屈沛沛 秦婷 鄧琪 屈萌萌

【摘要】?目的?觀察正念減壓訓練對初次心肌梗死患者抑郁、焦慮及睡眠質(zhì)量的影響。方法?根據(jù)心肌梗死患者的特點制定正念減壓訓練課程。將近期初次心肌梗死患者納入研究（100例），按照隨機數(shù)字表分為兩組，對照組（50例）給予常規(guī)護理，觀察組（50例）在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上參加正念減壓訓練。對比觀察經(jīng)皮冠脈介入（PCI）術(shù)前、術(shù)后兩組患者血清心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）和左心室射血分數(shù)（LVEF），抑郁自評量表（SDS）評分、 焦慮自評量表（SAS）評分，以及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分。結(jié)果?兩組術(shù)前的實驗室指標和心功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后14 d，兩組患者cTnT、Hcy、CysC、LVEDD、LVESD均較術(shù)前下降，LVEF較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）;組間比較各指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后3 d 的SDS評分、SAS評分及PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義 （P>005）。術(shù)后14 d兩組的SDS評分、SAS評分及PSQI評分均較術(shù)后3 d下降（P<0.05或0.01），觀察組各個指標下降幅度大于對照組（P<0.01）。結(jié)論?正念減壓訓練對初次心肌梗死患者的生化指標改善及心功能提高作用不明顯，但可顯著降低患者抑郁及焦慮程度，提高患者睡眠質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】?心肌梗死;正念減壓訓練;抑郁;焦慮;睡眠質(zhì)量

中圖分類號：R473.73???文獻標志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.10031383.2019.02.015

【Abstract】?Objective?To observe the effects of mindfulnessbased stress reduction training on depression，anxiety and sleep quality in patients with primary myocardial infarction.Methods?Based on the characteristics of patients with myocardial infarction，the courses of mindfulnessbased stress reduction training were developed.A total of 100 patients with recent primary myocardial infarction were included in the study and divided into two groups according to random digital table.Control group（50 cases） were given routine nursing，while observation group（50 cases） were given mindfulnessbased stress reduction training on the basis of routine nursing.And then，serum cardiac troponin T（cTnT），homocysteine（Hcy），cystatin C（CysC），left ventricular enddiastolic diameter（LVEDD），left ventricular endsystolic diameter（LVESD），left ventricular ejection fraction（LVEF），selfrating depression scale（SDS） scores，selfrating anxiety scale（SAS） scores and PSQI scores before and after percutaneous coronary intervention（PCI） were compared and observed between the two groups.Results?Before treatment，difference of laboratory and cardiac function indexes was not statistically significant（P>0.05）.14 d after operation，cTnT，Hcy，CysC，LVEDD and LVESD decreased，but LVEF increased in both groups，difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in each index between groups（P>0.05）.The difference in SDS scores，SAS scores and PSQI scores 3 days after operation between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The SDS scores，SAS scores and PSQI scores of the two groups on the 14th day after operation were lower than those on the 3rd day after operation（P<0.05 or 0.01），and each index in the observation group decreased more significantly than the control group（P<0.01）.Conclusion?Mindfulnessbased stress reduction training has no obvious effect on the improvement of biochemical indexes and cardiac function in patients with primary myocardial infarction，but it can significantly reduce the degree of depression and anxiety，and improve the sleep quality of patients.

【Key words】?myocardial infarction;mindfulnessbased stress reduction training;depression;anxiety;sleep quality

急性心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化的進展中斑塊不穩(wěn)定破潰出血，導致管腔堵塞，進而導致部分心肌發(fā)生缺血性壞死引發(fā)的一系列臨床表現(xiàn)。隨著社會老齡化的日益加劇，急性心肌梗死患者逐漸增多。經(jīng)皮冠脈介入（PCI）技術(shù)可以快速消除栓塞，緩解心肌缺血狀態(tài)，從而降低心肌細胞的壞死率。PCI技術(shù)的臨床推廣，大大改善了急性心肌梗死患者的預后。急性心肌梗死患者治療后抑郁、焦慮及睡眠質(zhì)量降低發(fā)生率高于普通人群[1]。筆者觀察到PCI術(shù)后的急性心肌梗死患者雖有更好的臨床效果，但生活質(zhì)量評分并不高。正念減壓最早應(yīng)用于抑郁或焦慮等心理疾病，其主要通過審視自身獲得正確認識，并通過呼吸、步行等方法糾正負性情緒，再以冥想反思等方式樹立正確觀念。本研究在急性心肌梗死患者PCI術(shù)后第3天開始進行為期5 天的正念減壓訓練，旨在糾正患者負性情緒，提高患者的生活質(zhì)量，報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?自2017年2月～2018年3月本科室共納入研究對象100例，按照隨機數(shù)字表分為兩組。觀察組50例，其中男30例，女20例，年齡46～76歲，平均（58.9±10.3）歲，合并高血壓23例，糖尿病13例，高脂血癥10例，吸煙者20例，BMI≥30 kg/m2者15例;受教育程度：文盲和小學13例，初中21例，高中和中專9例，大學及以上7例。對照組50例，其中男33例，女17例，年齡50～73歲，平均（57.2±8.6）歲，合并高血壓20例，糖尿病11例，高脂血癥8例，吸煙者18例，BMI≥30 kg/m2者15例;受教育程度：文盲和小學10例，初中22例，高中和中專13例，大學及以上5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?納入和排除標準?納入標準：年齡<80歲;符合WHO/ACC全球心肌梗死的診斷標準[2];初次發(fā)病;具有獨立的判斷能力;日常生活能力量表（ADL）評分≥60分。排除標準：先天性心臟疾病;伴嚴重心力衰竭;合并嚴重肝腎肺功能衰竭;血管栓塞史;感染、外傷及精神異常。

