常為偉，張雙喜

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸一區(qū)(鄭州 450000)

肛周瘙癢癥(Perianal pruritus，PA)是一種臨床表現(xiàn)為肛門或者肛周反復(fù)瘙癢、皮膚紅疹、增厚、色素沉著甚至分泌物流出、伴或不伴局部疼痛的局限性神經(jīng)功能異常的頑固性皮膚病，該病癥狀反復(fù)發(fā)作，呈陣發(fā)性，其瘙癢程度不一，可蔓延至陰囊、會陰、臀側(cè)，對患者的正常生活和工作有嚴(yán)重影響[1]通常以繼發(fā)性病因所致瘙癢多見[2]?？鄥訙p方為祛風(fēng)止癢經(jīng)典方，其熏洗功效對風(fēng)邪所致肛周瘙癢療效顯著且安全性良好。本研究采用苦參湯加減方熏洗療法，以90例因各種病因所致肛周瘙癢患者為研究對象進(jìn)行探索，具體情況匯報(bào)如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2016年6月至2018年6月90例肛周瘙癢患者進(jìn)行回顧性分析，其中，男性50例，女性40例，年齡30～70歲，平均( 45.2±5.8 ) 歲。將這90例門診患者隨機(jī)分成對照組和觀察組。觀察組45例，男26例，女21例，年齡(46.1±6.4)歲，病程(5.4±4.2)年，其中混合痔II期16例，混合痔III期12例，肛瘺7例，肛裂5例，直腸脫垂4例；對照組45例，男24例，女19例，年齡(49.4±6.4)歲，病程(5.4±4.4)年，其中混合痔II 19例，混合痔III期13例，肛瘺5例，肛裂3例，直腸脫垂6例。兩組患者在性別、年齡、病程及疾病分布進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：參照《中醫(yī)肛腸病學(xué)》關(guān)于肛周瘙癢的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①發(fā)病部位為肛門周圍的皮膚，臨床表現(xiàn)為瘙癢；②肛周皮膚有濕疹樣漬(灰白色或淡白色)、肛門皺襞、皸裂、輻射狀肥厚，或有抓痕、血痂、苔蘚化、色素沉著；③特發(fā)性肛周瘙癢無原發(fā)性皮疹，在飲食不當(dāng)或精神心理因素之下可發(fā)作加重。

2 治療方法 兩組患者予中藥熏洗坐浴。熏洗前，充分和患者進(jìn)行良好的溝通，表明目的、意義和過程，開始操作前，囑患者排空大小便，需保證熏洗環(huán)境適宜。對照組為普通中藥熏洗，觀察組熏洗采用苦參湯加減方，藥物配方組成如下：苦參、地膚子、龍膽草、蒼術(shù)、黃柏、蛇床子各18 g，荊芥20 g，白鮮皮、防風(fēng)各15 g。瘙癢嚴(yán)重至無可耐受者，可加入活血藥物(如丹參、紅花、桃仁等)。經(jīng)煎藥機(jī)制作成500 ml/袋，將制成的中藥液倒入專用熏蒸坐浴椅(由江蘇藍(lán)天醫(yī)藥器材股份有限公司提供的DKABS-A-8Y型)，1袋/次，電腦控制維持溫度于38℃，先霧化熏蒸，后沖洗治療。總體熏洗時(shí)間20 min，2次/d，熏洗1個(gè)療程為5 d。3個(gè)療程后觀察療效。

3 觀察指標(biāo)

3.1 瘙癢指標(biāo)檢測(P物質(zhì))：分別檢測兩組患者治療前、治療2個(gè)療程后SP2的含量。囑患者空腹后抽取清晨空腹肘靜脈血10 ml，待其在室溫凝固35 min之后，以3500 r/min速度高速離心20 min，取上清液保存在-70℃冰箱中，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)(由北京醫(yī)藥科技研究所和南京生物技術(shù)中心提供的試劑盒)測定血漿中SP的含量，具體操作由專業(yè)研究人員嚴(yán)格按照按試劑盒說明書進(jìn)行[3]。

