毛海青 周非非 蔡思逸 陳峰 孫浩林 越雷 張志成 孟浩 孫維 郭航 丁琛 殷國勇 賀寶榮 劉浩* 楊惠林* 孫宇* 李淳德* 沈建雄* 孫天勝* 邱貴興*

（1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006；2.北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191；3.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；4.北京大學第一醫(yī)院骨科，北京 100034；中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心5.骨科，6.麻醉科，北京 100700；7.四川大學華西醫(yī)院骨科，成都 610041；8.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，南京 210029；9.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，西安 710054）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）通常是指由于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致脊柱椎體骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強度減低，在輕微外傷甚至沒有明顯外傷的情況下發(fā)生的椎體壓縮骨折[1]。OVCF 保守治療效果不佳[2,3]，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）是治療OVCF 常用微創(chuàng)手術(shù)方法[4,5]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）通過多學科協(xié)作，對圍手術(shù)期各項措施進行優(yōu)化，能有效減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥，促進患者康復(fù)[6,7]，但臨床實際應(yīng)用中仍面臨各種困難[8,9]。經(jīng)全國脊柱外科專家組多次討論，在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上，針對這兩種常用手術(shù)的ERAS實施流程達成共識，供脊柱外科醫(yī)師及相關(guān)學科人員在臨床應(yīng)用中參考。該流程的實施需脊柱外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、病房護士及手術(shù)室護士等多學科團隊配合完成。為了便于臨床操作，制定了各科室成員在圍手術(shù)期各個階段的任務(wù)表單，詳見表1～5。

1 PVP/PKP手術(shù)的定義

PVP/PKP 手術(shù)主要指適用于胸腰椎OVCF 的經(jīng)皮椎體強化手術(shù)。手術(shù)入路和方式包括經(jīng)椎弓根途徑及椎弓根外途徑；直接骨水泥灌注、球囊擴張后骨水泥灌注、骨填充網(wǎng)袋擴張灌注等。

2 PVP/PKP手術(shù)目的及圍手術(shù)期ERAS進程主要問題

OVCF使骨折椎體高度丟失，導(dǎo)致后凸畸形，產(chǎn)生頑固性背痛，使患者活動減少，骨量進一步丟失，再骨折的概率增加[10]，從而陷入惡性循環(huán)，許多患者最終因并發(fā)癥而死亡[2]。PVP/PKP手術(shù)的目的是強化骨折椎體，緩解疼痛，使患者早期下床活動，恢復(fù)日常生活。

由于OVCF患者多為高齡老人，除了罹患嚴重的骨質(zhì)疏松癥外，通常合并各種內(nèi)科疾病。PVP/PKP手術(shù)雖然能有效強化骨折椎體，但存在一定的手術(shù)風險和手術(shù)并發(fā)癥。如何減少圍手術(shù)期患者心理、生理的應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者加速康復(fù)，將涉及到以下幾個主要問題：OVCF 的診斷；疼痛責任椎的判定；OVCF 骨折不愈合的評估；術(shù)前內(nèi)科合并癥的評估；術(shù)中骨水泥滲漏的預(yù)防和處理；術(shù)后規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療和再骨折預(yù)防。

3 OVCF的診斷

大多數(shù)OVCF 患者無明顯外傷或僅有輕度外傷史，如扭傷、坐車顛簸或平地滑倒，有些甚至因為咳嗽、噴嚏、彎腰等日常動作引起骨折。一般以急性或慢性腰背部、胸背部疼痛為主要癥狀。疼痛通常在臥床休息時減輕，但在改變體位或脊柱承擔負荷時加重。嚴重的OVCF 特別是多節(jié)段骨折可導(dǎo)致脊柱后凸畸形[11]。查體如果發(fā)現(xiàn)與影像學表現(xiàn)一致的脊柱節(jié)段壓、叩痛，結(jié)合骨密度檢查，通?？梢源_診OVCF?；颊呷朐汉髾z查血、尿常規(guī)，肝腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶等，可選擇性檢查紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、性腺激素、血清25羥基維生素D、1,25二羥維生素D、甲狀旁腺激素、24 h尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等，結(jié)合病椎X線、CT 和MRI 影像學檢查，有助于發(fā)現(xiàn)和排除轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胸腰椎結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進、類風濕性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松及各種先天或獲得性骨代謝異常疾病[12,13]。

