王玉川 陳潔

【摘 要】

目的：研究股骨近端直型髓內(nèi)釘對(duì)股骨皮質(zhì)撞擊的影響，分析股骨近端直型髓內(nèi)釘對(duì)股骨皮質(zhì)撞擊的影響因素，尋求相對(duì)理想的股骨近端直型髓內(nèi)釘在股骨近端入針點(diǎn)及髓內(nèi)釘長(zhǎng)度選擇。方法：2008年7月—2017年8月達(dá)州市中心醫(yī)院骨科收治120例行股骨近端骨折髓內(nèi)釘治療患者，其中男性50例，女性70例；年齡65～ 95歲，平均72. 2歲。 根據(jù)術(shù)后DR或CT將股骨側(cè)位片放大觀察髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端與股骨皮質(zhì)接觸即定義為撞擊。 記錄患者性別、年齡、股骨前弓角、髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，并對(duì)撞擊患者的上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將股骨近端大轉(zhuǎn)子冠狀位分成前、中、后3等份，觀察髓內(nèi)釘所在位置并比較差異性。結(jié)果：股骨近端進(jìn)針點(diǎn)前1/ 3的撞擊發(fā)生率26. 4%，低于中1/ 3（60. 1%）以 及后1/ 3（88. 7%）的發(fā)生率。結(jié)論：女性有較大的股骨前弓角，較大的前弓角是導(dǎo)致髓內(nèi)釘與股骨皮質(zhì)（主要前部）撞擊危險(xiǎn)因素，進(jìn)針點(diǎn)部位也是撞擊皮質(zhì)因素，臨床上對(duì)股骨前弓角較大者應(yīng)盡量避免選用短直型髓內(nèi)釘；進(jìn)針點(diǎn)選擇前中1/3交界處相對(duì)可以減少撞擊。

【關(guān)鍵詞】股骨；近端；髓內(nèi)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R181.3+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）02-03-185-01

股骨解剖有向前的弧度，形成一定的前弓角，隨年齡增大可能向前弧度增大。股骨長(zhǎng)型髓內(nèi)釘根據(jù)股骨向前弧度設(shè)計(jì)一定向前傾斜弧度以適應(yīng)股骨解剖弧度，盡可能使髓內(nèi)釘與股骨髓腔解剖匹配。股骨近端髓內(nèi)釘長(zhǎng)度較短，除髓內(nèi)釘近端設(shè)計(jì)一定向外弧度外髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端一般都為直型無(wú)弧度，因個(gè)體差異每個(gè)人股骨前弓角、長(zhǎng)度不一樣，致很難設(shè)計(jì)股骨近端短型髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端弧度。因股骨近端髓內(nèi)釘無(wú)弧度致髓內(nèi)釘與髓腔不能很好匹配，出現(xiàn)股骨近端髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端撞擊股骨骨皮質(zhì)，一般對(duì)股骨前側(cè)骨皮質(zhì)撞擊多見(jiàn)，根據(jù)髓內(nèi)釘近端進(jìn)針點(diǎn)部位不一樣也可能出現(xiàn)股骨后側(cè)及內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)撞擊。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月—2017年8月達(dá)州市中心醫(yī)院骨科收治120例行股骨近端骨折髓內(nèi)釘治療患者，其中男性50例，女性70例；年齡59～ 95歲，平均72. 2歲。 根據(jù)術(shù)后DR或CT將股骨側(cè)位片放大觀察髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端與股骨皮質(zhì)接觸即定義為撞擊。記錄患者性別、年齡、股骨前弓角、髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，并對(duì)撞擊患者的上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將股骨近端大轉(zhuǎn)子冠狀位分成前、中、后3等份，觀察髓內(nèi)釘所在位置并比較差異性。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往無(wú)大腿、骨盆及股骨外傷手術(shù)史，無(wú)股骨骨病病史，無(wú)股骨畸形；（2）根據(jù)影像學(xué)診斷單純股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（3）術(shù)后股骨正側(cè)位片標(biāo)準(zhǔn)或CT檢查確認(rèn)；（4）使用股骨近端短直型髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）65歲以下、病理性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（2）術(shù)中未能良好復(fù)位、固定不良。

1.2 方法

對(duì)于納入樣本，分別統(tǒng)計(jì)患者性 別、年齡、股骨前弓角、髓內(nèi)釘長(zhǎng)度、進(jìn)針點(diǎn)，并對(duì)撞擊患者的上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。股骨前弓角是指股骨上段向前彎曲的角度，其測(cè)量方法是在股骨側(cè)位片上劃出股骨髁長(zhǎng)軸線，并經(jīng)該線中點(diǎn)作垂線，然后劃出股骨上1/3骨干軸線，其與垂線的夾角。髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，根據(jù)實(shí)際使用髓內(nèi)釘長(zhǎng)度計(jì)算。進(jìn)針點(diǎn)統(tǒng)計(jì)：將側(cè)位片上股骨大粗隆看成一條 線，且將大粗隆分為3等份，將髓內(nèi)釘軸線與大粗隆 交點(diǎn)定義為進(jìn)針點(diǎn)，記錄前1/ 3、中1/ 3以及后1/ 3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。 計(jì)量資料 采用 Kolmogorov- Smirnov 檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的以 x±s 表示，年齡、股骨前弓角、 髓內(nèi)釘長(zhǎng)度等計(jì)量資料符合正態(tài)分布的獨(dú)立樣本，采用 t 檢驗(yàn)。 性別等計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P < 0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1） 性別、年齡、股骨前弓角、髓內(nèi)釘長(zhǎng)度對(duì)發(fā)生撞擊的影響：年齡、股骨前弓角、髓內(nèi)釘長(zhǎng)度的差異與“撞擊”有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義（P< 0. 05），隨著年齡增加，股骨前弓角也在增加（P< 0. 05）。 性別因素對(duì)于短直型髓內(nèi)釘釘頭與股骨皮質(zhì)的撞擊的影響差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0. 05），男性撞擊率37. 7%，女性撞擊率68. 2%。 （2）進(jìn)針點(diǎn)選擇與髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端與股骨皮質(zhì)發(fā)生撞擊的關(guān)系：進(jìn)針點(diǎn)的不同與撞擊率差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0. 05），髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)為前1/ 3 較中后1/ 3 可 以減少“撞擊”的發(fā)生。（3）髓內(nèi)釘長(zhǎng)度與股骨皮質(zhì)發(fā)生撞擊的關(guān)系：髓內(nèi)釘長(zhǎng)度與撞擊率差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P< 0. 05），直型髓內(nèi)釘越長(zhǎng)越容易發(fā)生撞擊，長(zhǎng)度減少可以減少“撞擊”的發(fā)生。

