孫浩林 越雷 王詩軍 張蕾 宋琳琳 蔡思逸 陳峰 張志成 孟浩 孫維 郭航 周非非 毛海青 丁琛 殷國勇 賀寶榮 劉浩* 楊惠林* 孫宇* 李淳德 沈建雄* 孫天勝* 邱貴興*

（北京大學(xué)第一醫(yī)院1.骨科，2.麻醉科，北京 100034;3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730;中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心4.骨科，5.麻醉科，北京 100700;6.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191;7.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006;8.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041;9.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南京 210029;10.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，西安 710054）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)而采用一系列的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍手術(shù)期的生理和創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速康復(fù)的目的[1]。在脊柱外科領(lǐng)域，越來越多的患者因腰椎退行性變而接受手術(shù)治療。而多節(jié)段的腰椎退行性變患者癥狀常表現(xiàn)為腰背部疼痛及下肢神經(jīng)根性癥狀，可伴有不同程度的腰椎管狹窄、椎間盤突出、腰椎旋轉(zhuǎn)和腰椎滑脫等結(jié)構(gòu)性病變，經(jīng)常涉及多節(jié)段的減壓融合內(nèi)固定，甚至截骨矯形，因此手術(shù)難度較高，圍手術(shù)期風(fēng)險較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率也較高。經(jīng)過全國脊柱外科專家組多次討論，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及眾多學(xué)科專家臨床經(jīng)驗制定出脊柱外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、病房護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士等多學(xué)科參與的腰椎后路長節(jié)段手術(shù)ERAS方案及各相關(guān)學(xué)科ERAS實施表單（表1～5），供脊柱外科及相關(guān)學(xué)科人員參考。

1 腰椎后路長節(jié)段手術(shù)的定義

腰椎后路長節(jié)段手術(shù)主要指適用于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎退行性側(cè)彎/后凸的后路3個及以上節(jié)段的手術(shù)。本ERAS方案適用的手術(shù)主要包括：3 個及以上節(jié)段的減壓/內(nèi)固定/融合/椎體畸形矯正（撐開、加壓、去旋轉(zhuǎn)等）術(shù)，伴或不伴截骨矯形。

2 腰椎后路長節(jié)段手術(shù)的特點和圍手術(shù)期ERAS進(jìn)程主要問題

腰背痛、下肢痛、神經(jīng)功能障礙及脊柱畸形常是患者接受腰椎后路長節(jié)段手術(shù)的主要原因[2]。由于腰椎后路長節(jié)段手術(shù)客觀上出血量多、手術(shù)時間長、椎旁肌肉和小關(guān)節(jié)破壞多、潛在硬膜神經(jīng)損傷風(fēng)險較高、手術(shù)花費也較高，且術(shù)后并發(fā)癥特別是術(shù)后鄰近節(jié)段病變（adjacent segmental disease,ASD）發(fā)生概率高[3,4]，因此腰椎后路長節(jié)段手術(shù)的決策不僅要基于患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果，同時也要將患者年齡、合并癥、既往手術(shù)史、經(jīng)濟(jì)情況、心理健康狀態(tài)及生活預(yù)期等因素綜合考慮。

加速康復(fù)外科的目的在于減輕圍手術(shù)期生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激、減少并發(fā)癥和加速康復(fù)，這對于腰椎后路長節(jié)段手術(shù)有重要意義。腰椎后路長節(jié)段手術(shù)主要涉及以下幾個問題：①術(shù)前精確診斷、全面評估、手術(shù)方式選擇、術(shù)前宣教、飲食管理和疼痛管理；②手術(shù)的準(zhǔn)備、麻醉管理、正確的手術(shù)決策及規(guī)范化的手術(shù)操作；③術(shù)后呼吸道管理、消化道管理、醫(yī)用管路管理、血栓預(yù)防、抗生素管理及康復(fù)鍛煉。

3 腰椎后路長節(jié)段手術(shù)的精確診斷

多節(jié)段腰椎退行性變患者接受腰椎后路長節(jié)段手術(shù)的精確診斷不僅體現(xiàn)在腰椎疾病本身診斷的準(zhǔn)確程度，也應(yīng)該對患者的骨質(zhì)情況、脊柱的穩(wěn)定性和矢狀位參數(shù)做出評估以最優(yōu)化手術(shù)方案；同時進(jìn)行必要的鑒別診斷，特別是對于難以確定癥狀責(zé)任病灶的患者應(yīng)進(jìn)行診斷性封閉等技術(shù)，避免發(fā)生漏診、誤診甚至誤治。在腰椎后路長節(jié)段手術(shù)術(shù)前進(jìn)行精確而全面的診斷可使治療更為精準(zhǔn)、更有利于術(shù)后康復(fù)。

