吳穎之 潘思妲 穆雄錚

下頜骨截骨手術(shù)是目前整形外科美容手術(shù)中風(fēng)險相對較大的一個項目。其風(fēng)險在于：①口內(nèi)切口導(dǎo)致的視野和操作的局限性；②截骨手術(shù)器械對周圍鄰近軟組織損傷大，也容易誤傷；③面動脈頦下動脈、下頜下腺動脈分支在手術(shù)區(qū)域走行，如不慎碰傷，易引起大出血且不易止血。面動脈起自頸外動脈，經(jīng)下頜骨下緣與咬肌前緣的交界處迂曲上行，其固定的分支包括頦下動脈、上下唇動脈、鼻外側(cè)動脈和內(nèi)眥動脈等[1-2]。頦下動脈為面動脈的恒定分支，在下頜骨下緣下方、下頜角前內(nèi)方起源于面動脈，向前走行于下頜下腺兩葉之間或下頜下腺與下頜骨之間，終止于二腹肌前腹[3]。下頜下腺動脈起自面動脈后向前穿入下頜下腺。這兩支動脈的走行都在下頜骨截骨的手術(shù)操作區(qū)域內(nèi)，所以了解面動脈頦下動脈和下頜下腺動脈這兩個分支的走形，有助于確定手術(shù)的安全范圍，對于提高手術(shù)安全性有極大的臨床意義。但是，文獻報道的相關(guān)研究較少，故本研究擬通過面動脈分支解剖，以確定下頜骨截骨手術(shù)的安全范圍，提高手術(shù)安全性。

1 材料和方法

取8具福爾馬林浸泡尸體進行雙側(cè)面動脈下頜區(qū)域的解剖，用游標(biāo)卡尺等測量面動脈在下頜緣穿出的位置、下頜下腺動脈起始部位與頦下動脈起始部位的距離、頦下動脈起點至下頜緣的距離，了解中國人群面動脈及其分支的走行，并比較雙側(cè)的變異度。

2 結(jié)果

8具尸體共解剖了15個半面的面動脈（其中1具尸體左側(cè)面動脈區(qū)域已被破壞），測量了面動脈在下頜緣穿出的位置、下頜下動脈起始部位與頦下動脈起始部位的距離、頦下動脈起點至下頜緣的距離。結(jié)果顯示：面動脈在下頜緣出穿出位置距離口角垂直線的距離為（3.51±0.53）cm，距離下頜角的距離為（2.25±0.36）cm，下頜下動脈和頦下動脈的距離為（0.95±0.32）cm，頦下動脈距離下頜緣邊緣的距離為（1.05±0.58）cm；面動脈從下頜緣下方穿出向上移行至面部的位置在口角垂直線與下頜緣交點到下頜角連線的中外1/3處穿出，具體比例為2.15/（2.15+3.51）=0.37（表1，圖1～3）。

表1 8具尸體測量結(jié)果Table 1 The measurements on 8 corpses

圖1 男性標(biāo)本左側(cè)半面下頜角區(qū)域解剖Fig 1 The anatomy of the mandibular angle region on the left face of the male specimen

圖2 女性標(biāo)本右側(cè)半面下頜角區(qū)域解剖Fig 2 The anatomy of the mandibular angle region on the right face of the female specimen

圖3 面動脈（紅色）下頜緣穿出處Fig.3 The position of facial artery(the red line)passing through the mandibular margin

3 討論

下頜骨截骨手術(shù)是目前整形外科美容手術(shù)中風(fēng)險相對較大的項目，一般采用口內(nèi)切口，故手術(shù)視野暴露相對局限，操作空間小，但精確度要求較高。手術(shù)時需在下頜頰黏膜處切開，切口自5至8號牙，剝離骨膜達下頜緣內(nèi)側(cè)，隨后利用來復(fù)鋸或擺動鋸將肥大的下頜角進行部分截斷并取出（圖4）。截骨過程可能引起周圍軟組織、血管的損傷；取出碎骨時，亦可能導(dǎo)致碎骨尖端刺入周圍軟組織，造成血管、神經(jīng)等的損傷。手術(shù)區(qū)域有頸外動脈來源的面動脈分支穿過，所以一旦損傷血管，止血難度大，出血量多，如果止血不徹底，該區(qū)域的血腫易積聚在口底的舌下間隙，引起舌體抬高，造成氣管阻塞，嚴重時可危及生命。因此，了解手術(shù)區(qū)域的面動脈分支走行范圍，有助于確定手術(shù)操作的安全范圍，對提高手術(shù)的安全性有極大幫助。根據(jù)測量結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)雖然下頜下腺動脈分支在許多文獻中都沒有明確的描述，但是在我們的解剖中其出現(xiàn)率非常高，8具尸體中僅一具未見；另外，下頜下腺的位置正好在手術(shù)截骨范圍內(nèi)，所以手術(shù)時應(yīng)當(dāng)加以警惕，以免損傷該動脈分支。一旦在分支走行范圍發(fā)現(xiàn)較多的出血且不易止血時，要警覺該分支的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，下頜下腺動脈一般在頦下動脈的近心端發(fā)出，兩分支的平均距離為0.95 cm。有文獻報道，下頜下腺的血管營養(yǎng)來源包括面動脈、頸外動脈、舌動脈、舌深動脈、腭升動脈和面動脈扁桃體支[5]。其中最多的類型為面動脈來源，少部分有頸外動脈、舌動脈來源[2]。這也解釋了8具尸體中有1例未見下頜下腺動脈分支。

經(jīng)過測量，我們發(fā)現(xiàn)面動脈一般在下頜緣近中外1/3處穿出，向上沿面部走行。頦下動脈自面動脈發(fā)出后，基本平行于下頜骨邊緣向頦部前行，平均距離1.05 cm。而其下方0.95 cm有下頜下腺動脈分支穿出進入下頜下腺。因此，擺動鋸的使用范圍在離開下頜緣邊緣1.05 cm內(nèi)相對安全，因為在該區(qū)域中無面動脈知名分支穿行。

總而言之，下頜骨截骨術(shù)風(fēng)險性較大，需要術(shù)者掌握相關(guān)的局部解剖知識，并具備豐富的臨床經(jīng)驗，這是保證手術(shù)安全性的基礎(chǔ)。