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折目前通行治療方案是早期閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。 由于股骨髓腔解剖的差異，使用股骨近端直型髓內(nèi)釘導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端周?chē)钦?、?fù)位后骨折移位、術(shù)后大腿疼痛、髖內(nèi)翻、骨折不愈合等并發(fā)癥。 骨科醫(yī)師逐步意識(shí)到股骨解剖與內(nèi)植物的不匹配及入針點(diǎn)選擇不當(dāng)、直型髓內(nèi)釘長(zhǎng)度不當(dāng)可產(chǎn)生上述并發(fā)癥，髓內(nèi)釘術(shù)后并發(fā)癥與患者骨質(zhì)量、骨折類(lèi)型、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)置物的設(shè)計(jì)與置入位置有關(guān)。（1）股骨前弓角的臨床意義：前弓角滿足人體負(fù)荷力線的 要求，過(guò)大或過(guò)小均會(huì)導(dǎo)致股骨頭與髖臼的相對(duì)位 置與角度的改變，從而繼發(fā)髖關(guān)節(jié)的改變。正常人前弓角約為（10. 8± 1. 6）°。結(jié)果顯示年齡、性 別與股骨前弓角大小相關(guān)，提示對(duì)于老年肥胖女性，往往存在較大的股骨前弓角，可能是骨質(zhì)疏松的原因，骨皮質(zhì)變薄，髓腔發(fā)生應(yīng)力性改變，從而導(dǎo)致股 骨前弓角較大，易發(fā)生髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)的撞擊。 對(duì)于直型髓內(nèi)釘治療此類(lèi)股骨近端骨折的患者，股骨前弓角重要參考因素。術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)髓內(nèi)釘不能植入髓腔或植入部位不理想，較大的股骨前弓角是導(dǎo)致術(shù)中直型髓內(nèi)釘插入困難原因之一，強(qiáng)行插入或錘擊插入發(fā)生遠(yuǎn)端骨折風(fēng)險(xiǎn)高，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端與股骨撞擊發(fā)生率高，出現(xiàn)術(shù)后疼痛及骨折可能。如果股骨前弓角不大，且骨折波及到股骨轉(zhuǎn)子下或逆粗隆骨折時(shí)，可以選擇較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘。正確認(rèn)識(shí)股骨前弓角可以減少患者手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷、出血。（2）股骨前弓角差異與髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)的選擇，進(jìn)針點(diǎn)一般選擇大轉(zhuǎn)子周?chē)?，股骨近端結(jié)構(gòu)的差異性以及股骨前弓的存在，進(jìn)針部位是老年髖部骨折術(shù)后失敗原因之一，在研究股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)時(shí)提出順行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)在股骨梨狀窩附近，可減少術(shù)后髓內(nèi)釘與股骨近端皮質(zhì)撞擊以及降低術(shù)后失敗率。順行股骨近端髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子前中1/3可以降低術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端中心在遠(yuǎn)端髓腔前1/3位置的概率，降低撞擊發(fā)生率。（3）直型髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端撞擊產(chǎn)生的并發(fā)癥：術(shù)后疼痛是影響手術(shù)療效的一個(gè)重要因素，股骨前弓角較大時(shí)，直型髓內(nèi)釘直徑較粗或較長(zhǎng)引發(fā)的撞擊常引發(fā)患者術(shù)后大腿疼痛，從而影響患者有效地功能鍛煉以及延遲下地時(shí)間。治療股骨粗隆間骨折時(shí)要正確認(rèn)識(shí)髓內(nèi)釘與股骨前弓角的匹配性，降低撞擊發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥。綜上：股骨近端短直型髓內(nèi)釘插是否發(fā)生撞擊取決于如下幾個(gè)因素：股骨近端解剖結(jié)構(gòu)、選取髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)短、直徑以及進(jìn)針點(diǎn)的選擇。如何減少撞 擊的發(fā)生率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，要求手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者股骨解剖結(jié)構(gòu)與內(nèi)植物、進(jìn)針點(diǎn)選擇有充分的準(zhǔn)備。 對(duì)于老年患者，尤其是老年身材矮小的女性患者，應(yīng)重視髓腔變化引起的股骨前弓角增大導(dǎo)致髓內(nèi)釘與骨皮質(zhì)發(fā)生撞擊問(wèn)題，對(duì)于此類(lèi)患者治療提出以下建議：a、選取具有前弓的長(zhǎng)型髓內(nèi)釘；b、適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)髓；c、術(shù)中透視選擇偏前的進(jìn)針點(diǎn)；d、如患者髓腔較窄或偏前進(jìn)針點(diǎn)導(dǎo)致螺旋刀片難以到達(dá)理想位置，可以選擇髓外固定。

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