3.2 瘙癢等級評估[4]：采用視覺模擬量表(VAS)評定瘙癢等級，主要根據(jù)瘙癢程度、頻率進(jìn)行評估。具體如下：①瘙癢程度：VAS評分0分為無癢；評分1～3分為輕癢；4～6分中癢；7～10分為重癢；②瘙癢頻率：無瘙癢為0分；偶爾有感覺瘙癢，但持續(xù)時(shí)間不超過半小時(shí)為1分；常常感到瘙癢，持續(xù)時(shí)長為半小時(shí)到兩小時(shí)是2分；持續(xù)感到瘙癢并超過兩小時(shí)為3分；③肛周瘙癢總積分為皮膚瘙癢程度與頻率2個(gè)內(nèi)容的各自評分總和所得；④總和分?jǐn)?shù)小于3分：輕度瘙癢；4～6分為中度瘙癢；超過7分為重度瘙癢。

3.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：以由國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》頒布的評定標(biāo)準(zhǔn)而判定[5]，觀察中藥熏洗后的肛周瘙癢程度和頻率，以及皮膚愈合情況，具體標(biāo)準(zhǔn)如下。臨床痊愈：瘙癢癥狀消失，肛周皮膚完全正常；顯效：瘙癢癥狀基本消失，局部無感染，創(chuàng)面無滲液、無滲血；有效：瘙癢癥狀與皮損情況較治療前改善；無效：癥狀無改善，或無明顯改善，繼發(fā)性皮損不消退或退而復(fù)現(xiàn)，治療期間病情加重。

結(jié)果

1 兩組患者臨床療效比較 兩組臨床總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對照組，見表1 。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組相比，△P<0.05

2 兩組治療前后SP含量的變化情況 經(jīng)過治療后兩組患者SP含量均較治療前降低，其中觀察組降低的幅度更為明顯(P<0.05)，說明苦參湯加減方可減少患者外周血P物質(zhì)含量。見表2。

表2 兩組患者治療前后SP比較

注：與治療前相比，△P<0.05;與對照組相比#P<0.05

3 兩組治療前后皮膚瘙癢指數(shù)積分比較 治療前的兩組患者皮膚瘙癢指數(shù)積分的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有一定的可比性。治療后兩組患者皮膚瘙癢指數(shù)積分均有降低，觀察組降低程度明顯優(yōu)于對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS指數(shù)積分比較(分)

注：與治療前相比，△P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

討論

祖國醫(yī)學(xué)雖然沒有對肛周瘙癢有明確定義，但普遍認(rèn)為肛周瘙癢癥屬于“諸癢”、“癢風(fēng)”范疇，即患者多由外感風(fēng)、濕、熱、毒之邪所致，濕熱內(nèi)生存留于營衛(wèi)而往下走至肛門，氣血濕邪，而后表現(xiàn)為瘙癢[6]。故治病之根本即為祛風(fēng)止癢。中藥苦參對濕熱、疹、瘡、癢以及陰部腫疹效果顯著，不僅清熱解濕，且祛風(fēng)止癢，是治療皮膚(尤其是肛周皮膚)疾患的主要中藥[7]。其功效及藥用早在幾百年前的著名中醫(yī)藥古籍中均有記錄，并且至今沿用、廣受認(rèn)可。此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，苦參堿可抑制真菌、抗過敏。因此，本研究探討苦參湯加減方熏洗對肛周瘙癢的療效。

