余 瓊,宋玉明

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.放射線科；2.VIP科,吉林 長春130033)

急性胸痛(acute chest pain) 是一組疾病共同的臨床表現(xiàn),常見于急性冠狀動脈綜合征(ACS)、主動脈夾層(aortic dissection)和急性肺動脈栓塞(acute pulmonary embolism),這三種病因合稱胸痛三聯(lián)征,快速準(zhǔn)確診斷病因,對患者的治療有非常重要的意義[1,2]。近年來,320排動態(tài)容積CT的出現(xiàn),為一次性完成三種病因檢查提供了新的辦法。本文擬探討胸痛三聯(lián)一站式CT檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1．1臨床資料收集 2018年1月至 2018 年 12月,行320排640層動態(tài)容積CT檢查的急性胸痛患者共43例,男性24例,女性19例,年齡為32-83歲,臨床表現(xiàn)為胸背部及胸腹部急性疼痛或胸悶癥狀。所有受檢患者均無碘對比劑過敏史及心肝腎功能障礙,檢查前對患者進(jìn)行相應(yīng)呼吸訓(xùn)練。

1．2儀器與掃描方法使用 320排640層動態(tài)容積CT機(jī),掃描參數(shù)：管電流300 mA,管電壓120 KV,球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35 s。利用心電門控技術(shù)進(jìn)行前瞻性掃描檢查。

1.3造影劑注射參數(shù)采用高壓注射器,分兩次注入,掃描前以流速5-6 ml/s注入20 ml生理鹽水預(yù)沖；掃描時(shí)先以流速5 ml/s注入對比劑(優(yōu)維370)60 ml；繼續(xù)注入30 ml造影劑,流速3 ml/s；最后以流速 4 ml/s注入30 ml生理鹽水。感興趣區(qū)視野(FOV) 設(shè)置在氣管分叉層面,采用雙FOV觀察升、降主動脈,自動觸發(fā)CT值分別設(shè)定為120 HU、110 HU,達(dá)到設(shè)定CT值時(shí)進(jìn)行自動觸發(fā)式掃描。掃描范圍從患者膈肌底部至胸廓入口水平。

1.4圖像重建與后處理(1)重建：層厚、層間隔均0.5 mm。選擇心臟收縮期75%時(shí)相或自動識別最佳時(shí)相進(jìn)行重建。若冠狀動脈局部顯示錯層偽影,可以重新心電圖編輯并選擇性重建。(2)容積數(shù)據(jù)后處理：利用東芝Vitrea工作站,采用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、 最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)等后處理技術(shù),重建冠狀動脈、胸主動脈、肺動脈圖像。

2 結(jié)果

2.1圖像質(zhì)量主觀評價(jià)由2位放射科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對圖像進(jìn)行后處理并簽發(fā)診斷報(bào)告,同時(shí)對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。采用 5 分制評價(jià)冠狀動脈、胸主動脈及肺動脈圖像質(zhì)量。三組血管顯示非常清晰,對診斷沒有任何影響者為5分；三組血管顯示較清晰,完全能用于診斷者為4分；血管輪廓模糊或者靶血管對比劑較淺淡,但仍能用于診斷者為3分；血管可見運(yùn)動偽影或者靶血管對比劑非常淺淡,嚴(yán)重影像診斷者為2分；能重建出血管,但血管圖像顯示不清,無法做出診斷者為1 分；檢查失敗為0分。本研究中,43例患者均圖像顯示良好,可同時(shí)評估冠狀動脈、胸主動脈、肺動脈及肺部情況,其中評分為5分者21例,4分者19例,優(yōu)良率為93.0% (4 分及以上的圖像為優(yōu)良,見表1) 。

表1 圖像質(zhì)量主觀評分

2.2診斷結(jié)果分析43例急診胸痛患者中,15例冠狀動脈粥樣硬化伴不同程度狹窄,9例主動脈夾層,12例肺動脈血栓栓塞,1例氣胸,6例未見異常。圖1-4。

3 討論

在心胸血管疾病診斷中,數(shù)字減影血管造影(DSA)曾是診斷金標(biāo)準(zhǔn),但為有創(chuàng)方法,對患者身體存在一定損傷,而且一次僅能診斷一種病變,不適用于常規(guī)胸痛篩查[3,4]。

