李恩苗

[摘要] 目的 探究B超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠臨床效果。 方法 方便選取2016年3月—2017年4月濟(jì)南市第三人民醫(yī)院收治的行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療的剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者32例作為對照組，另選取2017年4月—2018年5月收治的行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療的剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者32例作為觀察組。對比兩組療效及術(shù)后指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率為6.25%及大出血發(fā)生率3.13%均低于對照組的25.00%、18.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.267、14.334，P<0.05）。觀察組住院時間為（6.27±3.28）d、HCG降至正常水平所需時間為（28.46±3.42）d及清宮術(shù)中出血量為（10.42±5.36）mL均低于對照組的（17.54±3.51）d、（57.69±5.25）d及（356.95±32.64）mL（t=13.271、26.390、50.234），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療可有效提高療效，改善術(shù)后指標(biāo)，值得大力推廣。

[關(guān)鍵詞] B超;清宮術(shù);子宮動脈栓塞術(shù);剖宮產(chǎn);瘢痕妊娠

[中圖分類號] R714.22? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）01（a）-0173-03

受精卵在剖宮產(chǎn)瘢痕處著床臨床上屬于剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（CSP），為剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期潛在主要并發(fā)癥之一，隨妊娠時間的逐漸上升，可導(dǎo)致子宮破裂、突發(fā)性大出血及胎盤植入甚至造成孕產(chǎn)婦死亡[1]。有關(guān)資料表明，CSP發(fā)病率有逐漸提高的趨勢，其治療方法愈加受到關(guān)注。目前CSP無有效治療方法，臨床上治療方法常采取清宮術(shù)，但因子宮肌層已被瘢痕處滋養(yǎng)細(xì)胞侵入，一般清宮時，易出現(xiàn)大出血癥狀且難控制[2]。近幾年隨血管栓塞手術(shù)的不斷完善成熟，其應(yīng)用在多種出血性病癥中取得成功[3]。為探究B超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠臨床效果，該研究對在2017年4月—2018年5月濟(jì)南市第三人民醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者32例行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療，對比在2016年3月—2017年4月該院收治的剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者32例行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療效果，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取2016年3月—2017年4月濟(jì)南市第三人民醫(yī)院收治的行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療的剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者32例作為對照組，另選取2017年4月—2018年5月收治的行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療的剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者32例作為觀察組。對照組年齡24～39歲，平均年齡（31.04±2.57）歲;孕次1～4次，平均（2.48±0.51）次，其中3次以上剖宮產(chǎn)史3例，2次剖宮產(chǎn)史11例，1次剖宮產(chǎn)史18例。觀察組年齡25～38歲，平均年齡（31.54±2.37）歲;孕次1～4次，平均（2.59±0.43）次，其中3次以上剖宮產(chǎn)史3例，2次剖宮產(chǎn)史10例，1次剖宮產(chǎn)史19例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均通過病理學(xué)檢查確診為剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者;均簽署知情同意書。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重心腦血管疾病;癌癥晚期者;器官功能衰竭者;臨床資料不全;有精神病史;拒絕配合此研究。

1.4? 方法

1.4.1? 對照組? 行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療：口服米非司酮（國藥準(zhǔn)字H10950202）50 mg/次+甲氨蝶呤（國藥準(zhǔn)字H20030444）注射肌內(nèi)50 mg/㎡，2次/d，連續(xù)用藥3 d，第4天口服米索前列醇（國藥準(zhǔn)字H20084598）0.6 mg，2 h后實施清宮術(shù)在B超引導(dǎo)下。

1.4.2? 觀察組? 行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療。在治療中，醫(yī)護(hù)人員實施股動脈置管以Seldinger's技術(shù)為主。需保證子宮動脈被導(dǎo)管選擇性進(jìn)入，并對患者注射造影劑，進(jìn)行病灶血管造影的顯示。而后醫(yī)護(hù)人員在雙側(cè)子宮實施動脈栓塞術(shù)。在栓塞前，醫(yī)護(hù)人員須對子宮動脈注射25 mg甲氨蝶呤，常規(guī)狀況下，采用明膠海綿顆粒（國食藥監(jiān)械字2014第3771065號、直徑1.0～3.0 mm）栓塞子宮動脈，從而有益于穩(wěn)步開展DSA造影證實工作。手術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者采取平臥體位12 h，并包扎加壓處理穿刺點，對患者右下肢采取絕對禁止活動7 h，并嚴(yán)密觀察下肢皮膚顏色及溫度以及穿刺部位有無出血癥狀。同時，醫(yī)護(hù)人員須在術(shù)后嚴(yán)密檢測患者的雙下肢觸覺、皮膚溫度及足背動脈搏動變化狀況，術(shù)后留置尿管24 h。為避免患者感染，在子宮動脈栓塞術(shù)后3～5 h須采取清宮術(shù)，術(shù)前2 h對患者宮頸采取舌下含服0.6 mg米索前列醇進(jìn)行軟化，進(jìn)人手術(shù)室后，醫(yī)護(hù)人員幫助患者采取膀胱截石位，使用常規(guī)消毒鋪巾及充盈膀胱，在B超引導(dǎo)下對宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，采用7號或6號吸頭吸刮瘢痕妊娠絨毛及病源，在病源及絨毛組織被吸出后，停止操作。在術(shù)后監(jiān)測中，醫(yī)護(hù)人員須對患者子宮復(fù)舊及陰道流血等指標(biāo)采取詳細(xì)監(jiān)測。

