馮真 ，吳若晨 ，高毅明 ，陳佳 ，王洋

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200021；2.山東省泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安271000）

淺表性肢端纖維黏液瘤（Superficial acral fibromyxoma，SAF）也稱指趾纖維黏液瘤，是一種少見的好發(fā)于手指和足趾（甲下和甲周）的淺表軟組織腫瘤。國外學(xué)者報(bào)道約300例[1]，國內(nèi)僅見8例報(bào)道[2-8]。本文報(bào)道1例發(fā)生于手指的SAF并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對其臨床病理特征及鑒別診斷進(jìn)行探討，以提高對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 患者男，37歲，患者于2017年5月來我院就診，自述發(fā)現(xiàn)皮膚腫塊半年。皮膚科檢查左手中指末端見1個(gè)淡紅色腫塊，質(zhì)地較硬，有壓痛，表皮破潰。隨后行腫塊局部切除。

1.2 方法 手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林液固定，石蠟包埋，常規(guī)制片和HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision法，抗體購自上?；蚩萍脊荆凑f明書進(jìn)行，并設(shè)立陰性和陽性對照。

1.3 結(jié)果判斷 按陽性細(xì)胞所占比例判讀：陽性細(xì)胞 0～5%為陰性，6%～50%為灶陽性，51%～100%為彌漫陽性。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查 ①大體觀察：梭形皮膚組織1塊，大小0.7 cm×0.4 cm×0.2 cm，皮膚中央見1個(gè)灰紅色結(jié)節(jié)，直徑0.3 cm，切面灰紅色，實(shí)性，質(zhì)地中等；②鏡下形態(tài)：低倍鏡觀察腫瘤位于真皮，無包膜，邊界不清，部分區(qū)域浸潤表皮伴潰瘍形成，腫瘤未侵及皮下組織，見圖1。高倍鏡觀察腫瘤細(xì)胞主要由梭形和星形纖維母樣細(xì)胞組成，見圖2，呈束狀、編織狀或雜亂排列于膠原化和黏液狀的間質(zhì)中，見圖3，核分裂罕見，細(xì)胞無明顯異型，可見豐富的纖細(xì)薄壁血管散在分布，部分區(qū)域可見紅細(xì)胞外滲現(xiàn)象。

2.2 免疫組織化學(xué) 腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá)Vim、CD34 和 CD10，見圖 4、5，陰性表達(dá) Desmin、SMA、MyD1、S-100、CKpan、CD68、CD99，見圖 6。

2.3 病理診斷 （左手中指）SAF。

3 討論

SAF是一種好發(fā)于成年人手指和足趾的淺表軟組織纖維黏液性腫瘤，由Fetsch等[9]于2001年首次報(bào)道本病。SAF的確診主要依靠常規(guī)病理和免疫組織化學(xué)表型。

圖1 腫瘤位于真皮，無包膜，表皮可見潰瘍形成。（HE染色×20）

圖2 腫瘤細(xì)胞主要由梭形和星形纖維母樣細(xì)胞組成。（HE染色×400）

圖3 腫瘤細(xì)胞呈束狀、編織狀或雜亂排列于膠原化和黏液狀的間質(zhì)中。（HE染色×40）

圖4 腫瘤細(xì)胞CD34陽性EnVision法（IHC染色×40）

圖5 腫瘤細(xì)胞CD10陽性EnVision法（IHC染色×100）

圖6 腫瘤細(xì)胞CD99陰性EnVision法（IHC染色×40）

SAF臨床上多表現(xiàn)為緩慢性生長的孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，少數(shù)有疼痛感，部分病例有外傷史。少數(shù)伴有潰瘍[10]。國外報(bào)道病例顯示男性發(fā)病率為女性的 2 倍，發(fā)病年齡為 43～52 歲[1，9，11-13]，除了常見的好發(fā)部位手指和足趾外，SAF也可發(fā)生于手心[10，12-15]、足跟[11]、手腕和足底[16]。腫塊病程在3個(gè)月～30年，腫瘤直徑0.6～5.0 cm，平均1.5 cm[9]。通過影像學(xué)檢查，部分病例報(bào)道中SAF可侵及骨組織[17-18]。由于臨床缺乏特異性表現(xiàn)，容易誤診為其他疾病。本例患者男，37歲，發(fā)病部位為中指末端，最大直徑0.7 cm，緩慢生長，臨床特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