對于擬行腰椎后路長節(jié)段手術(shù)的患者需確保病史、體格檢查、影像學(xué)檢查相一致，同時了解患者最想解決的癥狀和對治療的期望，對于影像學(xué)資料注意閱讀影像科報告單以防漏診誤診；術(shù)前建議完善骨密度檢查以評估患者的骨質(zhì)情況、脊柱全長正側(cè)位片和脊柱全長過伸過屈位片評估患者矢狀位平衡參數(shù)及全脊柱的穩(wěn)定性，對于合并脊柱側(cè)彎患者應(yīng)完善左右Bending 相片及下肢全長位片以排除下肢不等長或骨盆傾斜引起的脊柱側(cè)彎；建議常規(guī)進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、雙下肢足背動脈搏動檢查，紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、腫瘤標(biāo)志物等檢查以排除其他可能病因；當(dāng)影像學(xué)無法解釋癥狀和體征或需要判斷責(zé)任病灶時，需采取選擇性神經(jīng)根封閉、小關(guān)節(jié)封閉、椎間盤造影等技術(shù)協(xié)助診斷[5,6]。

4 腰椎后路長節(jié)段手術(shù)術(shù)前評估

腰椎后路長節(jié)段手術(shù)術(shù)前應(yīng)該對患者的一般情況和手術(shù)專項情況進(jìn)行全面而詳實的評估，目的是充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，最小化圍手術(shù)期麻醉風(fēng)險，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和加快患者術(shù)后康復(fù)。

4.1 脊柱外科手術(shù)基本評估

4.1.1 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級評估：根據(jù)ASA 分級對患者全身健康情況與疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，初步判斷患者圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險[7]。

4.1.2 心肺功能評估：采用美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association,NYHA）心功能分級和代謝當(dāng)量（metabolic equivalent of task,MET）評估患者心功能。因接受腰椎后路長節(jié)段手術(shù)患者年齡通常偏大，特別是退行性側(cè)彎患者由于生理結(jié)構(gòu)的改變，會引起不同程度的呼吸功能障礙，因此術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險更高。評估方法包括患者呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等[8,9]。術(shù)前應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的高危因素，并常規(guī)檢查胸部X 線片，動脈血氣判斷有無呼吸系統(tǒng)合并癥。對于疑有呼吸功能異?；颊咄ㄟ^肺功能檢查判斷有無通氣及換氣功能障礙。通過屏氣試驗來評估患者的心肺儲備能力，預(yù)測其對缺氧的耐受性。

4.1.3 凝血功能評估：通過病史采集、體格檢查及術(shù)前實驗室凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在可能增加圍手術(shù)期出血的相關(guān)疾病。術(shù)前因房顫或心血管手術(shù)需要華法林抗凝的非急診手術(shù)建議術(shù)前5 d 停用華法林，并在停用華法林第2天起開始使用低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH）進(jìn)行橋接治療，最后一次低分子肝素注射應(yīng)在術(shù)前12～24 h內(nèi)進(jìn)行。術(shù)前因冠心病或冠心病支架植入術(shù)需抗凝的患者，心血管事件評分低?；颊呓ㄗh術(shù)前5～7 d 停藥，術(shù)后24 h 恢復(fù)；對于中高風(fēng)險評分患者則不建議停藥，但是圍手術(shù)期抗血小板治療的管理應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病專家和患者共同決定以權(quán)衡出血的相對風(fēng)險和預(yù)防血栓事件[10,11]。

4.1.4 血糖評估：糖化血紅蛋白反映采血前3 個月的平均血糖水平，推薦術(shù)前篩查糖化血紅蛋白。既往已有明確糖尿病病史的患者，糖化血紅蛋白≤7%提示血糖控制滿意，圍手術(shù)期風(fēng)險較低；糖化血紅蛋白≥8.5%建議考慮推遲擇期手術(shù)。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合征是非急診手術(shù)的禁忌。ERAS理念下的血糖控制不必過于嚴(yán)格，空腹血糖應(yīng)控制在10.0 mmol/L 以內(nèi)，隨機(jī)血糖控制在12.0 mmol/L 以內(nèi)即可[12]。高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標(biāo)值也可適當(dāng)放寬，原則上血糖最高不宜超過13.9 mmol/L。

