譚澤恩 張亮 黃德勇 周一新*

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院關節(jié)外科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015010；2.北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100035）

Legg-Calvé-Perthes綜合征，簡稱為Perthes病，是一種罕見的隱源性兒童期髖關節(jié)疾患，主要見于3～10歲的男童，主要累及股骨頭的血運，從而導致股骨頭的一過性壞死[1-4]，主要治療方法包括制動、支具固定、骨骺阻滯術及截骨術等[5-7]。然而經(jīng)過初期保守或手術治療，仍有部分患者因殘留畸形繼發(fā)嚴重髖骨關節(jié)炎而不得不在成年期接受進一步治療。已有文獻[8-18]證明，全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）可以作為Perthes 病成年期后遺癥患者的有效治療手段。本研究采用生物固定型假體進行髖臼側和股骨側重建，現(xiàn)將中期假體生存率、臨床功能、影像學假體固定狀況以及相關并發(fā)癥特點匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012 年1 月至2016 年12 月因Perthes病繼發(fā)終末期髖骨關節(jié)炎而行THA的患者20例（20 髖），其中男6 例，女14 例；年齡26～72 歲，平均（51.5±11.3）歲；均為單側置換，左側6 例，右側14例?；颊唧w重指數(shù)（boby mass index,BMI）為22.7～31.3 kg/m2，其中1 例BMI 超過30 kg/m2，視為肥胖患者。依據(jù)Stulburg 分型[19]，髖臼和股骨頭匹配關系分為4型：Ⅰ型，股骨頭球形，與髖臼匹配；Ⅱ型，股骨頭球形，與髖臼不匹配；Ⅲ型，股骨頭非球形，與髖臼匹配；Ⅳ型，股骨頭非球形，與髖臼不匹配。根據(jù)Stulburg分型結果如下：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型9例。將股骨頭未變形的Ⅰ型和Ⅱ型分為一組，將股骨頭發(fā)生變形的Ⅲ型和Ⅳ型另分一組。

術前收集并詳細記錄患者出生史、生長發(fā)育史及既往治療經(jīng)過。19例既往均接受制動和支具固定治療，1例接受手術治療（骨骺阻滯術）。完善化驗檢查，包括白細胞計數(shù)、紅細胞沉降率及C反應蛋白，除外患側髖關節(jié)及全身活動性感染病灶存在可能。

1.2 手術方法及假體選擇

術中患者取側臥位，改良Gibson入路顯露髖關節(jié)。髖臼側均采用生物固定型臼杯，臼杯直徑42～58 mm，平均50.6 mm；其中12 髖采用美國Zimmer 公司鉭金屬骨小梁臼杯固定，其余8髖采用等離子鈦漿或鈦絲表面噴涂臼杯固定。全部病例均使用2 或3 枚螺釘加強固定。股骨側8 髖因股骨前傾角過大或股骨髓腔過細而使用Depuy 公司S-ROM 組配式假體，其余12 髖使用單體式近端固定柄重建。6 髖采用氧化鋁陶瓷對聚乙烯關節(jié)面，14 髖使用氧化鋁陶瓷對陶瓷關節(jié)面。10髖采用直徑28 mm股骨頭假體，5髖采用直徑32 mm 股骨頭假體，5髖采用直徑36 mm 股骨頭假體。

1.3 隨訪計劃及評價標準

患者分別于術后1個月、3個月、6個月、1年及此后每兩年隨訪一次，完成Harris髖關節(jié)評分和X線片檢查。

Harris 髖關節(jié)評分系統(tǒng)包括疼痛、功能狀態(tài)、畸形及活動度（range of motion,ROM）四方面。滿分為100 分，90～100 分為優(yōu)秀，80～89 分為良好，70～79 分為一般，69分以下為較差。患者滿意度分析采用主觀四級標準：非常滿意、比較滿意、較不滿意和非常不滿意。術后疼痛應用VAS評分評價，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為嚴重疼痛。