SAF的病理學(xué)特征主要有以下特點(diǎn)：①大體表現(xiàn)：SAF常呈外生性生長，類圓形、息肉狀或疣狀的孤立性病變，質(zhì)地軟硬不等或黏凍狀，切面灰白色。部分病例的腫瘤界限較清，結(jié)節(jié)狀或分葉狀，部分則邊界不規(guī)則或不清；②低倍鏡觀察，腫瘤主要位于真皮層，可累及皮下組織甚至骨組織，無包膜，呈推擠性或浸潤性生長方式，大多數(shù)腫瘤與表皮有界限；③高倍鏡觀察，腫瘤細(xì)胞主要由星形或梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞組成，間質(zhì)呈黏液樣、黏液膠原樣或膠原樣，在黏液樣區(qū)域中可見豐富的纖細(xì)的薄壁血管及多少不等的肥大細(xì)胞，部分病例可見紅細(xì)胞外滲現(xiàn)象。腫瘤細(xì)胞在間質(zhì)中呈疏松的席紋狀結(jié)構(gòu)或雜亂排列。大多數(shù)腫瘤細(xì)胞溫和，僅有輕至中度異型，核染色質(zhì)均勻、細(xì)致，無明顯核仁，胞質(zhì)淡嗜酸性，核分裂象罕見。少數(shù)腫瘤顯示中至重度核多形性和較多核分裂象（多達(dá) 7/50 HPF）[9，11]，未見病理性核分裂及壞死，偶見多核巨細(xì)胞，但其預(yù)后意義尚不明確[15]。此外有文獻(xiàn)報(bào)道SAF可伴軟骨、骨化生及含有脂肪成分[11]。免疫組組化學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞除表達(dá)波形蛋白外，絕大多數(shù)SAF表達(dá)CD34，多數(shù)病例還表達(dá)CD99，部分病例灶性表達(dá)EMA、CD10和Nestin。SAF中的瘤細(xì)胞不表達(dá)a-SMA、MSA和desmin，提示不具肌纖維母細(xì)胞性分化，也不表達(dá) AEI/AE3、S-100、HMB45、 載 脂 蛋 白 D、Claudin和MUC4[19]。遺傳學(xué)研究：基因測序未檢測出GNAS1突變；FISH檢測顯示無FUS-CREB3L2、USCREB3L1融合基因[2]。本例病理形態(tài)鏡下腫瘤位于真皮層，無包膜。腫瘤細(xì)胞主要由梭形和星形纖維母樣細(xì)胞組成，呈束狀、編織狀或雜亂排列于膠原化和黏液狀的間質(zhì)中，無明顯異型，可見豐富的纖細(xì)薄壁血管散在分布，腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vim、CD34和CD10，病理形態(tài)與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