4 疼痛責任椎的判定

OVCF患者常有多個椎體壓縮改變，但并非每個壓縮改變的椎體，都需行手術(shù)治療。陳舊的壓縮骨折，椎體外形雖有壓縮改變，但骨折已愈合，無需行手術(shù)治療；相反，部分椎體骨折雖無壓縮改變，但實為新鮮骨折[14]。因此，對于老年骨質(zhì)疏松患者，X 線片上椎體的壓縮程度與病史長短常不能判斷該椎體是否導(dǎo)致疼痛，即是否為疼痛責任椎[15]。疼痛責任椎體的判定需結(jié)合患者的癥狀、體格檢查及核磁共振檢查[16]：①患者有明確的腰背痛癥狀；②體格檢查相應(yīng)節(jié)段有壓、叩痛；③MRI 顯示相應(yīng)節(jié)段椎體內(nèi)有水腫信號，表現(xiàn)為T1加權(quán)像低信號、T2加權(quán)像高信號或等信號及脂肪抑制序列成像高信號；MRI檢查有禁忌證者，應(yīng)行核素骨掃描，并顯示相應(yīng)節(jié)段核素濃集。

5 評估

加速康復(fù)措施的個體化，應(yīng)以患者的全面評估為基礎(chǔ)。OVCF 圍手術(shù)期ERAS 實施策略應(yīng)“從評估開始，以評估結(jié)束”。

5.1 脊柱外科手術(shù)基本評估

5.1.1 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級評估：根據(jù)ASA 分級對患者全身健康情況與疾病嚴重程度進行評估，初步判斷患者對圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的耐受力[17]。

5.1.2 心肺功能評估：采用美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級和代謝當量（metabolic equivalent of task，MET）評估患者心功能。常規(guī)檢查胸片判斷有無呼吸系統(tǒng)合并癥。對于疑有呼吸功能異?；颊咄ㄟ^肺功能檢查判斷有無通氣及換氣功能障礙。通過屏氣試驗來評估患者的心肺儲備能力，預(yù)測其對缺氧的耐受性。

5.1.3 凝血功能評估：通過病史采集、體格檢查及術(shù)前實驗室凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在可能增加圍手術(shù)期出血的相關(guān)疾病。

5.1.4 血糖評估：建議將空腹血糖控制在5.6～10.0 mmol/L 之間，隨機血糖控制在12.0 mmol/L 以內(nèi)[18]。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過渡至胰島素，并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。糖尿病患者手術(shù)當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑，停藥期間監(jiān)測血糖，使用常規(guī)胰島素控制血糖水平[19]。

5.1.5 高血壓評估：術(shù)前了解患者高血壓病因、病程、程度、靶器官受累情況。建議擇期手術(shù)前，中青年患者血壓控制＜130/85 mmHg，老年患者＜140/90 mmHg 為宜。合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)降至130/80 mmHg以下[18]。必要時請心內(nèi)科醫(yī)師會診并指導(dǎo)治療。

5.1.6 營養(yǎng)評估：術(shù)前進行營養(yǎng)風險篩查，采用歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會營養(yǎng)風險篩查量表（nutrition risk screening,NRS）2002 評估手術(shù)患者是否存在營養(yǎng)風險。以NRS 評分≥3 分者為存在營養(yǎng)風險，請營養(yǎng)科介入，制定營養(yǎng)治療計劃。