苦參湯加減方是專門針對肛門瘙癢的經(jīng)典方，該方組成是由苦參、地膚子、龍膽草、蒼術(shù)、黃柏、蛇床子、白鮮皮、荊芥、防風(fēng)等組成?？鄥㈧顫駸?、淡疹瘡、清熱解濕；龍膽草針對下焦?jié)駸帷⒕徑怅幠[癢的效果十分顯著，其性苦寒，清熱燥濕，尤善清下焦?jié)駸峒案文憹駸?；蒼術(shù)、白鮮皮、黃柏分別主祛風(fēng)清熱燥濕、瀉火清熱燥濕；蛇床子主祛風(fēng)散寒燥濕、殺蟲止癢，是目前臨床上上皮膚疾患的常用方，對陰部濕疹效果顯著[8]；荊芥、防風(fēng)可祛風(fēng)邪解表濕，清熱燥濕、抗菌，且后者有保護(hù)血小板的作用，外用可促使皮下滲血吸收，風(fēng)疹瘙癢，防風(fēng)辛溫發(fā)散，能祛風(fēng)止癢，對多種皮膚疾患均有效果，主要針對風(fēng)邪所致的肛周瘙癢，是祛風(fēng)藥之首[9]。

此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛周血管及神經(jīng)尤其豐富，其瘙癢的感覺感受器正好位于皮膚的表皮、真皮的淺層的游離神經(jīng)末梢，同時(shí)容易在受物理、化學(xué)和生物等多種因素刺激后，比如在組織損傷后可產(chǎn)生許多炎性細(xì)胞(肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等)，這些細(xì)胞能釋放炎癥介質(zhì)，最主要的就是P物質(zhì)等，作為化學(xué)感受性刺激傳入直接刺激神經(jīng)[10]，同時(shí)使A3和C纖維感受器感知外周變化導(dǎo)致局部組胺激肽和蛋白酶等化學(xué)介質(zhì)的釋放并作用于神經(jīng)末梢引起沖動，產(chǎn)生瘙癢[11]。血漿中SP作為極其重要的瘙癢介質(zhì)，故若為瘙癢的肛周，其皮中血漿SP含量極高。目前有研究認(rèn)為[12]，苦參湯加減方可長時(shí)間作用于皮表真皮或表皮層的神經(jīng)末梢皮膚叢，阻斷癢感傳輸通道，通過上述途徑緩解瘙癢。

此外，采用熏洗坐浴的用藥方式可使病患局部體表毛細(xì)血管網(wǎng)充分?jǐn)U張、開放，外周血容迅速增多，進(jìn)而加快全身血液循環(huán)，大量中藥離子，以離子特性滲透皮膚進(jìn)入體內(nèi)，同時(shí)由于皮膚久浸于溫?zé)崴帤庵?，能使角質(zhì)層軟化或膨脹，藥物容易透過角質(zhì)層而吸收，也可通過毛囊或汗腺管被吸收到體內(nèi)，更會直接附著在皮膚上發(fā)揮作用，數(shù)管齊下，使藥物成分發(fā)揮最大效能。

本研究對收住我院的90例肛腸疾病患者肛周瘙癢的治療中發(fā)現(xiàn)，苦參湯加減方熏洗不僅能明顯提高療效，明顯緩解瘙癢癥狀，且操作簡便，價(jià)格適中，廣受患者接受。本研究發(fā)現(xiàn)，苦參湯加減方熏洗治療后的觀察組，其血漿中P物質(zhì)明顯低于治療前和對照組，因此我們推測，該方對肛周瘙癢的作用機(jī)制可能與降低血漿中P物質(zhì)水平有關(guān)。但是，本研究仍存在一定的不足，比如：納入的標(biāo)本人數(shù)不夠多，治療時(shí)間長度不足以具有足夠代表性，本研究僅僅是單中心研究，以及治療之后并沒有相應(yīng)的隨訪和調(diào)查等，我們爭取在之后進(jìn)一步更深入的研究中可以揚(yáng)長避短并加以改善。綜上所述，苦參湯加減方熏洗在治療肛周瘙癢癥的臨床療效顯著，作用機(jī)理可能與減少患者外周血P物質(zhì)含量有關(guān)，操作方便，患者易于接受，依從性高。