4.1.5 高血壓評估：術(shù)前了解患者高血壓病因、病程、程度、靶器官受累情況。建議術(shù)前中年患者血壓控制＜130/85 mmHg,老年患者＜140/90 mmHg 為宜。合并糖尿病的高血壓患者，血壓應(yīng)降至130/80 mmHg以下[8]。必要時請心內(nèi)科醫(yī)師會診并指導(dǎo)治療。

4.1.6 營養(yǎng)評估：術(shù)前采用NRS2002表評估手術(shù)患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險。有風(fēng)險的患者，術(shù)前給予營養(yǎng)支持。

4.1.7 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）風(fēng)險評估：對于女性、不吸煙、暈動癥或既往有惡心嘔吐病史，及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物的患者[13]，注意識別并采取相應(yīng)的防治措施。

4.1.8 術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）易感因素評估：接受腰椎后路長節(jié)段手術(shù)患者年齡普遍較高，患者圍手術(shù)期可能存在認(rèn)知功能下降、抑郁狀態(tài)和譫妄等。美國老年醫(yī)學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會的術(shù)后譫妄干預(yù)指南均強調(diào)通過跨學(xué)科團(tuán)隊，對于認(rèn)知能力下降、抑郁、譫妄中2種或3種情況共存者，可請老年精神心理?？漆t(yī)師會診，共同制定綜合干預(yù)措施；對于圍手術(shù)期疑似出現(xiàn)譫妄的患者采用意識模糊評估表（confusion assessment method,CAM）等工具進(jìn)行初步篩查，以便識別高?；颊卟⒓霸绺深A(yù)[14,15]。

4.1.9 尿潴留風(fēng)險評估：對于年齡＞50 歲、男性、術(shù)前存在尿道梗阻癥狀和與尿潴留相關(guān)的神經(jīng)性疾病及圍手術(shù)期應(yīng)用如抗膽堿能藥物、β受體阻滯劑的患者可采用國際前列腺評分表（international prostate symptoms score,IPSS）評估術(shù)前前列腺功能，并預(yù)測術(shù)后尿潴留的風(fēng)險[16,17]。

4.1.10 靜脈血栓風(fēng)險評估：術(shù)前推薦采用Wells血栓風(fēng)險評分表進(jìn)行評估，對于癱瘓、高齡、肥胖、靜脈曲張、腦梗塞、血栓病史及家族史、D二聚體增高等有深靜脈血栓及肺栓塞高危因素的患者應(yīng)警惕血栓事件發(fā)生[18,19]。

4.2 腰椎后路長節(jié)段手術(shù)專項評估

4.2.1 腰腿痛及功能評估：可采用視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）、腰椎日本骨科協(xié)會評分（Japanese Orthopaedic Association score,JOA）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、腰椎僵硬功能障礙指數(shù)（lumbar stiffness disability index,LSDI）等對腰腿疼痛、生活功能及腰椎僵硬程度進(jìn)行評估，對于合并退行性側(cè)彎的患者可通過脊柱側(cè)凸研究學(xué)會22 項（Scoliosis Research Society-22,SRS-22）問卷進(jìn)行相關(guān)評估[20,21]。

4.2.2 影像學(xué)評估：腰椎后路長節(jié)段手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)該常規(guī)完善脊柱全長正側(cè)位檢查，測量脊柱矢狀位參數(shù)、冠狀位參數(shù)、矢狀位骨盆參數(shù)。對于退行性側(cè)彎患者則在冠狀位用Cobb法評估畸形程度及仰臥位攝片以評估無重力時的脊柱自行矯正程度。術(shù)前完善脊柱全長動力位X線片（過伸過屈位、左右側(cè)Bending相）檢查評估椎體在動力位的穩(wěn)定性、退行性側(cè)彎柔韌性和鄰近節(jié)段的代償能力。術(shù)前建議常規(guī)完善CT三維重建和MRI檢查以評價骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)及硬膜囊和神經(jīng)根受壓程度[22]。通過矢狀位參數(shù)評判是否有矢狀位失衡，如果有矢狀位失衡，需判斷為功能性失衡還是結(jié)構(gòu)性失衡。功能性失衡一般表現(xiàn)為：伴有明顯腰椎管狹窄，責(zé)任病灶明確，畸形常以責(zé)任病灶為中心；腰背肌肉萎縮不明顯；骨盆無明顯代償，即骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT）＜10°，骨盆腰椎前凸無明顯不匹配，即骨盆投射角（pelvic incidence,PI）-腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）＜20°，胸腰段無明顯后凸畸形，即胸腰段斜坡角（thoracolumbar slope,TLS）≤10°。結(jié)構(gòu)性失衡一般表現(xiàn)為：不伴有明顯腰椎管狹窄或責(zé)任病灶不明確；腰背肌肉萎縮明顯；骨盆代償顯著，即PT＞30°，骨盆腰椎前凸不匹配，即PI-LL＞30°，多合并脊柱三維畸形。對于合并脊柱側(cè)彎的患者在冠狀位需考慮頸7鉛垂線（C7 plumb line,C7PL）和骶骨中垂線（center sacral vertical line,CSVL）的差值，C7PL-CSVL＜3 cm 可考慮腰段融合，而C7PL-CSVL＞3 cm 融合可考慮延長融合節(jié)段至胸椎。上固定椎（upper instrumented vertebra,UIV）選擇通常避免在頂椎區(qū)域，UIV 下終板與UIV 上方2 個椎體的上終板間的后凸角度（proximal junctional angle,PJA）應(yīng)＜10°；同時下固定椎（lower instrumented vertebra,LIV）選擇需考慮遠(yuǎn)端節(jié)段失敗風(fēng)險。

