謝娟 方穎 曹東升 呂陽

糖尿病足潰瘍（D iabetic foot ulcer，DFU）是臨床上常見的難愈性創(chuàng)面之一，其組織活力差，感染不易控制，易造成截肢或敗血癥等危及生命的惡性結(jié)果。因此，DFU感染、壞死的控制及組織修復(fù)是臨床較為棘手的難題[1]。

目前，糖尿病足潰瘍的治療主要注重創(chuàng)面的局部處理，在充分清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用封閉負(fù)壓引流（V acuum sealing drainage，VSD）裝置，較傳統(tǒng)換藥治療更能促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，臨床運(yùn)用較廣。其優(yōu)勢在于負(fù)壓的環(huán)境減輕了組織水腫，增加了創(chuàng)面內(nèi)的血流灌注。但糖尿病足潰瘍同時(shí)存在末梢血管、神經(jīng)的病變及基礎(chǔ)代謝紊亂，局部炎癥修復(fù)細(xì)胞分泌功能障礙，各種生長因子供應(yīng)不足，阻礙了潰瘍的愈合[2]。因此，不能耐受植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移的老年患者，單純VSD治療足部潰瘍的周期仍然較長。

自體富血小板凝膠 （A utologous platelet-rich gel，APG）取自患者自身外周靜脈血，經(jīng)離心、分離、濃縮后制得的富血小板血漿（P latelet-rich plasma，PRP），經(jīng)鈣離子和凝血酶激活后可釋放各類生長因子，同時(shí)其所含的纖維蛋白及白細(xì)胞成分有利于損傷組織修復(fù)再生，近年來廣泛應(yīng)用于頜面外科、整形外科、骨科等領(lǐng)域[3]。本研究擬探索VSD聯(lián)合APG治療DFU的療效，為臨床推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 患者情況

2016年7月 至2018年2月，我科門診DFU患者共60例。其中男性39例、女性21例，Wagner 1級(jí)9例、Wagner 2級(jí)19例、Wagner 3級(jí)29例、Wagner 4級(jí)3例（診斷標(biāo)準(zhǔn)按1999年WTO規(guī)定）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病急性并發(fā)癥；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎或血液系統(tǒng)疾??；不能耐受手術(shù)及麻醉者；惡性腫瘤患者；嚴(yán)重精神疾病患者；自身免疫性疾病或服用免疫抑制劑和激素的患者。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組

60例DFU患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。實(shí)驗(yàn)組采用APG聯(lián)合VSD治療，對(duì)照組僅采用VSD治療。

實(shí)驗(yàn)組平均年齡（62.50±10.50）歲，男性19例、女11例，糖尿病平均病程（9.67±5.23）年，Wagner 1級(jí)4例、Wagner 2級(jí)9例、Wagner 3級(jí)15例、Wagner 4級(jí)2例；對(duì)照組平均年齡（62.23±12.43）歲，男性20例、女性10例，糖尿病平均病程（9.20±5.16）年，Wagner 1級(jí)5例，Wagner 2級(jí)10例，Wagner 3級(jí)14例，Wagner 4級(jí)1例。兩組患者的基本情況（年齡、潰瘍面積、WBC、CRP等）均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基本情況比較Table 1 Comparison of basic conditions between the two groups

1.2.2 基礎(chǔ)治療

所有患者均由內(nèi)分泌科會(huì)診，通過口服降糖藥物或肌注胰島素控制血糖，并嚴(yán)格控制患者飲食。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖小于7 mmol/L，餐后2 h血糖小于11.9 mmol/L?；颊邉?chuàng)面經(jīng)嚴(yán)格消毒后行清創(chuàng)術(shù)，清創(chuàng)時(shí)由淺入深，分別將失去活性的脂肪組織、肌肉、深筋膜及骨組織逐一清除，以消除竇道及感染灶。

1.2.3 APG的制備

為得到高濃度血漿成分，本研究招募40名身體健康志愿者，每人自愿提供自身外周靜脈血50 m L，隨機(jī)分為A、B兩組，各20人。A組將外周靜脈血以3 000 r/min離心4 min，吸取上層血漿，離心管內(nèi)剩余物質(zhì)轉(zhuǎn)移至另一無菌離心管，再以3000 r/min離心6 min，用無菌巴氏管吸取3/4上清液棄之，剩余1/4下層搖勻后即為富含血小板血漿（PRP）。B組以2 000 r/min離心4 min，吸取上層血漿，將離心管內(nèi)剩余物質(zhì)轉(zhuǎn)移至另一無菌離心管，再以4000 r/min離心6 min，用無菌巴氏管吸取3/4上清液棄之，剩余1/4下層搖勻后即為富含血小板血漿（PRP）[4]。

