萬(wàn) 鑫,于 克,李金秋,李 爽,劉銅軍

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130041)

我國(guó)大腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),根據(jù)最新的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料結(jié)果顯示：大腸癌發(fā)病率在惡性腫瘤中居第4位,死亡率居第2位,5年生存率為64.5%,已經(jīng)成為威脅人們健康和影響生活質(zhì)量的主要疾病之一[1]。在大腸癌的診斷方面,內(nèi)鏡和病理學(xué)活檢成為“金標(biāo)準(zhǔn)”,影像學(xué)為常規(guī)的輔助性手段。本文通過(guò)回顧性分析2018年2月份至10月份期間在吉林大學(xué)第二醫(yī)院結(jié)直腸及肛門外科行改良鋇劑灌腸檢查的35名大腸癌患者的臨床資料,探討對(duì)比劑灌腸造影對(duì)大腸癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集從2018年2月份至10月份期間在吉林大學(xué)第二醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查的37名腸道腫物患者的臨床資料,排除對(duì)比劑灌腸造影檢查的禁忌癥：懷疑有結(jié)腸壞死、穿孔者,急性腸炎者,肛門部存在感染、肛裂疼痛無(wú)法行灌腸者,年齡超過(guò)70歲肛門部松弛者。對(duì)于行結(jié)腸鏡檢查的患者,因活組織檢查后可引起出血或局部腸管痙攣,通常不宜立即做灌腸造影檢查,可在活組織檢查后數(shù)日進(jìn)行。其中35名患者在內(nèi)鏡檢查后的3-5天進(jìn)行了單對(duì)比劑灌腸造影檢查,排除2名分別因肛門松弛及對(duì)比劑無(wú)法順利通過(guò)各腸段未能成功進(jìn)行檢查的患者。患者年齡在40-70歲之間,平均62.7歲,男19例,女16例。

1.2對(duì)比劑灌腸造影檢查方法(1)腸道準(zhǔn)備：灌腸造影檢查對(duì)腸道的基本要求是達(dá)到或基本達(dá)到無(wú)糞便殘?jiān)?。矚患者檢查前3天低纖維、少渣飲食,檢查前1天下午可行溫肥皂水灌腸2-3次,檢查當(dāng)天禁食水,必要時(shí)可行灌腸1次。(2)造影劑：鋇劑對(duì)腸黏膜的粘滯性較高,可長(zhǎng)期留存于腸腔內(nèi),有形成干燥硬結(jié)的風(fēng)險(xiǎn),且排出也較困難,可導(dǎo)致已經(jīng)存在不同程度狹窄的腸腔轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆Ｗ琛Ｒ虼藦陌踩嵌瓤紤],我們選擇碘海醇作為造影劑。碘海醇一般用于心血管的造影,所以其應(yīng)用于腸腔造影檢查的安全性更高,且配置過(guò)程較鋇劑簡(jiǎn)便。我們將3瓶50 ml規(guī)格碘海醇注射劑按1∶4比例配置成低張的750 ml對(duì)比劑。(3)方法：配置好的對(duì)比劑溫度要適宜,將加入對(duì)比劑的灌腸包置于鹽水架上,距離檢查臺(tái)面約1 m,接上肛管?；颊咦笮夭肯蛳沦N床面,右髖右膝稍屈,床面頭低足高10°,將肛管輕輕插入5 cm后,再使患者仰臥,通過(guò)調(diào)整灌腸包的高度慢慢灌入對(duì)比劑。對(duì)比劑灌入時(shí)應(yīng)注意勿使直腸壺腹充盈的過(guò)大,防止引起便意將對(duì)比劑排出。在灌入對(duì)比劑的同時(shí)適當(dāng)調(diào)整患者體位,利用重力作用使對(duì)比劑依次通過(guò)各段腸管。對(duì)疑有乙狀結(jié)腸、直腸病變者,當(dāng)對(duì)比劑充盈乙狀結(jié)腸后應(yīng)暫停灌入。在透視下壓迫腸管,觀察充盈情況,并采用適當(dāng)?shù)奈恢脭z點(diǎn)片,以便扭曲重疊的乙狀結(jié)腸得以充分展開(kāi)。然后繼續(xù)灌入對(duì)比劑,當(dāng)對(duì)比劑進(jìn)入脾曲和肝曲處也常會(huì)暫時(shí)停滯不前,此時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位,使對(duì)比劑前端處在較高位置,利用重力作用促使對(duì)比劑通過(guò)。當(dāng)對(duì)比劑充盈升結(jié)腸后應(yīng)減緩對(duì)比劑進(jìn)入的速度,避免過(guò)多對(duì)比劑經(jīng)未關(guān)閉的回盲瓣返流進(jìn)入小腸,后者在攝片時(shí)可能重疊在結(jié)腸上,但必須保證盲腸充分充盈。此時(shí)應(yīng)全面透視結(jié)腸,并使重疊的結(jié)腸充分展開(kāi)后攝取前后位全結(jié)腸片。若有可疑病變或結(jié)腸不易完全展開(kāi)時(shí)應(yīng)攝點(diǎn)片。結(jié)腸充盈完畢后,使患者盡可能排盡對(duì)比劑,再拍攝排空后的黏膜片。