表2 腰椎后路長節(jié)段手術(shù)ERAS實施流程——麻醉醫(yī)師表單

4.2.3 骨密度：對于絕經(jīng)后婦女和65 歲以上男性，需在圍手術(shù)期進(jìn)行骨密度測量。對于骨質(zhì)疏松的治療，可參考2017版原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南[23]。

4.2.4 心理評估：對于術(shù)前腰腿痛持續(xù)時間＞3 個月，既往存在焦慮和抑郁病史的患者，可采用醫(yī)院焦慮抑郁情緒（hospital anxiety and depression scale,HAD）量表進(jìn)行心理評估與干預(yù)。

4.2.5 康復(fù)評估：對于所有患者都應(yīng)進(jìn)行康復(fù)評估，目的是制定分階段、個體化的康復(fù)治療方案。評估內(nèi)容包括：疼痛、下肢力量、平衡功能、日常生活能力、步態(tài)及輔助器械評估、腰圍類型評估等[24-26]。

5 醫(yī)療團(tuán)隊術(shù)前宣教

腰椎后路長節(jié)段手術(shù)圍手術(shù)期ERAS 倡導(dǎo)由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房與手術(shù)室護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師組成的多學(xué)科協(xié)作診療。

外科醫(yī)師將手術(shù)方案與患者充分溝通并告知患者疾病進(jìn)程，了解患者最想解決的問題，明確手術(shù)方式和措施及可能獲得的收益是否與患者的預(yù)期一致；重點宣教超前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過程，緩解其緊張情緒，獲取患者及其家屬的理解、配合，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動等。

病房護(hù)士在患者入院后進(jìn)行常規(guī)入院護(hù)理工作之外，還要對患者進(jìn)行充分護(hù)理評估、指導(dǎo)患者術(shù)前咳嗽咳痰訓(xùn)練、床上排便訓(xùn)練及老年患者的肺功能訓(xùn)練；指導(dǎo)患者飲食結(jié)構(gòu)；術(shù)前還要告知患者準(zhǔn)備物品、進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備、完成禁食水準(zhǔn)備等。

術(shù)前康復(fù)科醫(yī)師應(yīng)盡早介入，要求患者術(shù)前學(xué)會VAS自評、床上排便、呼吸及咳嗽排痰訓(xùn)練、正確的姿勢、正確翻身和起床、腰部支具的穿戴、臥床期間四肢鍛煉方法。通過這7 個“學(xué)會”提高患者參與診療過程的積極性，增加圍手術(shù)期加速康復(fù)的可行性。

麻醉醫(yī)師盡早參與到術(shù)前評估中，了解患者病史。對于ASA分級≥Ⅲ級或≥70 歲的患者，外科醫(yī)師應(yīng)盡早請麻醉科介入，對麻醉風(fēng)險進(jìn)行評估和建議。在充分麻醉評估后，應(yīng)向患者介紹麻醉方案、麻醉過程及麻醉后的注意事項，緩解其緊張情緒并獲得患者最大程度的配合。

6 飲食管理

除合并胃排空延遲、胃腸蠕動異常和急診手術(shù)等患者外，目前提倡禁飲時間延后至術(shù)前2 h，之前可口服無渣、不含奶、無酒精的清飲料，但總量應(yīng)＜400 ml；禁食時間延后至術(shù)前6 h，之前可進(jìn)食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時問與固體食物相當(dāng)），但不包括油炸、脂肪及肉類食物[27]。