全血血小板濃度A組（263.50×109±76.63×109）/L，B組（232.32×109±127.29×109）/L，無顯著差異（P＞0.05）；A、B兩組PRP中血小板濃度分別為（779.67×109±352.39×109）/L和（1263.80×109±834.74×109）/L，差異顯著（P＜0.05）；A、B組回收率分別為（51.29%±21.3%）和（68.22%±17.30%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢夿組的方法可獲得更高濃度的富血小板血漿，故本實(shí)驗(yàn)采用B組方法制備APG凝膠。

取患者自身外周靜脈血約40 mL，22℃室溫下，在離心的同時(shí)將凝血酶溶于氯化鈣注射液，配置成1 KU/mL的凝血酶-鈣劑。離心得到PRP后，將PRP與凝血酶-鈣劑按照10:1的比例同時(shí)打進(jìn)三通注射器中并均勻推注至實(shí)驗(yàn)組清創(chuàng)后的潰瘍處，待其充分混合后可形成凝固狀態(tài)的APG凝膠（圖1）。

圖1 APG的制備Fig.1 Preparation of APG

1.2.4 分組干預(yù)

實(shí)驗(yàn)組在首個(gè)24 h內(nèi)暫不給予VSD負(fù)壓，僅保持創(chuàng)面封閉狀態(tài)，24 h后開始在VSD內(nèi)施加負(fù)壓（-125 mmHg）。對(duì)照組創(chuàng)面清創(chuàng)后直接覆蓋VSD材料，生物膜密封覆蓋后即刻開通負(fù)壓。兩組均采用24 h持續(xù)間斷負(fù)壓吸引，每天生理鹽水沖洗引流管，連續(xù)7 d為一個(gè)治療周期，每周更換VSD輔料一次，實(shí)驗(yàn)組在更換VSD材料同時(shí)給予APG凝膠治療一次。

兩組患者每次更換VSD材料前，取創(chuàng)面3個(gè)不同位置的分泌物或組織送細(xì)菌培養(yǎng)，直至患者創(chuàng)面愈合或細(xì)菌轉(zhuǎn)陰。

1.2.5 取材并記錄相關(guān)指標(biāo)

治療3周末及6周末時(shí)切取創(chuàng)緣（直徑約0.5 cm）的新生皮膚及皮下肉芽組織，HE染色后鏡下觀察。每次更換VSD前記錄患者潰瘍面積、生化指標(biāo)、創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合情況和愈合時(shí)間及住院周期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組治愈率比較

治療3周后，實(shí)驗(yàn)組治愈12例、好轉(zhuǎn)18例，治愈率40.0%；對(duì)照組治愈5例、好轉(zhuǎn)25例，治愈率16.7%。治療6周后，實(shí)驗(yàn)組治愈27例、好轉(zhuǎn)3例，治愈率90.0%；對(duì)照組治愈19例、好轉(zhuǎn)11例，治愈率63.3%。兩組差異顯著（P＜0.05）（圖2～3）。

圖2 典型病例1（實(shí)驗(yàn)組）Fig.2 Typical case 1(experimental group)

圖3 典型病例2（對(duì)照組）Fig.3 Typical case 2(control group)

2.2 兩組愈合時(shí)間和細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組潰瘍愈合時(shí)間為（23.73±8.54）d，對(duì)照組為（32.07±8.74）d，差異顯著（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間為（1.87±1.04）周，對(duì)照組為（3.33±1.06）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組創(chuàng)面組織組織學(xué)觀察

治療3周及6周后創(chuàng)面組織取材，HE染色結(jié)果顯示：治療3周后，實(shí)驗(yàn)組新生微血管較多，膠原纖維排列有序，腺體樣結(jié)構(gòu)較少；對(duì)照組有微血管形成，但與實(shí)驗(yàn)組相比，數(shù)量較少，膠原纖維排列紊亂，腺體樣組織較少。治療6周后，實(shí)驗(yàn)組新生微血管豐富，膠原纖維排列與正常皮膚組織類似，膠原纖維排列有序，腺體樣結(jié)構(gòu)層次分明；對(duì)照組新生微血管豐富，但比實(shí)驗(yàn)組數(shù)量較少，膠原纖維排列與正常皮膚組織較類似，但排列稍紊亂，腺體樣結(jié)構(gòu)較多（圖4）。

圖4 兩組創(chuàng)面組織各時(shí)間點(diǎn)組織學(xué)觀察（100×）Fig.4 Histological observation of wound tissues at different time points in the two groups(100×)