隨著64層螺旋CT的普及應(yīng)用,CT已應(yīng)用于胸痛三聯(lián)患者篩查,但受使用造影劑劑量和采集時(shí)相選擇的限制,往往難以同時(shí)檢查冠狀動脈、胸主動脈及肺動脈情況[5,6]。近些年隨著CT技術(shù)不斷發(fā)展,尤其是320排640層動態(tài)容積CT出現(xiàn),可形成達(dá)160 mm的大范圍覆蓋,同時(shí)涵蓋冠狀動脈、胸主動脈及肺動脈,從而使胸痛三聯(lián)的一站式掃描成為可能[7-12]。本研究采用一站式掃描,可通過一次性注射、一次掃描同時(shí)獲得冠狀動脈、胸主動脈及肺動脈圖像,為胸痛三聯(lián)患者鑒別診斷提供了準(zhǔn)確的影像依據(jù),同時(shí)能夠節(jié)省檢查費(fèi)用、降低患者輻射劑量。

圖1-2 同一患者冠狀動脈狹窄VR、MIP圖 圖3 主動脈夾層 圖4 肺動脈栓塞

320排640層動態(tài)容積CT能夠得到較高的圖像質(zhì)量,而高質(zhì)量的成像對于診斷疾病具有重大意義。本研究中,43例患者圖像顯示良好,可同時(shí)評估冠狀動脈、胸主動脈、肺動脈及肺部情況,其中評分為5分者21例,4分者19例,優(yōu)良率為93.0%。只有圖像質(zhì)量清晰,才可明確診斷胸痛三聯(lián)的病因,為臨床治療提供準(zhǔn)確影像依據(jù)。3分病例均為老年患者，冠狀動脈成像圖像欠佳所致,當(dāng)心率>75次/分時(shí),一站式掃描老年患者冠狀動脈成像質(zhì)量受到一定影響。

胸部一站式掃描對冠狀動脈狹窄程度評估可以達(dá)到冠狀動脈造影(CAG)的精準(zhǔn)度,同時(shí)可以鑒別診斷主動脈夾層、急性肺動脈栓塞,并觀察有無氣胸、肺部感染、肺不張、腫瘤、胸腔心包積液等其他胸部疾病[13,14]。在本組數(shù)據(jù)中,冠狀動脈狹窄患者共15例,占總數(shù)34.9%,與冠狀動脈造影結(jié)果比較,評估準(zhǔn)確率達(dá)到91.8%。在本組研究中,肺動脈栓塞患者12人,為急性胸痛的第二大類病原,占27.9%,肺動脈栓塞的發(fā)生率和死亡率都很高；在本組研究中,8例患者栓塞發(fā)生在亞段及以上肺動脈,4例患者栓塞發(fā)生在亞段以下肺動脈,采用胸痛三聯(lián)檢查不僅能夠顯示肺動脈管腔,還可以通過多平面重建顯示肺動脈管腔長軸及管腔內(nèi)造影劑充盈情況。本組數(shù)據(jù)中主動脈夾層患者9例,胸痛三聯(lián)檢查為臨床治療方案的選擇提供影像學(xué)依據(jù),可以觀察主動脈夾層的真假腔、有無血栓形成、破口位置等,進(jìn)而對主動脈夾層準(zhǔn)確分型。9例主動脈夾層患者中5例患者為Stanford A型,4例患者為Stanford B型,Stanford A型患者若是撕裂內(nèi)膜,可能危及患者生命安全,死亡率較高。采用胸痛三聯(lián)檢查能夠?yàn)樾刂鲃用}夾層診斷和治療提供參考。

綜上所述,胸痛三聯(lián)一站式動態(tài)容積CT檢查能一次性顯示冠狀動脈、胸主動脈及肺動脈,可以快速的檢出患者胸痛的各種原因,對急性胸痛患者的診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。