表3 腰椎后路長節(jié)段手術(shù)ERAS實施流程-病房護(hù)士表單

7 疼痛管理

術(shù)前采用VAS評分進(jìn)行疼痛評估，包括腰痛、腿痛、靜息和活動時疼痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛使疼痛感覺中樞脫敏化并防止疼痛慢性化。多項研究表明術(shù)前開始多模式鎮(zhèn)痛藥物能夠減輕患者術(shù)后疼痛和患者對于鎮(zhèn)痛藥的依賴并可使患者盡快康復(fù)[28-30]。術(shù)前應(yīng)該針對患者的疼痛情況、用藥史、目前的用藥和既往藥物的反應(yīng)方面作出評估后，針對性使用鎮(zhèn)痛藥物。非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）類聯(lián)合阿片類等鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用規(guī)律鎮(zhèn)痛；對于急性嚴(yán)重神經(jīng)痛，可使用靜脈NSAIDs藥物，如結(jié)合肌松藥物、脫水藥物、消神經(jīng)根水腫藥物處理；術(shù)前使用普瑞巴林或加巴噴丁亦可抑制中樞和外周疼痛敏化作用以減輕圍手術(shù)期疼痛[8]。

腰椎后路長節(jié)段手術(shù)切口長、組織破壞相對較嚴(yán)重、肌肉組織剝離切割較多，因此術(shù)后疼痛一般較重。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用不同種低于常規(guī)劑量的鎮(zhèn)痛藥可減輕各種鎮(zhèn)痛藥物的副作用。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行疼痛評分，采用多模式鎮(zhèn)痛。以NSAIDs為基礎(chǔ)用藥，加用中樞性鎮(zhèn)痛、抗驚厥藥（加巴噴丁、普瑞巴林等）。盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少消化道不良反應(yīng)的發(fā)生。使用患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）的患者需注意預(yù)防阿片類藥物引起的惡心、嘔吐。鎮(zhèn)痛泵中除阿片類藥物外可加入NSAIDs 藥物加強鎮(zhèn)痛。在足量規(guī)律使用NSAIDs類藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用中樞性骨骼肌松弛劑（鹽酸乙哌立松）和神經(jīng)修復(fù)劑（甲鈷胺）來進(jìn)行神經(jīng)根性疼痛管理。手術(shù)結(jié)束前用長效麻醉藥羅哌因行局部切口浸潤可明顯緩解術(shù)后切口12 h疼痛情況[31,32]及減少常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物使用?；颊咝g(shù)后若對鎮(zhèn)痛藥物反應(yīng)不佳，且有固定痛點，可酌情進(jìn)行局部痛點阻滯治療。

表4 腰椎后路長節(jié)段手術(shù)ERAS實施流程——手術(shù)室護(hù)士表單

8 麻醉管理

腰椎后路長節(jié)段手術(shù)常選用全身麻醉，ERAS 理念下的麻醉管理要求全面的麻醉監(jiān)測、氣道和呼吸道的管理、液體管理、體溫監(jiān)測和肌松監(jiān)測。

8.1 麻醉監(jiān)測

手術(shù)麻醉中除常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測外應(yīng)加強肌松監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測，如腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測和凝血功能監(jiān)測[8]。

8.2 氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略

采用低潮氣量（6～8 ml/kg），中度PEEP 5～8 cm H20，F(xiàn)iO2盡可能＜60%，吸呼比1∶（1.5～2.0）。間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法，應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束、氣管拔管前實施1次。術(shù)中調(diào)整通氣頻率維持PaCO235～45 mmHg。

8.3 術(shù)中液體及循環(huán)管理

提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed therapy,GDT）的理念及措施指導(dǎo)液體治療。ERAS液體管理目標(biāo)為盡量減少機(jī)體體液量的改變。術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過度引起的心功能不全和外周組織水腫，避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，輔助應(yīng)用血管收縮藥物以防止術(shù)中低血壓，降低低血壓相關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。具體方法參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《外科病人圍手術(shù)期液體治療專家共識（2015）》及中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《中國麻醉學(xué)指南與專家共識》[8,9]。當(dāng)預(yù)計出血量達(dá)到總血容量10%或＞400 ml 時，建議予氨甲環(huán)酸等止血藥和采用各種血液保護(hù)措施，如等容血液稀釋、自體血回輸和血液分離。

8.4 術(shù)中體溫管理

多項研究表明手術(shù)中避免低體溫可降低感染概率、降低出血量和縮短麻醉蘇醒時間[33,34]。術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測并采取必要的保溫措施，維持核心體溫不低于36℃，預(yù)防發(fā)生低體溫，如室溫保持在21℃以上，使用溫毯等加溫措施；沖洗傷口的液體須加溫至37℃；靜脈輸液需加溫；盡量減少患者的身體暴露；使用保溫毯或充氣加溫毯等措施，維持核心體溫不低于36℃，也須注意防止體溫過高。

