聶洪崚（通訊作者） 趙濱 劉炯

（貴陽市第四人民醫(yī)院 貴州 貴陽 550002）

老年人因身體平衡功能和大腦反應功能的退化而出現容易跌倒的情況，加上老年人普遍存在骨質疏松，導致老年人髖部骨折發(fā)生率較高。非手術治療除了有較高的傷后死亡率外，患者日常生活的能力出現很大程度喪失，即使到傷后1年也仍有80%的患者沒有完全恢復[1]。隨著醫(yī)療技術水平的進步，手術治療髖部骨折已經成為大多數患者的選擇，手術可以減少長時間臥床所引起的各種并發(fā)癥以及降低傷后的死亡率已經成為共識。還有學者認為早期手術可以縮短住院時間，還促進了術后6個月時的日常生活能力的恢復[2]。既往研究未對術后日常生活能力的恢復的影響因素進行分析，如患者術前的日常生活能力，認知障礙，手術時間，失血量等是否對術后日常生活能力的恢復有影響，未有相應報道。

本研究對本院2016年12月—2017年12月期間60歲以上髖部骨折患者進行了觀察并術后隨訪1年以了解其日常生活能力恢復情況及分析其可能的影響因素，借以為控制危險因素提供支持證據，也真實反映現有醫(yī)療路徑下術后功能恢復情況。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取我科2016年12月—2017年12月入院的老年髖部骨折患者。納入標準：急性骨折，年齡＞60歲，經手術治療。排除標準：既往有精神病史，老年性癡呆患者，嚴重聽力障礙影響交流者，未行手術復位固定者，多發(fā)性骨折，陳舊性骨折。經篩選后納入研究124例，男23例，女101例，患者的一般特點見表所示。

表 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 觀察項目

對符合條件患者征得其本人和家屬同意后采集病史資料，一般情況，認知能力評定由同一醫(yī)師向患者本人問詢后獲得，受傷前日常生活能力（ADL）通過向患者本人和家屬詢問后應用Barthel量表進行評分（滿分100分）。實驗室資料，手術治療資料由病歷記錄獲得?；颊咝g后在院期間的精神狀態(tài)通過醫(yī)師，護士和家屬對其進行密切觀察，1次/日至術后第6天。一般情況包括：性別，年齡，骨折類型，機體機能（語言、聽力、視力）障礙，認知障礙，合并系統性疾病，服藥情況，受傷到入院時間，入院至手術時間，疼痛強度。術前實驗室資料包括貧血、感染，尿路感染，電解質紊亂，脫水，血糖水平，肝腎功能失調，營養(yǎng)不良，肺部感染，充血性心衰，血清高敏C反應蛋白（hsCRP）。手術治療資料包括手術方式，手術時長，失血量。

1.2.2 疼痛和認知評定

疼痛強度采用視覺模擬評分尺（VAS）測定，“0”代表無疼痛，“10”代表難以忍受的劇痛。采用簡易智能量表(mini-mental state examination， MMSE)評估患者手術前后認知病損程度，結合患者的文化程度和得分確定是否存在認知障礙，正常值確定是文盲＞17分，小學＞20分，中學以上＞24分。

1.2.3 譫妄的診斷

譫妄的診斷采用美國精神障礙診斷和統計手冊第4版(DSM IV)譫妄標準進行診斷，診斷方法采用CAM（Confusion Assessment Method），術后出現譫妄臨床癥狀后采用譫妄分級量表-98修訂版（DRS-R-98）進行評分，總分≥18或嚴重程度分≥15即診斷為譫妄。

1.2.4 合并疾病評定

合并系統性疾病采用Charlson合并癥指數（Charlson comobidity index，CCI）表示。

1.2.5 手術治療

髖部骨折的手術方案根據骨折類型由骨科醫(yī)師決定，股骨頸骨折使用的治療方法包括復位后空心拉力螺釘固定，人工股骨頭置換，或全髖關節(jié)置換，而股骨轉子間骨折治療方法包括防旋股骨近端髓內釘（PFNA）內固定，DHS固定，全髖關節(jié)置換（THA）。具體方式由骨科醫(yī)師根據具體情況決定和實施。最后將所有治療方式歸入內固定，半髖置換，全髖置換三類。全麻3例（PFNA 2例，THA 1例），其余均為硬膜外麻醉。術后給予常規(guī)抗感染3～5天，靜脈鎮(zhèn)痛泵應用2天，術后2天予無負重主、被動下肢功能鍛煉，術后第3天開始患者能耐受的坐起，站立活動，并逐步開始扶助行器行走?；颊邆跓o感染，一般情況好，未出現肺部、泌尿系統并發(fā)癥，醫(yī)師查看后同意出院。