5.1.7 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）風險評估：對于女性、不吸煙者、暈動癥患者或既往有惡心嘔吐病史者，以及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物的患者[20]，注意識別并采取相應(yīng)的防治措施。

5.1.8 術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）易感因素評估：高齡、認知功能障礙、合并多種內(nèi)科疾病、攝入減少、生理功能儲備減少、多種藥物應(yīng)用、酗酒為術(shù)后譫妄的易感因素[21]，對于此類人群應(yīng)識別并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

5.1.9 尿潴留風險評估：對于年齡＞50 歲、男性、術(shù)前存在尿道梗阻癥狀和與尿潴留相關(guān)的神經(jīng)性疾病及圍手術(shù)期應(yīng)用抗膽堿能藥物、β 受體阻滯劑的患者，可采用國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）評估術(shù)前膀胱功能，并預(yù)測術(shù)后尿潴留的風險[22,23]。

5.1.10 靜脈血栓風險評估：對于癱瘓、高齡、肥胖、靜脈曲張、腦梗塞、血栓病史及家族史、D二聚體增高等具有深靜脈血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells血栓風險評分表進行評估[24,25]。

5.2 PVP/PKP手術(shù)專項評估

5.2.1 腰腿痛及功能評估：可采用視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）等對腰腿疼痛及功能進行評估[26]。

5.2.2 骨質(zhì)疏松評估：骨密度檢查：目前國際公認的檢查方法為雙能X線吸收法（dual energy X-ray absorptiometry,DXA），參照WHO推薦的診斷標準，DXA測定T 值≥-1.0 SD 為正常；-2.5 SD＜T 值＜-1.0 SD 為骨量低下或骨量減少；T 值≤-2.5 SD 為骨質(zhì)疏松[27,28]。DXA常見檢查部位為腰椎（L1～L4）和股骨頸，其精確性受局部骨組織增生、軟組織鈣化、患者體位、儀器精準度及檢查者操作規(guī)范等影響，因此診斷仍需結(jié)合臨床情況全面分析。骨代謝檢查：骨轉(zhuǎn)換生化標志物是在骨重塑的不同階段由成骨細胞和破骨細胞產(chǎn)生、釋放的蛋白質(zhì)或基質(zhì)降解產(chǎn)物，分為骨形成標志物和骨吸收標志物。測定骨轉(zhuǎn)換標志物有助于骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風險評估，為了解患者骨質(zhì)疏松病程進展、指導(dǎo)用藥及療效評定提供客觀依據(jù)。推薦Ⅰ型原膠原N-端前肽和Ⅰ型膠原交聯(lián)C-端肽這兩個特異性較好的骨形成和骨吸收標志物[13]。

表1 椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)ERAS實施流程——外科醫(yī)師表單

5.2.3 骨折不愈合的評估：OVCF患者骨折愈合能力弱，易發(fā)生骨折不愈合，術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生率達75%[29]。如OVCF患者術(shù)前評估滿足如下條件，可診斷為骨折不愈合[30]：①常無明顯外傷史或輕微外傷史后出現(xiàn)腰背部疼痛數(shù)月，脊柱承載負荷或改變體位時疼痛加重；②查體可見棘突叩擊痛明顯；③CT或MRI可見椎體內(nèi)“真空征”或“裂隙征”，動力位X線片可見骨折椎體前緣高度變化，椎體異常活動，有假關(guān)節(jié)形成。

5.2.4 心理評估：OVCF不僅導(dǎo)致患者疼痛、殘疾和生活質(zhì)量下降，且由于疼痛及對跌倒的畏懼，患者長期臥床，不愿活動，與社會隔離，容易產(chǎn)生心理問題。入院后可采用患者健康狀況問卷-9（patient health questionnaire-9，PHQ-9）[31]和廣泛性焦慮自評量表-7（generalized anxiety disorder-7,GAD-7）進行抑郁和焦慮自評，如果發(fā)現(xiàn)中度以上的焦慮和抑郁，需要采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating,HAM-D）[32]和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety rating scale,HAMA）進行他評，需咨詢精神科醫(yī)師，進行干預(yù)。