1.5? 觀察指標(biāo)

1.5.1? 療效? 觀察并記錄兩組中轉(zhuǎn)開腹、大出血及子宮切除例數(shù)。

1.5.2? 術(shù)后指標(biāo)? 觀察并記錄兩組住院時間、HCG降至正常水平所需時間及清宮術(shù)中出血量等。

1.6? 統(tǒng)計方法

將數(shù)據(jù)用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組住院時間、HCG降至正常水平所需時間及清宮術(shù)中出血量用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，兩組中轉(zhuǎn)開腹、大出血及子宮切除用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 療效

觀察組中轉(zhuǎn)開腹及大出血發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 術(shù)后指標(biāo)

觀察組住院時間、HCG降至正常水平所需時間及清宮術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊屬于罕見的異位妊娠，因其臨床癥狀多樣化，故治療方式繁多，但在臨床上缺少安全有效的治療方法[4]。目前世界上對規(guī)范處理剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的方法尚未達(dá)成共識，相對較為相同的觀點為患者一旦確診剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠，應(yīng)終止妊娠，除去病源，降低出血量，保留患者生育功能完整及保證其生命安全[5]。該疾病常用的治療方法包含局部病灶切除術(shù)、介入治療后清宮術(shù)及B超引導(dǎo)下清宮術(shù)等[6]。

該研究中，觀察組中轉(zhuǎn)開腹及大出血發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。說明對剖宮產(chǎn)后瘢痕妊患者行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療可有效提高療效。原因主要為子宮動脈下行支為剖宮產(chǎn)后產(chǎn)生的瘢痕部位的妊娠組織進(jìn)行主要供血，故閉塞子宮動脈下行支可使妊娠組織因缺血而壞死。栓塞的材料（明膠海綿顆粒）進(jìn)入血管后，使血小板迅速聚集產(chǎn)生血栓，在血管末梢處阻塞至主干，使整個動脈管腔阻塞而對毛細(xì)血管網(wǎng)不產(chǎn)生破壞，同時子宮在其他交通支得到供血而不壞死。孔宜平[7]將子宮動脈栓塞術(shù)用于剖宮產(chǎn)癖痕妊娠清宮38例患者，治療成功率高達(dá)92.9 %，且出現(xiàn)3例輕微發(fā)熱及1例術(shù)后感染并發(fā)癥，表明子宮動脈栓塞術(shù)具有安全性及有效性。同時該研究觀察組中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率6.25%及大出血發(fā)生率3.13%均少于對照組的25.00%、18.75%。故將清宮術(shù)與子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療，可降低出血風(fēng)險，從而提高治療效果[8]。該研究中，觀察組住院時間、HCG降至正常水平所需時間及清宮術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組（P<0.05）。說明對剖宮產(chǎn)后瘢痕妊患者行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療可有效改善術(shù)后指標(biāo)。原因主要為在雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后行B超引導(dǎo)清宮術(shù)具備安全性高、手術(shù)創(chuàng)傷小及術(shù)后康復(fù)時間快等優(yōu)點。子宮動脈栓塞后清宮時機(jī)選擇，羅義環(huán)[9]在子宮動脈栓塞術(shù)后72 h內(nèi)行清宮術(shù)，出血量為（55.54±16.36）mL效果良好，而該院32例均在雙側(cè)子宮動脈栓塞后3-5 h內(nèi)行清宮術(shù)，出血量極少為（10.42±5.36）mL，較羅義環(huán)報道的出血量少，故在子宮動脈栓塞術(shù)后立即采取清宮術(shù)更能降低清宮時出血量，使生育功能及子宮得以保留，降低不良反應(yīng)的產(chǎn)生，提高術(shù)后指標(biāo)[10]。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療可有效提高療效，改善術(shù)后指標(biāo)，值得大力推廣。

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[7]? 孔宜平.子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的應(yīng)用研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2018，34（14）：29-31.

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[10]? 劉芳，張玉芳，王冰，等.子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效的影響因素分析[J].中國醫(yī)師雜志，2017，20（5）：730-733.

（收稿日期：2018-10-08）