手術前后影像學測量數(shù)據(jù)包括：①髖臼外側CE角，取過股骨頭中心點的人體鉛垂線與髖臼外側邊緣至股骨頭中心點的連線之間的夾角；②髖臼臼頂傾斜角，為髖臼眉弓兩端連線與雙側淚滴連線之間的夾角；③大轉子相對高度，在雙髖關節(jié)正位X 線片中，健側大轉子最高點到雙側淚滴連線的高度與患側的比值乘以100%；④臀中肌力臂相對長度，在雙髖關節(jié)正位X線片中，患側股骨頭中心至臀中肌走行線的垂線與健側的比值乘以100%；⑤雙下肢長度差值，在雙髖關節(jié)正位X線片中，患側小轉子到雙側淚滴連線的距離與健側的差值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0 軟件進行統(tǒng)計分析，兩組手術前后Harris評分及影像學參數(shù)比較采用配對秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全部患者獲得隨訪，隨訪時間25～72 個月，平均（48.4±7.9）個月。典型病例見圖1。

2.1 手術前后Harris髖關節(jié)評分比較

術前Harris 髖關節(jié)評分23～38 分，平均（30.2±3.7）分，末次隨訪時Harris髖關節(jié)評分71～97分，平均（85.2±7.8）分，末次隨訪較術前提高（P＜0.001）。6髖評分為優(yōu)秀，9髖為良好，5髖為一般。

2.2 術后疼痛情況

15例患者無疼痛，2例輕度疼痛，2例中度疼痛，1例嚴重疼痛。

2.3 患者滿意度分析

16 例患者對手術療效表示非常滿意或比較滿意，4例患者較不滿意，主要原因為活動度差伴跛行2例，醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷2例。

2.4 影像學測量結果

圖1 患者，男，37歲，右髖關節(jié)疼痛、畸形、活動受限30余年，診斷為右髖關節(jié)骨關節(jié)炎，行右側人工全髖關節(jié)置換術

末次隨訪X 線片示，全部患者均未見假體松動、移位及假體周圍嚴重骨溶解征象。術前外側CE 角11°～45°，平均27.0°±8.0°，術前髖臼臼頂傾斜角6°～71°，平均26.6°±16.5°。術前大轉子相對高度平均為41.6%±18.3%，術后平均為71.4%±54.5%，術后較術前明顯增高（P＜0.001）。臀中肌力臂相對長度術前69%～124%，平均79.3%±15.3%，術后73%～122%，平均85.2%±13.7%，手術前后差異無統(tǒng)計學意義（P=0.07）。術前雙下肢長度差值為9～60 mm，平均（37.5±14.4）mm，術后為-10～31 mm，平均（7.4±10.8）mm，術后較術前降低（P＜0.001，表1）。

2.5 并發(fā)癥情況

本研究中全部患者在圍手術期均未給予任何針對異位骨化（heterotopic ossification,HO）的預防性治療。圍手術期并發(fā)癥包括術中股骨矩骨折4例，均予術中鋼絲捆扎固定、術后6周患肢免負重處理，坐骨神經(jīng)損傷2例，且在末次隨訪時未恢復。術后未見脫位、深部感染及假體周圍骨折發(fā)生。術后HO見于3髖，均為Brooker I級，未予進一步干預。末次隨訪時10例患者術后出現(xiàn)跛行，其中6例輕度，2例中度，2例重度。

表1 股骨頭變形組和未變形組結果比較（）

表1 股骨頭變形組和未變形組結果比較（）

3 討論

臨床上Perthes病合并終末期髖關節(jié)骨關節(jié)炎且需要THA重建的病例并不多見。雖然Perthes病多見于男童，但本研究由于樣本量、隨訪情況及各種不可控因素，女性偏多。既往的相關研究[6-15,19]提示，無論采用骨水泥型或非骨水泥型假體重建，臨床評分、假體生存率和患者滿意度均令人滿意，但缺乏大樣本的長期隨訪數(shù)據(jù)，而且存在某些圍手術期并發(fā)癥高發(fā)的現(xiàn)象，如坐骨神經(jīng)損傷[10-15]和假體周圍骨折[14,15]。本研究全部采用生物固定型假體對Perthes病合并終末期髖關節(jié)骨關節(jié)炎進行重建，平均隨訪時間（48.4±7.9）個月（25～72 個月），術前Harris 髖關節(jié)評分平均（30.2±3.7）分（23～38分），末次隨訪時平均（85.2±7.8）分（71～97 分），較術前有顯著提高（P＜0.001）?；颊卟粷M意原因主要來自于術后并發(fā)癥坐骨神經(jīng)損傷2例及活動度差伴重度跛行2 例，未見假體松動、移位及假體周圍骨溶解等并發(fā)癥。2 例術后并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷患者，考慮為肢體延長過長及術中牽拉所致。提示成人Perthes病繼發(fā)終末期髖骨關節(jié)炎采用生物固定型假體進行髖臼側和股骨側重建可以獲得良好的臨床療效。