1.3統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例大腸腫物患者均經(jīng)病理確診(直腸癌13例,乙狀結(jié)腸癌7例,降結(jié)腸癌8例,橫結(jié)腸癌4例,升結(jié)腸癌3例,盲腸癌0例)。在定性診斷方面,灌腸造影檢查的準(zhǔn)確率為88.57%,結(jié)腸鏡的準(zhǔn)確率達(dá)到94.29%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在定位診斷上,灌腸造影與結(jié)腸鏡的準(zhǔn)確率分別為85.71%、54.29%,兩者的差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義(P<0.05)。在對(duì)5例內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)腸道腫物近端腸腔方面,對(duì)比劑灌腸造影檢查在發(fā)現(xiàn)腫物近端腸腔器質(zhì)性病變的敏感度為80.0%。檢查耗時(shí)15-35 min,平均21.7 min。35例患者未見(jiàn)造影檢查導(dǎo)致消化道出血、穿孔、梗阻及造影劑過(guò)敏等相關(guān)并發(fā)癥。

表1 兩種方法對(duì)35例大腸癌定位、定性診斷準(zhǔn)確性

3 討論

本文對(duì)比劑灌腸造影定位診斷準(zhǔn)確率(85.71%)明顯優(yōu)于內(nèi)鏡(54.29%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與趙錫海等[2]的研究結(jié)果大體一致,他們報(bào)道的鋇劑灌腸造影及結(jié)腸鏡在大腸病變定位診斷準(zhǔn)確率分別為76.19%、59.09%。升、降結(jié)腸都屬于腹膜間位器官,活動(dòng)度較小,解剖學(xué)位置相對(duì)固定,利于對(duì)比劑灌腸造影、結(jié)腸鏡檢查的分段和定位。橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸屬于腹膜內(nèi)位器官,存在不同長(zhǎng)度的腸系膜結(jié)構(gòu),具有一定的活動(dòng)度,解剖位置相對(duì)不固定,對(duì)比劑灌腸造影及結(jié)腸鏡檢查在對(duì)此2處的定位診斷上分別出現(xiàn)4例、13例偏差。結(jié)腸鏡對(duì)腸管的定位主要參照腸鏡行進(jìn)的距離、經(jīng)過(guò)的腸曲等,而對(duì)比劑造影在檢查過(guò)程中可以根據(jù)腸管X線解剖位置對(duì)大腸病變做出相對(duì)準(zhǔn)確的定位。在定性診斷方面,對(duì)比劑灌腸造影診斷準(zhǔn)確率(88.57%)低于內(nèi)鏡結(jié)果(94.29%),與報(bào)道的結(jié)果(分別為66.67%、77.27%)不一致[2]。我們選取的35例患者經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)腫瘤大部分處于進(jìn)展期,僅發(fā)現(xiàn)4例I期病例。進(jìn)展期腫瘤在影像學(xué)表現(xiàn)上更加典型,有助于定性診斷,診斷準(zhǔn)確率也越高。對(duì)比劑灌腸造影通過(guò)腫物在X線下形態(tài)表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行定性診斷,其準(zhǔn)確性不如結(jié)腸鏡下直視及病理活檢。