5.2.5 康復(fù)評估：對于所有患者都應(yīng)進行康復(fù)評估，目的是制定個體化的康復(fù)治療方案。術(shù)前評估的重點應(yīng)放在現(xiàn)有疼痛程度（VAS評分）、傷前的日常生活活動能力評估[改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index,MBI）]及身心健康狀況評估（SF-36），用以了解患者傷前的日常生活狀態(tài)；術(shù)后評估主要包括疼痛程度（VAS評分）及跌倒風險評估[起坐試驗（Sit-to-Stand test,STS）[33]、功能伸展測試（functional reach test,FRT）[34]、起立行走試驗（timed up-and-go test,TUG）[35]]，以便有針對性的指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，防止再次受傷或跌倒。

6 宣教

PVP/PKP 圍手術(shù)期ERAS倡導(dǎo)由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房與手術(shù)室護士、康復(fù)醫(yī)師組成的多學科協(xié)作診療，應(yīng)從患者入院后的綜合宣教開始。通過宣教使患者了解骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的原因、OVCF的疾病特點和導(dǎo)致疼痛的機制、患者所患基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、腦血管疾病的相關(guān)知識，微創(chuàng)手術(shù)的必要性及優(yōu)缺點，積極規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防跌倒和再次骨折的重要性等。熟悉手術(shù)、麻醉、護理、康復(fù)過程，了解可能遇到的困難及相應(yīng)預(yù)案，從而調(diào)整患者的期望值，提高患者的依從性[36]。

表2 椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)ERAS實施流程——麻醉醫(yī)師表單

入院后讓患者掌握自我評估方法和正確的康復(fù)鍛煉方法，學會疼痛自評、床上排便、有效呼吸和咳嗽排痰、腰圍的穿戴、床上進行下肢功能鍛煉、床上軸線翻身、床上移動、上下床、行走和坐的正確動作等。通過健康宣教，樹立患者的自信心，提高患者參與診療過程的積極性，建立對加速康復(fù)的愿景。

7 麻醉要點

PVP/PKP手術(shù)可選用局部麻醉或全身麻醉。優(yōu)化圍手術(shù)期麻醉管理策略有利于減少全身應(yīng)激，對于提高圍手術(shù)期安全性、舒適性，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要[37,38]。對于ASA 評分≥Ⅲ級和/或≥70 歲的患者，臨床醫(yī)師有必要請麻醉醫(yī)師提前介入，進行圍手術(shù)期手術(shù)麻醉風險評估及建議，降低圍手術(shù)期手術(shù)麻醉風險。

由于PKP/PVP手術(shù)患者年齡較大，如果采用全身麻醉，宜采用保護性肺通氣策略，低Vt（6～8 ml/kg），中度PEEP（5～8 cm H20），F(xiàn)iO2＜60%，吸呼比1∶2.0～2.5，呼吸頻率8～12 bpm。間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法，應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束、氣管拔管前實施1次[37]。高齡患者給予有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測，必要的麻醉深度監(jiān)測，如腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）等。

PKP/PVP 手術(shù)時間短，術(shù)中出血極少，因此術(shù)中輸液以晶體液為主，輸液速度1～2 ml/kg/h，避免因容量負荷過多導(dǎo)致組織水腫[39]。對于心肺功能不全的患者，在維持重要器官有效灌注的前提下，應(yīng)適當減少液體量。在骨水泥灌注時應(yīng)嚴密觀測，保持患者生命體征平穩(wěn)。

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫及采取必要的保溫措施?；颊哌M入手術(shù)室前30 min 調(diào)節(jié)室溫至23℃～25℃，及時加蓋棉被，減少患者皮膚暴露時間?？墒褂贸錃馐奖靥海谛g(shù)前30 min預(yù)保溫，并根據(jù)術(shù)中溫度監(jiān)測及時調(diào)整加溫設(shè)備的溫度[40]。在骨水泥調(diào)制和灌注時手術(shù)室室溫較低，此時應(yīng)加強保暖。使用輸液加溫儀對靜脈輸注的液體進行加溫。