本研究引入了Perthes 病的分型系統(tǒng)[20-22],主要依據(jù)為股骨頭形態(tài)及其與髖臼的匹配關系。Perthes 病的原發(fā)病理改變主要集中在股骨側，對于成人的終末期骨關節(jié)炎病變患者來說，其骨骼畸形幾乎存在于股骨近端的任一平面和部位，如股骨頸和股骨矩的短縮和缺如，股骨頭的變扁和增寬，大轉子的相對延長和高位以及股骨髓腔的彎曲和狹窄等。本研究比較了股骨頭未變形組（Ⅰ型和Ⅱ型）和變形組（Ⅲ型和Ⅳ型）的臨床結果和影像學數(shù)據(jù)，結果發(fā)現(xiàn)Perthes 病繼發(fā)終末期髖骨關節(jié)炎患者中股骨頭變形者的比例更高（14∶6），術前髖臼側畸形程度更高（髖臼外側CE 角和髖臼臼頂傾斜角的差異有統(tǒng)計學意義），雙下肢長度差異更加明顯。術中股骨頭變形組使用組配式股骨柄、金屬骨小梁臼杯及高邊聚乙烯內(nèi)襯的比例高于未變形組，而末次隨訪髖關節(jié)Harris評分股骨頭未變形組高于股骨頭變形組。上述結果提示，對于股骨頭變形病例應充分估計到患者在髖臼和股骨側存在的一系列骨性畸形和受損的髖關節(jié)軟組織條件，對于髖臼旋轉中心的位置和雙下肢長度控制做好充分準備。

術中操作存在以下技術要點。髖臼側的假體選擇和角度控制。Perthes 病患者髖臼呈現(xiàn)功能性后傾改變而導致髖臼的外上部分前方覆蓋不足[6,23]。因此在術中應盡量保證卵圓窩和髖臼橫韌帶的顯露，利用髖臼下部相對豐富的后壁骨量固定髖臼，增加宿主骨接觸面積。一旦宿主骨骨量不足（對髖臼的覆蓋率不足70%），可以考慮使用金屬骨小梁臼杯。此外，髖臼后傾可能繼發(fā)髖臼前壁的懸出現(xiàn)象，可能發(fā)生骨性撞擊從而增加脫位風險。Perthes 病在股骨側會出現(xiàn)典型的大轉子高位改變，對股骨側開髓、髓腔磨銼及假體植入造成諸多不利影響，如假體內(nèi)外翻位植入、假體穿鑿以及脫位等。因此，術中股骨開髓應確保開髓點的中置，必要時可借助透視觀察開髓桿的位置。此外，股骨側的多發(fā)畸形使得在選擇上應做好使用組配柄的準備。一旦發(fā)現(xiàn)股骨前傾角過大或股骨髓腔過細，即應使用組配柄。Seufert等[18]采用了兩種組配式假體對28 例Perthes 病患者的35 髖進行了重建，分別使用Depuy公司的S-ROM假體（25髖）和Smith&Nephew 公司的Emperion 假體（10 髖），平均隨訪8.2 年（2～14 年），Harris 評分從術前平均49.8 分(26～73 分)提高至末次隨訪的93.9 分（82～100分）。僅1例因深部感染進行翻修。33髖（94%）跛行消失或殘留輕度跛行，全部患者雙下肢獲得等長。Perthes 病患者出現(xiàn)髖臼和股骨側的聯(lián)合畸形將會增加假體脫位的風險，特別是大轉子高位造成的外展肌松弛。因此，術中應特別強調(diào)髖關節(jié)外展肌力的調(diào)整，如髖臼旋轉中心的控制、股骨側偏心距的調(diào)整以及在髖關節(jié)張力和雙下肢長度之間的取舍等。

綜上，對Perthes 病繼發(fā)終末期髖骨關節(jié)炎的成年患者進行THA 采用生物固定型假體進行重建，中期臨床和影像學結果令人滿意，但手術技術存在諸多難點，術后并發(fā)癥如雙下肢不等長和坐骨神經(jīng)損傷等也值得關注。這要求手術醫(yī)師應做好充分的術前評估和假體準備工作，術中應審慎操作，盡量避免高危并發(fā)癥的出現(xiàn)。