8.5 肌松監(jiān)測

腰椎后路長節(jié)段手術(shù)常要求深度肌松狀態(tài)。行肌松監(jiān)測以指導(dǎo)肌松藥物的使用。長效肌松藥物及術(shù)中低體溫可延遲神經(jīng)肌肉的功能恢復(fù)。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管時機(jī)，避免肌松殘留所致的呼吸無力及低氧血癥，可常規(guī)予以肌松拮抗。

9 手術(shù)要點

腰椎后路長節(jié)段手術(shù)的重點在于解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)脊柱正常序列和矯正畸形[35]，核心在于合適的體位擺放、合適的融合節(jié)段、安全的內(nèi)固定位置、減少出血、避免神經(jīng)損傷和正確的切口閉合。

腰椎后路長節(jié)段手術(shù)時間長，范圍廣，且患者可能存在不同程度的脊柱畸形。利用俯臥位墊懸空胸部和腹部或使用全碳纖維手術(shù)床，避免壓迫胸腹影響呼吸和大血管受壓影響循環(huán)；俯臥位注意受力點棉墊或瓊脂墊保護(hù)以防壓瘡，同時確保男性生殖器和女性乳腺避免受壓。

腰椎后路長節(jié)段手術(shù)的近端和遠(yuǎn)端固定椎都應(yīng)選在中立椎體，避免選擇旋轉(zhuǎn)半脫位椎體；為了避免近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis,PJK）和近端交界性失?。╬roximal junctional failure,PJF），近端椎應(yīng)避免選擇T5～T10。遠(yuǎn)端椎在以下情形建議延長至骶骨：①近端椎選擇在T12及以上；②L5/S1椎間盤退行性變（L5-S1 矢狀位Cobb≥15°）；③L5/S1 椎間盤壓迫硬膜囊神經(jīng)根征象[36]。

建議術(shù)者術(shù)前仔細(xì)閱讀患者影像學(xué)資料，了解目標(biāo)手術(shù)節(jié)段的形態(tài)特點并及時發(fā)現(xiàn)可能存在的變異[37]。對于合并脊柱側(cè)彎的患者，需警惕退行性變常導(dǎo)致副突與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間距離減少，從而增加常規(guī)置釘侵入關(guān)節(jié)囊的可能。探針探及釘?shù)罆r應(yīng)全程觸及，而非單純的前部，尤其要注意距離進(jìn)釘點2 cm左右區(qū)域的骨壁情況；定位針透視時，應(yīng)盡量獲取椎體的正側(cè)位，定位針不突破側(cè)位椎弓根上下緣，正位針尖一般位于椎弓根應(yīng)內(nèi)壁與棘突中央，若與棘突重疊，應(yīng)仔細(xì)評估椎弓根內(nèi)壁情況；完成置釘后應(yīng)及時進(jìn)行正側(cè)位的術(shù)中透視；對于第2 骶椎骶髂螺釘（sacral-2 alar iliac,S2AI）固定應(yīng)加以斜位片透視；對于畸形明顯的患者，術(shù)中CT、導(dǎo)航或脊柱手術(shù)機(jī)器人可作為提高內(nèi)固定準(zhǔn)確率的備選方法[38,39]。

腰椎后路長節(jié)段手術(shù)出血主要源于分離軟組織和肌肉損傷及椎管內(nèi)的靜脈叢損傷。減少出血應(yīng)從關(guān)注俯臥位體位擺放開始，使胸腹部懸空避免受壓，以降低椎管內(nèi)靜脈叢壓，椎管內(nèi)靜脈前叢緊貼椎間盤，在切除椎間盤時易損傷導(dǎo)致出血，同時椎管側(cè)隱窩減壓及椎間融合[40,41]時應(yīng)該警惕嚴(yán)重出血的發(fā)生，可使用雙極電凝進(jìn)行止血，鄰近神經(jīng)根周圍使用雙極應(yīng)將功率控制15 W之內(nèi)[42]。雙極電凝控制不佳的靜脈叢出血，可使用明膠海綿填塞和腦棉片壓迫方法來控制。術(shù)前使用氨甲環(huán)酸能明顯降低術(shù)中、術(shù)后的出血量，切皮前開始用10～20 mg/kg 的氨甲環(huán)酸負(fù)荷劑量序貫1 mg/(kg·h)的持續(xù)靜脈滴注可有效減少失血且耐受性較好[43]。

