GA水平升高[19]。目前，臨床關(guān)于三者聯(lián)合診斷早期DN的報(bào)道尚少。本研究結(jié)果顯示，三者聯(lián)合診斷早期DN的AUC高于三者單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），說明三者聯(lián)合診斷可提高DN的診斷效能。

綜上所述，DN患者伴隨血清抵抗素、VEGF、GA水平升高，且三者聯(lián)合檢測(cè)早期DN可提高診斷效能，對(duì)DN早期篩查、防治具有重要意義。