表3 椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)ERAS實施流程-病房護士表單

8 手術(shù)要點

患者通常取俯臥位，如果選用局部麻醉，患者應(yīng)能俯臥不少于1 h且不感到明顯疼痛或呼吸困難。極少數(shù)患者由于肋骨骨折、肋軟骨炎導(dǎo)致胸壁疼痛，或因心肺功能不好，不能耐受完全俯臥位，可根據(jù)具體情況采取其他體位，如側(cè)臥或側(cè)俯臥位，但須注意側(cè)臥或側(cè)俯臥位時術(shù)中患者可能改變體位影響穿刺準確性。

8.1 標準化的安全穿刺技術(shù)

穿刺前行“一線影”基準定位是安全穿刺的基礎(chǔ)。調(diào)整C型臂X線機X線投照方向，使手術(shù)椎體終板、椎體后緣均呈“一線影”，正位像兩側(cè)椎弓根對稱并與棘突距離相同，側(cè)位像椎弓根影完全重合。穿刺時，建議采用錘擊進針技術(shù)，可控的進行穿刺，防止穿刺針輕易穿破椎體前方、椎弓根下壁或內(nèi)側(cè)壁的皮質(zhì)，避免穿刺損傷[41]。應(yīng)在正位透視下穿刺進針，當穿刺針針尖接近椎弓根影的內(nèi)緣時，側(cè)位透視針尖應(yīng)達椎體后緣。

球囊應(yīng)盡量置于傷椎的前中部，位于塌陷終板的下方或上下終板的中間位置。此時，球囊擴張既能有效地抬高終板，又能減少球囊撐破椎體終板的風險。此外，球囊擴張所產(chǎn)生的空腔位于椎體的前中部，空腔與椎體后緣之間有骨質(zhì)相隔，減少了骨水泥向后滲漏進入椎管的風險。

表4 椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)ERAS實施流程——手術(shù)室護士表單

骨水泥應(yīng)在側(cè)位透視實時監(jiān)測下，緩慢、低壓的狀態(tài)下注入椎體。根據(jù)骨折類型及椎體周壁破損情況，采用不同的骨水泥灌注技術(shù)，避免術(shù)中骨水泥滲漏，特別是通過椎體后壁滲漏進入椎管。

8.2 骨水泥滲漏的預(yù)防和處理

采用如下技術(shù)可有效防止骨水泥滲漏：①穿刺過程中，應(yīng)全程采用錘擊步進進針技術(shù)，以使工作通道與周圍骨質(zhì)緊密接觸，防止灌注過程中骨水泥反向滲漏；②灌注的骨水泥應(yīng)為拉絲后期或團狀早期，既可防止過早注射導(dǎo)致骨水泥滲漏，又避免了注射太晚而使骨水泥推注困難，或骨水泥局限于球囊擴張的空腔內(nèi)，不與周緣松質(zhì)骨形成牢固錨合；③灌注過程要全程保持低壓、緩慢灌注，如果灌注壓力過高、灌注速度過快，會使得骨水泥在椎體內(nèi)流動速率過快、流動強度過高，容易發(fā)生滲漏[42]。

骨水泥滲漏的處理：①骨水泥椎管內(nèi)滲漏無明顯神經(jīng)癥狀時，可予以觀察，不需特殊處理；②若出現(xiàn)骨水泥壓迫脊髓癥狀，盡早使用激素、脫水藥物，減輕脊髓水腫，防止繼發(fā)性損傷，同時行CT或MRI檢查明確壓迫位置和程度，并急診行椎管內(nèi)減壓術(shù)；③骨水泥滲漏出現(xiàn)神經(jīng)根受壓表現(xiàn)時，根據(jù)壓迫癥狀的嚴重程度，選擇藥物治療或神經(jīng)根減壓術(shù)；④對于骨水泥椎旁軟組織內(nèi)、椎間盤內(nèi)滲漏，一般均不引起特殊臨床癥狀，不需特殊處理，若有軟組織酸痛等不適，可予以非甾體抗炎藥對癥處理。