表5 腰椎后路長節(jié)段手術(shù)ERAS實施流程——康復(fù)醫(yī)師表單

術(shù)中應(yīng)強調(diào)規(guī)范操作，仔細(xì)分離，助手在減壓、融合器植入等關(guān)鍵步驟應(yīng)注意保護(hù)好神經(jīng)根和硬膜囊?？墒褂蔑@微鏡輔助技術(shù)或佩戴頭戴式手術(shù)放大鏡以放大手術(shù)視野、增強術(shù)區(qū)光源及減少硬膜囊、神經(jīng)根損傷[44-47]。若不慎造成硬膜囊損傷導(dǎo)致腦脊液漏，應(yīng)調(diào)整體位，還納神經(jīng)，爭取一期縫合硬膜囊，腹側(cè)硬膜囊或神經(jīng)根周圍硬膜等無法縫合的部位，應(yīng)使用脂肪、肌肉、明膠海綿等組織進(jìn)行填塞覆蓋，切口嚴(yán)密縫合并接無負(fù)壓引流[48]。

在反復(fù)沖洗、仔細(xì)止血、確認(rèn)器械紗布無遺漏之后，進(jìn)行分層縫合。腰背筋膜層的嚴(yán)密縫合是減少切口并發(fā)癥的基礎(chǔ)，需嚴(yán)密縫合至棘突中線結(jié)構(gòu)，保持一定的抗張力強度，要求頭尾段不留死角。皮下組織層活動度大，縫合時需注意對合，同時避免脂肪組織切割，以此保證皮膚在閉合的過程中沒有明顯的張力，降低瘢痕形成的概率。采用可吸收倒刺縫線進(jìn)行各層次的縫合，節(jié)約切口關(guān)閉時間，從而減少間斷縫合切口內(nèi)操作時的污染概率[49,50]。采用含三氯生涂層可吸收縫線進(jìn)行縫合可減低術(shù)后傷口感染的概率[51]。對于有條件的單位可在手術(shù)切口使用新型帶網(wǎng)片的皮膚膠，可有效減少由于摩擦而引起的愈合不良[52,53]。

10 術(shù)后呼吸道管理

術(shù)后對于呼吸功能平穩(wěn)的患者，在有效鎮(zhèn)痛治療下，鼓勵并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，采用體位引流、胸背部拍擊等方法，保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出及肺復(fù)張。避免支具過緊以影響患者呼吸。醫(yī)師亦應(yīng)注意監(jiān)測胸部體征，如有異常則需對癥處理。術(shù)后高濃度（FiO2＞80%）吸氧能夠明顯降低術(shù)后惡心、嘔吐、肺不張和傷口感染的發(fā)生概率[54]，對于無禁忌的患者可考慮使用。

11 術(shù)后消化道管理

11.1 PONV管理

PONV 的危險因素包括年齡（＜50 歲）、女性、非吸煙者、暈動病或術(shù)后惡心嘔吐病史及術(shù)后予阿片類藥物。腰椎后路長節(jié)段手術(shù)有PONV 風(fēng)險的患者應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥，如5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和氟哌利多，圍手術(shù)期阿片類藥物用量最小化；如果患者發(fā)生惡心、嘔吐時,可以聯(lián)合使用這些藥物。對于頑固性PONV 可合并使用小劑量吩噻嗪類藥物或靜注小劑量丙泊酚[55]。

對于腰椎后路長節(jié)段患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹痛、惡心嘔吐不緩解應(yīng)警惕畸形矯正術(shù)后腸系膜上動脈綜合征（superior mesenteric artery syndrome,SMAS）的可能。如發(fā)生矯形術(shù)后可疑SMAS應(yīng)行上消化道造影檢查，確診后經(jīng)禁食水、靜脈補液、藥物止吐和體位改變等治療一般均可好轉(zhuǎn)，通常無需進(jìn)一步腹部手術(shù)[56]。

11.2 術(shù)后胃腸道及營養(yǎng)管理

腰椎后路長節(jié)段術(shù)后提倡限制輸液，待患者血壓平穩(wěn)、恢復(fù)進(jìn)食后可停止輸液。此外應(yīng)減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，鼓勵患者早期恢復(fù)口服進(jìn)食，早期下地活動等。術(shù)后2～4 h 無惡心嘔吐，可鼓勵患者口服常溫流質(zhì)食物，進(jìn)食量不超過200 ml。初次進(jìn)食3～4 h后可根據(jù)胃腸耐受量增加進(jìn)食次數(shù)和進(jìn)食量。使用胃腸動力藥物治療術(shù)后腹脹。