1.2.6 術后隨訪

分別于術后3個月，6個月，12個月時通過電話隨訪患者本人，對ADL進行評分。

1.3 統計學方法

數據采用均數±標準差表示，使用重復測量方差分析對比術后3個月，6個月及12個月時ADL評分。對相關因素分析采用單因素和多因素回歸分析。顯著性水平P＜0.05。

2.結果

2.1 一般情況

符合納入條件并住院期間收集完整資料的患者共124例，術后6天中發(fā)生譫妄18例。術后3個月內死亡1例，死于心肌梗塞。8例因無法聯系而失訪，在統計中已去除。術后3個月和6個月ADL評分顯著低于傷前ADL評分；術后6個月和12個月的ADL評分顯著高于術后3個月（方差檢驗：F=57.56，P＜0.01）（圖1）。

圖1 術前、術后3，6，12個月ADL評分 *：術后ADL評分明顯低于傷前（P＜0.05）；+：術后12個月ADL評分明顯高于術后3個月ADL評分

2.2 相關因素分析

多因素回歸分析發(fā)現術后譫妄，從受傷到入院的時間，傷前日常生活能力，Charlson合并癥指數與術后3個月ADL評分顯著相關（P＜0.05）；從受傷到入院的時間與術后6個月和12個月ADL評分顯著相關（P＜0.05）。

3.討論

本組老年髖部骨折患者術后1年時日常生活能力與傷前水平比較無顯著性差異，有71.4%的患者完全恢復到傷前水平，該比例明顯高于既往報道的非手術治療后1年時日常生活能力恢復情況（傷后1年 20.2%）[1]。說明手術治療對于短期的功能恢復具有明顯的促進作用。本研究也發(fā)現術后3個月時ADL評分最低，而術后6個月和12個月時ADL評分無明顯差異，說明日常生活能力的恢復在術后3個月到6個月之間進展較快，如需恢復到傷前活動能力則至少需要1年，功能的恢復預期時間需告知患者以樹立正確預期。

本研究發(fā)現術后譫妄，從受傷到入院的時間，傷前日常生活能力，Charlson合并癥指數與術后3個月ADL評分顯著相關，是術后功能恢復的影響因素。譫妄是一種短暫的急性精神混亂狀態(tài)，其包括意識狀態(tài)的紊亂，保持和轉移注意力的能力發(fā)生降低，記憶障礙。在髖部骨折患者中譫妄的出現多見于術后2～5天，這種狀態(tài)被認為與患者的預后，如患病率，病死率，住院時間長短有一定相關，出現譫妄的患者中死亡率高，運動功能恢復差[3]。Nie等研究發(fā)現譫妄的發(fā)生與手術方式，手術時間，出血量，麻醉方式無顯著關聯[4]。譫妄影響術后功能恢復的機理尚不清楚，對術后譫妄進行干預是否能改善功能恢復有待進一步的研究。

本研究觀察的患者從受傷到入院的平均時間約105小時，患者受傷后由于各種原因未得到及時救治，從受傷到手術的時間相應延長，手術干預的延遲對術后生活能力的恢復也有一定影響。Al-Ani[5]等報道髖部骨折早期手術較延遲手術更有利于患者獨立生活能力的恢復。我們分析可能是由于傷后局部組織出現痙攣，支配髖關節(jié)的肌肉出現萎縮，導致術后髖關節(jié)功能恢復不滿意，因而日常生活能力相應降低。本研究發(fā)現延遲治療對日常生活能力恢復的影響在術后1年時依然存在。提高創(chuàng)傷的救治水平，縮短從受傷到手術的時間可以提高質量，改善術后功能恢復。

除上述因素外，髖部骨折患者生活能力的恢復與傷前患者日常生活能力有顯著關聯。傷前獨立生活能力正常的患者比獨立生活能力低下的患者更少出現骨骼肌肉組織的營養(yǎng)不良，更少的骨量丟失，在骨骼創(chuàng)傷后更容易恢復。Lin等[6]也觀察到傷前戶外行走能力顯著地影響髖部骨折1年后ADL評分。本研究結果也提示了相同的情況，這對于評估手術治療的預后具有參考價值。

患者在傷前合并其他疾病也顯著地影響骨折術后3個月的ADL評分。在本研究中發(fā)現合并疾病僅對術后3個月時的功能有影響，而對6個月和12個月的功能無顯著影響。心血管疾病，糖尿病，高血壓是老年人常見疾病，考慮患病器官功能代償功能較正常者低，導致術后的恢復也較正常者慢，所以慢性疾病干擾了術后的早期康復，妨礙了肢體功能的恢復。本研究中一例術后三個月內死亡的病例就曾有心肌梗塞史。Bjorkelund等[7]發(fā)現髖部骨折患者合并全身性疾病是術后4個月內病死率的顯著危險因素。該結果提示術后早期康復治療需要充分考慮患者合并疾病的情況，充分控制合并疾病，促進全身功能恢復，這樣才有利于下肢功能的恢復。

總的說來，老年髖部骨折患者在經手術治療后大多數均可以在1年內恢復日常生活能力，患者與醫(yī)師均對術后日常生活能力的恢復有一致的預期。由于受傷到就診的時間是術后功能恢復的影響因素，縮短從受傷到手術的時間可能加快術后功能的恢復，對患者傷前合并的其他疾病也應進行有效控制，避免其對術后日常生活能力的影響，提高患者術后生活質量。