結(jié)腸鏡檢查的禁忌癥對(duì)灌腸造影檢查來(lái)說(shuō)也屬禁忌。結(jié)腸鏡檢查為侵入性手段,檢查過(guò)程可能因?yàn)槟c道成角、成袢、腫物所致腸腔狹窄及患者難以耐受等原因無(wú)法完成檢查。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,結(jié)腸鏡未能完成全結(jié)腸檢查的概率為5%-15%[3]。多原發(fā)結(jié)直腸癌(MRCRC)又稱重復(fù)性結(jié)直腸癌,是指發(fā)生于結(jié)、直腸的2個(gè)或2個(gè)以上部位的原發(fā)癌,包括同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌(SCRC)及異時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌(MCRC),其中SCRC指同時(shí)或在6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的2個(gè)及以上的原發(fā)癌灶,MCRC指在6個(gè)月以上發(fā)現(xiàn)的2個(gè)及以上的原發(fā)癌灶[4]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告,世界范圍內(nèi)SCRC發(fā)生率為1.1%-8.1%,MCRC發(fā)生率為2.1%-15.8%[5]。何建軍等[6]通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)63篇相關(guān)文獻(xiàn)2025例的薈萃分析發(fā)現(xiàn),我國(guó)MPCRC發(fā)病率為2.9%,右半結(jié)腸占30.0%,直腸、乙狀結(jié)腸占50.7%。本研究的35例患者中有5例因結(jié)腸鏡到達(dá)腫物處后無(wú)法繼續(xù)前進(jìn),對(duì)腫物近端的腸道無(wú)法進(jìn)行評(píng)估,在對(duì)這5例患者進(jìn)行對(duì)比劑灌腸造影檢查中,未發(fā)現(xiàn)癌腫近端腸道存在癌變、息肉等器質(zhì)性病變。術(shù)后切除腸段病理及復(fù)查腸鏡結(jié)果也證實(shí)未發(fā)現(xiàn)重復(fù)癌灶,但有1例患者在癌腫近端腸道發(fā)現(xiàn)直徑0.5 cm良性息肉病變。對(duì)比劑灌腸造影在重復(fù)癌方面可以提供很重要的診斷和治療價(jià)值,幫助我們明確各癌灶之間的相對(duì)位置關(guān)系,為我們進(jìn)行合理的腸段切除、保留、吻合等手術(shù)方案的制定提供了無(wú)法取代的作用。對(duì)比劑灌腸造影對(duì)息肉病變?cè)\斷的敏感性與息肉直徑大小成正比,對(duì)于直徑小于1 cm息肉的診斷敏感度遠(yuǎn)不如結(jié)腸鏡。此外,對(duì)比劑灌腸造影還可評(píng)估腸道的動(dòng)力情況,在35例患者中未發(fā)現(xiàn)存在功能性疾病。

對(duì)比劑灌腸造影在評(píng)估癌腫所致腸腔狹窄程度、近端腸腔擴(kuò)張情況、腫物累及腸段范圍等方面提供直觀的信息,對(duì)腸道梗阻情況的判斷提供參考。在35例對(duì)比劑灌腸造影結(jié)果中,我們讓其中9例重度狹窄的患者口服番瀉葉進(jìn)行長(zhǎng)期緩慢的腸道準(zhǔn)備,其余26例輕中度狹窄的患者按常規(guī)方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,無(wú)一例出現(xiàn)急性腸梗阻、穿孔等并發(fā)癥,且腸道準(zhǔn)備效果明顯。

隨著CT、MRI、PET及由其衍生的其他新技術(shù)的應(yīng)用和普及,我們逐漸忽視了對(duì)比劑灌腸造影這一傳統(tǒng)檢查在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。本文通過(guò)回顧性研究分析,論證了對(duì)比劑灌腸造影是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、安全可靠、簡(jiǎn)便易行及具有無(wú)可替代診斷價(jià)值的檢查,希望能引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視,使更多的患者從中獲益。