本病需與下述疾病相鑒別：①指趾黏液性囊腫：是一種良性的腱鞘囊腫，好發(fā)于指間關(guān)節(jié)或近端甲襞，病變內(nèi)細(xì)胞密度低，疏松黏液樣，有時(shí)可見囊性區(qū)域，特別是病變的中心部位。②淺表性血管黏液瘤：形態(tài)上與以黏液樣基質(zhì)為主的SAF相似，包括顯著的血管結(jié)構(gòu)，黏液樣基質(zhì)，以及梭形、星形細(xì)胞。但該腫瘤好發(fā)于頭頸、軀干、下肢及生殖區(qū)的淺表真皮或皮下，鏡下其黏液樣基質(zhì)非常豐富，可形成黏液池，黏液池周圍為無細(xì)胞裂隙樣腔隙，且呈小葉狀或多節(jié)結(jié)狀生長，間質(zhì)內(nèi)可見中性粒細(xì)胞浸潤，可為Carney綜合征的組成部分。③神經(jīng)鞘黏液瘤：好發(fā)于頭、頸和上肢。鏡下見腫瘤位于真皮或皮下組織，呈多小葉狀分布，小葉內(nèi)間質(zhì)呈黏液樣，小葉之間為纖維間隔。在豐富的黏液背景上分布梭形、星形、多角形的腫瘤細(xì)胞。免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞S-100呈強(qiáng)陽性。④梭形細(xì)胞脂肪瘤（SCL）：當(dāng)SAF含有脂肪成份的時(shí)候容易與SCL混淆，SCL好發(fā)于頸后、背部與肩部。鏡下SCL由成熟的脂肪細(xì)胞、梭形細(xì)胞、黏液樣基質(zhì)和多少不等的雙折光性繩索樣膠原纖維構(gòu)成。腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá)BCL-2、CD34。而有文獻(xiàn)報(bào)道SAF雖然表達(dá)CD34，但陰性表達(dá)BCL-2[16]。⑤黏液纖維肉瘤：多發(fā)生于50～70歲的老年人，極少發(fā)生于手指或足趾。腫瘤多位于皮下組織內(nèi)，呈多結(jié)節(jié)狀。瘤細(xì)胞呈束狀排列，胞質(zhì)呈淡嗜伊紅色，可見空泡狀的假脂肪母細(xì)胞。多數(shù)腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin，少數(shù)表達(dá)MSA或α-SMA，后者提示其具有肌纖維母細(xì)胞分化。⑥低度惡性纖維黏液樣肉瘤（LGMFS）：好發(fā)生于大腿、軀干、臀部和腹股溝，可見交替性分布的膠原樣和黏液樣區(qū)域混合組成，二者之間可見移行或過渡現(xiàn)象。瘤細(xì)胞常呈漩渦狀生長，血管相對稀少，多呈拱狀、曲線狀或弧線狀。LGMFS特征性病理表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)可見散在圓形或不規(guī)則巨菊形團(tuán)。瘤細(xì)胞MUC4陽性，CD34陰性[16]。文獻(xiàn)報(bào)道對LGMFS的研究顯示，t（7；16）（q33-34；p11） 使位于 7q33-34 上的 CREB3L2基因與位于16p11上的FUS基因融合，產(chǎn)生FUSCREB3L2（BBF2HF）融合性基因[20]。⑦肢端黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤：較少見，好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端，多結(jié)節(jié)狀，并浸潤至皮下脂肪及皮膚的真皮層。病變由炎癥性區(qū)域、玻璃樣變區(qū)域和黏液樣區(qū)域混雜組成。腫瘤有3種細(xì)胞，包括梭形細(xì)胞、核類似于病毒包涵體或霍奇金淋巴瘤R-S細(xì)胞樣的細(xì)胞和多空泡脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞。⑧隆突性皮膚纖維肉瘤：腫瘤最常發(fā)生在軀干，四肢少見，很少累及肢體遠(yuǎn)端。腫瘤位于真皮，由梭形或短梭形成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞組成，排列成漩渦狀或席紋狀結(jié)構(gòu)，常浸潤至皮下脂肪組織。腫瘤與表皮之間常有1條狹窄無腫瘤帶。當(dāng)腫瘤間質(zhì)呈黏液樣變性時(shí)，CD34標(biāo)記明顯減弱，可為陰性[22]。此外隆突性皮膚纖維肉瘤可特異性表達(dá)載脂蛋白D（Apo D）。

淺表性肢端纖維黏液瘤無特殊防治措施，對SAF的治療應(yīng)局部完整切除腫瘤，并保證切緣干凈。但手術(shù)治療不徹底往往引起腫瘤復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道本病的復(fù)發(fā)率為10%～24%[22]。本例患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪8個(gè)月無復(fù)發(fā)。