8.3 特殊骨折的處理

OVCF骨不愈合患者椎體內(nèi)存在空腔裂隙，裂隙周緣常伴硬化、疤痕覆蓋，椎體周壁常伴較大缺損，因此采用常規(guī)的PKP治療，骨水泥極易滲漏，甚至骨水泥整體脫出。對于此類特殊病例的治療，應(yīng)采用骨水泥-骨錨合技術(shù)[30]，用PKP 專用刮匙對硬化的周壁進行點狀處理，形成粗糙錨合面，再行骨水泥灌注，可使骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散，與周圍骨質(zhì)有效錨合。部分伴椎體內(nèi)巨大空腔的OVCF骨不愈合患者，骨水泥灌注結(jié)束前可殘留部分骨水泥拖尾在椎弓根內(nèi)，以增加錨合面積，防止術(shù)后骨水泥松動、移位。

部分OVCF 骨折嚴重，椎體內(nèi)骨折裂隙大，并與椎體周壁連通。對于此類患者，可采用溫度梯度灌注技術(shù)[43]，即先向椎體內(nèi)注入20℃調(diào)制的骨水泥，當骨水泥沿骨折線流至椎體周壁時，暫停1～2 min，待椎體周壁處的骨水泥先凝固，再繼續(xù)灌注，可有效防止骨水泥沿骨折線滲漏。

對于周壁存在較大缺損的OVCF，可采用骨水泥二次調(diào)制灌注封堵技術(shù)。首次調(diào)制骨水泥，將處于團狀期中期的骨水泥注入，在椎體缺損處形成一堵墻，實現(xiàn)缺損封堵，第二次調(diào)制骨水泥，將處于拉絲晚期或團狀早期的骨水泥，低壓、緩慢地注入骨折椎體內(nèi)，實現(xiàn)骨錨合[44]。

9 防栓管理

由于OVCF患者多為高齡老人，加之腰背疼痛限制活動，部分患者臥床時間較長，使靜脈血栓形成的風險增高。應(yīng)對患者進行血栓風險評估，如Caprini評分，Wells評分或Autar評分[45]。進行下肢深靜脈彩超和D-二聚體篩查，必要時行血栓彈力圖（thrombelastography,TEG）對凝血狀態(tài)進一步評估。術(shù)前應(yīng)對患者及家屬進行預(yù)防深靜脈血栓的知識教育，訓(xùn)練患者床上鍛煉下肢功能。術(shù)后大多數(shù)患者疼痛迅速緩解，患者如能離床進行康復(fù)鍛煉，可以不使用物理預(yù)防措施。但對于高危患者，術(shù)后仍繼續(xù)應(yīng)用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等措施預(yù)防血栓形成；對于合并數(shù)個危險因素的患者，在無出血風險情況下，可采用低分子肝素聯(lián)合使用充氣加壓裝置/彈力襪預(yù)防，藥物預(yù)防（主要為低分子肝素）于術(shù)后24～36 h 內(nèi)開始應(yīng)用[45,46]。

10 疼痛管理

提倡預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理念[47]，對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程進行疼痛管理，預(yù)防外周和中樞敏化，降低術(shù)中應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛強度，減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化。術(shù)前采用以非甾體抗炎藥為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛方案[48]。選擇性COX-2抑制劑可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，具有良好的胃腸道安全性[49]，與其他非甾體抗炎藥相比，并不增加心血管風險[50]。由于大多數(shù)患者術(shù)后疼痛得到迅速緩解，可以減少甚至停用鎮(zhèn)痛藥物，通常不需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵和阿片類藥物。如果患者術(shù)后腰背疼痛無明顯緩解或出現(xiàn)下肢放射痛，應(yīng)積極查找原因，排除疼痛責任椎判斷失誤、術(shù)中骨水泥滲漏、脊柱病理性骨折等可能因素。