3 討論

DFU發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，是眾多內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，包括細(xì)菌感染、末端組織缺血、局部血液循環(huán)障礙和局部神經(jīng)病變等。末梢痛覺的不敏感，使患者容易忽視表淺潰瘍的治療，進(jìn)而發(fā)展成深層組織的感染及壞死，局部截肢及截趾率較高，嚴(yán)重者可危及生命[5]。DFU的治療應(yīng)在基礎(chǔ)疾病控制的基礎(chǔ)上，清除創(chuàng)面壞死物，控制感染，并采用各種輔助療法刺激肉芽生長、上皮爬行，以利創(chuàng)面愈合。

VSD是一種輔助創(chuàng)面愈合的方法，主要用于各種急慢性難愈性創(chuàng)面的治療[6]，采用聚乙烯醇水合海藻酸鹽制成的泡沫傷口敷料與可控引流管一起覆蓋創(chuàng)面，外加黏附性好的生物膜敷料以形成封閉的微環(huán)境，引流管外接可控的負(fù)壓吸引裝置[7]。VSD形成封閉的微環(huán)境，可控制創(chuàng)面細(xì)菌的滋生，外接可控的沖洗裝置可聯(lián)合抗生素對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，并將殘留于創(chuàng)面局部的壞死組織、細(xì)菌、分泌物等吸出，減少了細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基。負(fù)壓還會(huì)減輕組織水腫，降低創(chuàng)周組織的壓力，增加創(chuàng)面內(nèi)的血流灌注，也使閉塞的微小血管在負(fù)壓作用下重新開放，進(jìn)一步擴(kuò)張微血管。VSD的運(yùn)用為創(chuàng)面內(nèi)新生肉芽組織的生長提供了良好的環(huán)境[8]，對(duì)于各類復(fù)雜的創(chuàng)面，如感染性褥瘡、開放性骨折創(chuàng)面、糖尿病足等，均具有良好的臨床治療效果[9]。

文獻(xiàn)指出，潰瘍創(chuàng)面內(nèi)肉芽的生長、上皮的爬行，都與創(chuàng)面內(nèi)各種促細(xì)胞生長因子的含量有關(guān)。而VSD是通過改善創(chuàng)面的血流供應(yīng)，間接促進(jìn)生長因子的合成和釋放，但這需要一定的時(shí)間，尤其對(duì)于糖尿病潰瘍，因患者本身存在微血管病變，其潰瘍創(chuàng)面血運(yùn)的恢復(fù)及改善所需時(shí)間往往更長。于是我們?cè)趹?yīng)用VSD的同時(shí)，考慮直接補(bǔ)充外源性的各類生長因子以提高肉芽組織的生長速度。

APG由患者自體全血離心后獲得，使用安全，富含多種具有活性的生長因子，如IGF、TGF-β、PDGF等，通過細(xì)胞因子的激活和趨化作用，可促進(jìn)成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等的增殖、移行，以促進(jìn)新生血管形成、膠原沉積和組織重建[10]。同時(shí)，APG含有大量纖維蛋白，為成纖維細(xì)胞的爬行、遷移提供了良好的支架，加速了創(chuàng)面愈合，控制了瘢痕增長[3]。APG中富含的白細(xì)胞等成分也有一定的抗感染作用[11]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組給予APG+VSD聯(lián)合治療，對(duì)照組僅給予單純VSD治療，經(jīng)過6周觀察，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)治愈率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。說明增加了APG治療后，創(chuàng)面愈合率明顯提高，愈合時(shí)間縮短，且更有利于控制創(chuàng)面感染。

治療6周后，實(shí)驗(yàn)組中有3例未達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，殘余小創(chuàng)面均采用皮片移植封閉；對(duì)照組有11例未痊愈，給予APG+VSD聯(lián)合治療，2周后愈合3例，剩余8例接受了皮片移植術(shù)。

綜上所述，對(duì)于糖尿病足潰瘍采用APG+VSD聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單純使用VSD，可縮短患者住院周期，減少手術(shù)次數(shù)，可作為部分合并多種基礎(chǔ)疾病、不耐受或不愿行植皮或皮瓣手術(shù)的高齡患者糖尿病足的治療方案之一。但是，APG的提取率不穩(wěn)定，提取過程需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，且制備過程可能存在人為誤差和一些損耗，使得最終治療效果存在不確定性，限制了該方法的推廣應(yīng)用。同時(shí)，如何量化APG凝膠的使用，即不同潰瘍面積下的APG凝膠的使用量及使用方式，仍有待進(jìn)一步的研究。