劉潔，孫靜，郝丹，蔣獻(xiàn)

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都610000）

1 臨床資料

患者男，45歲。因“右前臂紅斑、結(jié)節(jié)伴輕度瘙癢1年余”于2017年2月就診我科?；颊呗殬I(yè)為海洋水族館售后維護(hù)人員。

體格檢查：內(nèi)科查體無特殊。皮膚科查體：右前臂可見多個花生米至蠶豆大小的暗紅色皮下結(jié)節(jié)和斑塊，近腕關(guān)節(jié)處相互融合，其余部分呈孤立結(jié)節(jié)，皮疹壓痛明顯。無波動感，皮溫不高，見圖1。實驗室檢查：血常規(guī)無異常。右前臂皮膚組織病理學(xué)檢查顯示：表皮角化過度伴角化不全，棘層增厚伴海綿樣水腫，真皮全層可見混合炎細(xì)胞，包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，可見上皮樣肉芽腫及多核巨細(xì)胞，見圖3。PAS、氯胺銀、抗酸染色均為陰性，見圖4。

臨床診斷：游泳池肉芽腫。

治療：鹽酸米諾環(huán)素100 mg/次，2次/d，治療6周，第6周患者出現(xiàn)雙側(cè)耳鳴。調(diào)整鹽酸米諾環(huán)素50 mg/次，2次/d，治療3周后，耳鳴癥狀緩解，皮損逐漸消退，見圖2。

2 討論

游泳池肉芽腫，是由非結(jié)核分枝桿菌感染所引起的一類機(jī)會性病種，其病原菌多數(shù)為海魚分枝桿菌，少數(shù)可為堪薩斯分枝桿菌[1]，二者均為致病性的非結(jié)核分枝桿菌。游泳池肉芽腫在臨床上表現(xiàn)為感染性肉芽腫，多為侵及皮膚或者皮下組織的暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊，好發(fā)部位為手足及四肢，單發(fā)性常見，多發(fā)性少見，慢性病程，一般可自愈，在免疫功能低下者有出現(xiàn)播散性感染病例。也有學(xué)者將此病分為3種形態(tài)：膿皮病型，液化性損害，皮下結(jié)節(jié)型[2]。本例患者為皮下結(jié)節(jié)型。

圖1前臂可見多個花生米至蠶豆大小的暗紅色皮下結(jié)節(jié)和斑塊，近腕關(guān)節(jié)處相互融合，其余部分呈孤立結(jié)節(jié)，皮疹壓痛明顯。無波動感，皮溫不高。

圖2 前臂暗紅色皮下結(jié)節(jié)和斑塊顏色明顯減淡，表面變平。

圖3 右前臂皮膚組織病理學(xué)檢查顯示：表皮角化過度伴角化不全，棘層增厚伴海綿樣水腫，真皮全層可見混合炎細(xì)胞，包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，可見上皮樣肉芽腫及多核巨細(xì)胞。（HE染色×100）

圖4 PAS、氯胺銀、抗酸染色均為陰性。

游泳池肉芽腫容易感染的群體集中在海鮮捕撈群體、海產(chǎn)品加工人群以及參與海洋水族館有關(guān)人群。眾多研究指明此類疾病與年齡、性別毫無關(guān)聯(lián)，但具有職業(yè)特點。所以提出此類疾病實屬魚類接觸者所犯的職業(yè)病。近年來發(fā)現(xiàn)淡水魚也會含有海魚分枝桿菌[3]。

游泳池肉芽腫的臨床診斷較為困難，容易誤診，常見的診斷手段有2種：組織病理學(xué)診斷和微生物學(xué)診斷。游泳池肉芽腫組織病理學(xué)大部分呈結(jié)核樣肉芽腫，且有嚴(yán)重角化和乳頭瘤樣增生特征，但常無干酪樣壞死，通過組織切片后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過涂片抗酸染色后，其所呈現(xiàn)出的陽性率較低。微生物學(xué)診斷研究表明，與其他分枝桿菌感染相比，海魚分枝桿菌感染部位的載菌量非常低，使其很難獲得微生物學(xué)陽性證據(jù)。此外，基因檢測是本病診斷的另一途徑。然而，這仍然很難與有相似皮疹的疣狀皮膚結(jié)核，慢性膿皮病、利什曼和孢子絲菌病鑒別。本病例診治過程中，雖然缺乏組織學(xué)培養(yǎng)及基因檢測，但結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及病理學(xué)檢查以及治療符合游泳池肉芽腫診斷。本病的治療目前多采用2～3種敏感的藥物聯(lián)合使用，但有文獻(xiàn)報道，海魚分枝桿菌對大多數(shù)的抗菌藥物敏感，且皮損面積較局限較小，治療上不建議首先做藥敏實驗，可選擇一種敏感的抗生素使用數(shù)月后，如皮損無好轉(zhuǎn)再行藥敏實驗及選用多種抗生素聯(lián)合使用[4]。本例患者采用半合成四環(huán)素類抗生素鹽酸米諾環(huán)素治療，其抗菌作用在四環(huán)素類抗生素屬于最強的。其作用機(jī)制是阻止病原微生物的多肽鏈延長，從而抑制病菌微生物的蛋白合成。患者在服用中出現(xiàn)了耳鳴，這是鹽酸米諾環(huán)素常見的不良反應(yīng)，減少用量后不良反應(yīng)消失，且患者治療在9周后皮疹明顯好轉(zhuǎn)。隨訪6個月后患者皮損消退。