11 康復(fù)

雖然目前尚沒有獲得循證支持的針對OVCF 患者康復(fù)的有效方案[51]，但多項研究證實康復(fù)訓(xùn)練可以改善OVCF患者的活動和平衡能力，提高患者的生活質(zhì)量[33,52,53]。建議采用術(shù)前和術(shù)后分階段康復(fù)的方案，術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)包括利用墊子保持正確的仰臥及側(cè)臥位姿勢；正確的翻身、起床、床椅轉(zhuǎn)移。由于PKP/PVP 可以迅速緩解疼痛，即刻恢復(fù)脊柱負重能力，因此術(shù)后早期患者即可在醫(yī)師指導(dǎo)下開始適量的活動和鍛煉。術(shù)后康復(fù)方案主要包括正確的姿勢及轉(zhuǎn)移方法、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練（下腹部穩(wěn)定性訓(xùn)練、下斜方肌改善）、四肢力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練[54]（靜/動態(tài)平衡、手膝支撐前后擺動）[55,56]。

表5 椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)ERAS實施流程——康復(fù)醫(yī)師表單

12 術(shù)后規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療和再骨折預(yù)防

微創(chuàng)手術(shù)只強化已經(jīng)發(fā)生骨折的椎體，全身骨質(zhì)疏松的狀況并未改變，應(yīng)采取規(guī)范的、個體化的、長期的抗骨質(zhì)疏松治療方案，從源頭上預(yù)防再骨折的發(fā)生[1,57,58]。①改變不良的生活方式，戒煙、酒，多攝入高鈣、低鹽食物，避免長期使用激素，避免久坐久站、大幅度彎腰等動作；②積極康復(fù)鍛煉，加強腰背肌鍛煉，適度體育活動，多進行戶外活動，多接受陽光照射；③需加強骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)補充劑，如鈣劑和維生素D，活性維生素D（骨化三醇）因不需要肝、腎羥化醇羥化就有活性，故更適用于老年人、腎功能減退等患者[59]；④根據(jù)患者個體情況選擇合適的抗骨質(zhì)疏松藥物，如雙膦酸鹽類藥物，甲狀旁腺素類藥物，酌情選用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，如降鈣素、維生素K2等。定期復(fù)查骨密度和骨代謝指標，根據(jù)療效調(diào)整治療方案[1,60]。平地跌倒是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的重要因素，應(yīng)采取以下措施預(yù)防跌倒：①治療自身疾??；②藥物干預(yù)，補充活性維生素D，如骨化三醇等[61]；③適當鍛煉，提高肌力及平衡能力[62]；④改善家居環(huán)境，如地面防滑處理、增加扶手、減少障礙物等；⑤專業(yè)的平衡測試和能力訓(xùn)練。

專家組成員（按姓氏筆畫）

丁 琛 馬亞群 王思亮 毛海青 劉西芳 劉 浩 劉 楠 閆 航 孫天勝 孫 宇 孫浩林 孫 維

杜 培 李 放 李 莉 李淳德 李 靜 楊惠林 邱貴興 鄒葉芳 沈建雄 宋琳琳 張志成 張 蕾

陳 峰 苑 壘 周非非 周謀望 鄭林宏 鄭博隆 孟 浩 郝定均 洪 瑛 賀寶榮 殷國勇 郭 航

唐 帥 越 雷 韓 彬 嵇富海 蔡思逸

說明：本共識為《脊柱手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識》系列共識之一，為方便讀者閱讀，系列共識中的部分段落有重復(fù)，不屬于學術(shù)不端范圍，特此說明。