12 醫(yī)用管路管理

12.1 導(dǎo)尿管

留置尿管患者女性麻醉清醒后拔管，男性術(shù)后第2 天清晨拔除導(dǎo)尿管。對于具有尿潴留高危因素的患者（男性、高齡、麻醉時間＞200 min），可適當(dāng)延長拔管時間[57]。

12.2 術(shù)區(qū)引流

脊柱術(shù)后常規(guī)留置切口引流管以緩解術(shù)區(qū)腫脹，但也增加了感染和失血增加的風(fēng)險。然而目前對于脊柱術(shù)后是否應(yīng)該常規(guī)留置引流管雖未形成共識，但留置引流管可預(yù)防切口血腫，對于可能發(fā)生的腦脊液漏有治療作用，目前仍然建議術(shù)后常規(guī)留置引流管。建議每日觀察引流，早期拔除引流管，24 h 引流量＜50 ml拔除引流管。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)硬膜撕裂的患者，早期拔除引流管或延長置管時間均有良好的治療效果，對嚴(yán)重腦脊液漏者可行腰大池引流[48]。

13 抗生素管理

建議常規(guī)應(yīng)用第1 至第2 代頭孢菌素預(yù)防性抗感染治療，頭孢菌素過敏者建議使用萬古霉素和克林霉素；應(yīng)在切開皮膚前30 min至1 h輸注完畢抗生素，手術(shù)時間超過3 h 或超過使用藥物半衰期2 倍以上，或成人術(shù)中出血量超過1500 ml，術(shù)中應(yīng)追加1次；多數(shù)指南推薦術(shù)后預(yù)防性抗生素使用不建議超過24 h[58-60]，但是應(yīng)當(dāng)具體結(jié)合患者情況合理預(yù)防性使用抗生素。若出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系感染等其他系統(tǒng)感染則建議常規(guī)留取標(biāo)本培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來之前請相關(guān)科室醫(yī)師會診共同決定抗生素的使用，培養(yǎng)結(jié)果出來后針對性合理使用抗生素。

14 術(shù)后血栓預(yù)防方案

術(shù)后采用基礎(chǔ)預(yù)防結(jié)合物理預(yù)防（間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等）的方式預(yù)防下肢深靜脈血栓。有高出血風(fēng)險的脊柱后路手術(shù)患者，推薦采用物理預(yù)防，不推薦抗凝藥物預(yù)防[61]。

15 術(shù)后康復(fù)鍛煉

建議術(shù)后患者麻醉清醒后即可開始進(jìn)行簡單的康復(fù)鍛煉，踝泵運動和股四頭肌鍛煉可促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)預(yù)防下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽有助于呼吸功能的恢復(fù)[62]。腰椎后路長節(jié)段手術(shù)術(shù)后早期下地能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并縮短患者的術(shù)后住院時間[63]，術(shù)后應(yīng)結(jié)合患者的引流量、疼痛程度、PONV的發(fā)生情況，鼓勵患者盡早佩戴支具下地，如不能下地則建議患者盡早在床上進(jìn)行肢體活動鍛煉、翻身練習(xí)等。

出院后患者多數(shù)已經(jīng)恢復(fù)一些簡單的日常生活活動，此期間患者主要通過個性化康復(fù)鍛煉增強腰背肌力，提高脊柱的穩(wěn)定性（肚臍內(nèi)縮、腹肌繃緊、骨盆后傾訓(xùn)練），進(jìn)而改善腰背肌功能，后期根據(jù)個體情況結(jié)合評估可指導(dǎo)患者逐漸增加步行訓(xùn)練、下肢及核心力量訓(xùn)練[64]。

專家組成員（按姓氏筆畫）

丁 琛 馬亞群 王思亮 王詩軍 毛海青 劉西芳 劉 浩 劉 楠 閆 航 孫天勝 孫 宇 孫浩林

孫 維 杜 培 李 放 李 莉 李淳德 李 靜 楊惠林 邱貴興 鄒葉芳 沈建雄 宋琳琳 張志成

張 蕾 陳 峰 苑 壘 周非非 周謀望 鄭林宏 鄭博隆 孟 浩 郝定均 洪 瑛 賀寶榮 殷國勇

郭 航 唐 帥 越 雷 韓 彬 嵇富海 蔡思逸

說明：本共識為《脊柱手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識》系列共識之一，為方便讀者閱讀，系列共識中的部分段落有重復(fù)，不屬于學(xué)術(shù)不端范圍，特此說明。