婁 巖，高 丹，劉樹軍，回學(xué)軍

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130041)

IgA腎病(IgAN)已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病[1]，以腎小球系膜區(qū)免疫球蛋白IgA和補(bǔ)體C3沉積為主要特征[2]，臨床和病理表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要原因之一[3]。目前診斷IgAN的“金標(biāo)準(zhǔn)”是經(jīng)皮腎活檢病理檢查，患者經(jīng)皮腎活檢術(shù)后常伴有出血、感染、疼痛等，其中出血較為常見，出血嚴(yán)重者需要手術(shù)止血或者行腎切除術(shù)，甚至導(dǎo)致死亡[4]。由此可見經(jīng)皮腎活檢術(shù)并發(fā)癥多，可重復(fù)性差，不利于動態(tài)監(jiān)測IgAN的病情變化。國外文獻(xiàn)報道血清IgA/C3值是診斷IgAN和非IgAN(Non-IgAN)良好參照指標(biāo)，同時血清IgA/C3比值與腎臟病理損傷的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[5]。本文回顧性分析384例IgAN患者的臨床和病理資料，旨在探索血清IgA/C3比值與IgAN之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧分析我院經(jīng)皮腎活檢病理檢查確診為原發(fā)性IgAN患者384例，男200例，女184例，男∶女=1.09，年齡37.3±13.6歲；隨機(jī)選取Non-IgAN患者400例作為對照，男245例，女155例，男∶女=1.58，年齡49.8±13.8歲。

1.2臨床指標(biāo)收集患者的年齡、性別、收縮壓、舒張壓、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、24小時蛋白尿、腎小球?yàn)V過率。根據(jù)采用MDRD簡化公式計算，腎小球?yàn)V過率=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)。

1.3血清免疫學(xué)指標(biāo)檢查方法所有患者于入院次日空腹靜脈釆血5 ml，采用免疫比濁法檢測血清IgA、血清C3濃度，并計算血清IgA/C3比值。

1.4病理學(xué)指標(biāo)根據(jù)Lee分級標(biāo)準(zhǔn)將原發(fā)性IgAN分為Ⅰ-Ⅴ級；根據(jù)Katafuchi積分標(biāo)準(zhǔn)對腎小球、腎小管、間質(zhì)等進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1IgAN組與Non-IgAN組血清免疫學(xué)指標(biāo)比較IgAN組血清IgA、血清IgA/C3均高于Non-IgAN組，血清C3低于Non-IgAN組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。根據(jù)ROC曲線特征，血清IgA/C3鑒別IgAN與Non-IgAN的效能優(yōu)于血清IgA、血清C3，其敏感性和特異性分別為73.40%、70.72%，ROC曲線下面積為0.76高于血清IgA及血清C3，最佳截斷值為2.50，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2，圖1。

表1 IgAN組與Non-IgAN組的血清免疫學(xué)指標(biāo)之間比較

表2 血清IgA、血清C3、血清IgA/C3診斷IgAN效能比較

注：與血清IgA曲線下面積比較，*P<0.05；與血清C3曲線下面積比較，#P<0.05。

2.2血清IgA/C3<2.50組和血清IgA/C3≥2.50組的IgAN患者臨床資料比較根據(jù)診斷IgAN最佳截斷值2.50，將384例IgAN患者分成 IgA/C3<2.50組(103例)和IgA/C3≥2.50組(281例)。與血清IgA/C3<2.50組相比，血清IgA/C3≥2.50組的IgAN患者年齡較大、血肌酐和血清IgA水平較高，而甘油三酯、總膽固醇、24小時蛋白尿、腎小球?yàn)V過率、血清C3水平較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組IgAN患者性別、血壓、血清白蛋白、血尿素氮、血尿酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3血清IgA/C3<2.50組和血清IgA/C3≥2.50組的IgAN患者病理資料比較結(jié)合SPSS軟件分析兩組數(shù)據(jù)分布情況，血清IgA/C3≥2.50組的球性硬化、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮的Katafuchi評分高于血清IgA/C3<2.50組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組IgAN患者的Lee分級和系膜增生、節(jié)段損害、血管病變的Katafuchi評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

圖1 血清IgA、血清C3及血清IgA/C3診斷IgAN的(敏感性與特異性)ROC曲線

表3 兩組IgAN患者臨床資料比較

表4 兩組IgAN患者的Lee分級及Katafuchi評分比較

3 討論

IgAN呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，好發(fā)于青壯年人群，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。IgAN臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，如無癥狀血尿、肉眼血尿及單純性蛋白尿等[6],其病理學(xué)機(jī)制是血清中異常糖基化IgA1增多并與其抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)，致使腎小球系膜細(xì)胞增殖并分泌細(xì)胞因子和趨化因子，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟損傷[7]。目前國內(nèi)經(jīng)皮腎活檢病理檢查仍是診斷IgAN的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其并發(fā)癥較多，同時醫(yī)療水平相對落后地區(qū)無法開展此項(xiàng)技術(shù)，因此探索非創(chuàng)傷性方法輔助IgAN的診斷成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。

國外文獻(xiàn)報道，與Non-IgAN患者相比，IgAN患者的血清IgA水平增高，血清C3水平下降，并且IgA/C3比值變大[5,8]。本研究IgAN組血清IgA濃度為2.76(2.12,3.42)、血清IgA/C3比值3.24(2.42,4.24)均高于Non-IgAPGN組，血清C3濃度為0.85(0.72,1.00)低于Non-IgAPGN組，與國外報道一致。腎組織的免疫球蛋白IgA沉積促進(jìn)足細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球硬化[9]，血清C3參與體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)及介導(dǎo)免疫病理損傷，同時活化的血清C3與蛋白尿和腎功能惡化有關(guān)，低C3血癥及系膜區(qū)C3沉積是影響IgAN預(yù)后的高危因素[10-12]。

Komatsu報道[13]血清IgA/C3比值為4.50是診斷IgAN最佳截斷值，當(dāng)IgA/C3≥4.50時，腎臟5年存活率為84.40%，當(dāng)IgA/C3<4.50腎臟5年存活率為100%,血清IgA/C3比值與IgAN損害程度相平行。Zhang報道[14]血清IgA/C3比值為3.23是診斷IgAN最佳截斷值，IgA/C3≥3.23不僅能區(qū)分IgAN和Non-IgAN，并且能夠作為IgAN預(yù)后不良的指標(biāo)之一。本研究通過ROC曲線顯示，根據(jù)血清IgA/C3診斷IgAN的最截斷值是2.50，其敏感性和特異性分別73.40%、70.72%，血清IgA/C3的ROC曲線下面積為0.76，大于血清IgA和血清C3的ROC曲線下面積(P<0.05)，由此可見與血清IgA和血清C3單獨(dú)診斷IgAN效能相比，血清IgA/C3比值具有較好的輔助IgAN診斷的價值。本研究診斷IgAN的最佳截斷值與其他研究不同，是否與地域和種族有關(guān)，需要以后研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

根據(jù)最佳截斷值(2.50)將384例IgAN患者分為兩組，在臨床資料比較中：血清IgA/C3≥2.50組的年齡、血肌酐、血清IgA濃度高于血清IgA/C3<2.50組，甘油三酯、總膽固醇、24小時蛋白尿、腎小球?yàn)V過率、血清C3濃度低于血清IgA/C3<2.50組。在病理資料比較中：血清IgA/C3≥2.50組的球性硬化、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮的Katafuchi評分高于血清IgA/C3<2.50組。文獻(xiàn)報道IgAN患者血清IgA/C3比值與臨床資料中的年齡、肌酐成正相關(guān)，IgAN患者血清IgA/C3比值與病理資料中的球性硬化、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮成正相關(guān)[15]，由此可知，血清IgA/C3比值可以作為IgAN的臨床預(yù)后及病理嚴(yán)重程度指標(biāo)之一。

綜上所述，本研究中血清IgA/C3診斷IgAN與Non-IgAN最佳截斷值為2.50，血清IgA/C3比值是診斷IgAN良好的輔助手段，其能夠預(yù)測IgAN臨床預(yù)后及病理嚴(yán)重程度，但其應(yīng)用價值不能替代腎臟活檢病理。在不同種族和不同地域，血清IgA/C3診斷IgAN最佳截斷值不同，因此在臨床中要靈活應(yīng)用。