1.3?治療方法?兩組患者均給予吸氧、心電監(jiān)護，采用低分子肝素（0.5 mL，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20060191）、硝酸酯類藥物等對癥治療。所有患者均行PCI術(shù)治療，術(shù)前靜脈推注替羅非班（5 mg，沈陽新馬藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20153204）10 μg·kg-1（3 min內(nèi)推注完畢），術(shù)后36 h持續(xù)輸注替羅非班，速度為0.15 μg·kg-1·min-1。術(shù)后繼續(xù)給予患者抗血小板聚集、降血壓、降血糖、調(diào)血脂、保護心肌細胞等治療。

1.4?護理方法

1.4.1?常規(guī)護理方法?兩組患者均給予常規(guī)護理，如心理護理、環(huán)境舒適護理、疼痛護理、體位護理、二便護理、康復指導等。

1.4.2?正念減壓訓練?觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予正念減壓訓練，訓練環(huán)境要求安靜舒適，基本色調(diào)為暖色，光線柔和。從術(shù)后第3～5天開始，共安排學習5天，每天1小時，并每周進行一次心得體會交流。課程安排如下。①第1天予身體掃描：囑患者閉眼平臥，全身放松后以注意力開始掃描身體的各個部位，從左腳趾開始，依次感受腳、腳踝、小腿、膝蓋……，直至頭頂?；颊咄ㄟ^注意力掃描身體，可實現(xiàn)身體與心理的有效聯(lián)系。每次不少于5分鐘，反復5～6次。②第2天予正念呼吸訓練：囑患者取坐位，安靜狀態(tài)下指導患者呼吸，感受呼吸時鼻腔內(nèi)經(jīng)過的氣流以及隨著呼吸而不斷變化的腹部起伏運動。囑患者集中注意力，摒棄雜念，如產(chǎn)生呼吸訓練以外的雜念，護理人員應(yīng)引導患者自我感知，自我察覺，將注意力重新引導至鼻腔氣流及腹部起伏運動中來。每次不少于5分鐘，反復5～6次。③第3天予正念冥想：指導患者自我感知心中出現(xiàn)的想法、念頭、情緒、沖動等，體驗這些現(xiàn)象的發(fā)生及消失的過程，客觀地評價心理體驗，并接納現(xiàn)狀，不排斥，不予以任何批評。指導患者管理情緒，當發(fā)生消極情緒時，指導患者對這種情況進行客觀地評價，并做出合理的反應(yīng)。④第4天予步行冥想：指導患者先進入冥想狀態(tài)，然后通過腳與地面的接觸，感受腳在行走過程中的每一個動作，從而培養(yǎng)患者對自身細致變化的觀察。⑤第5天予正念內(nèi)?。和ㄟ^感知身體的細微變化，感受情緒的發(fā)生和消失，豐富心靈的感受，總結(jié)心得，逐步提高自己對情緒的控制力及對負面情緒的合理反應(yīng)。

1.5?觀察指標?實驗室指標及心功能指標的記錄時間為患者術(shù)前、術(shù)后14 d。實驗室指標包括血清心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC），均采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。心功能指標包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）和左心室射血分數(shù)（LVEF），采用彩色多普勒超聲測定。抑郁、焦慮及睡眠質(zhì)量評分于術(shù)后3 d、術(shù)后14 d評估。抑郁程度評價采用抑郁自評量表（SDS）評分，Cronbachs α系數(shù)為0.875[3];焦慮程度評價采用焦慮自評量表（SAS）評分，Cronbachs α系數(shù)為0.892[4];睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評分，Cronbachs α系數(shù)為0.845[5]。

1.6?統(tǒng)計學方法?采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，W檢驗進行正態(tài)性檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2?結(jié)??果

2.1?兩組實驗室指標及心功能指標的比較?兩組術(shù)前的實驗室指標和心功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后14 d，兩組患者cTnT、Hcy、CysC、LVEDD、LVESD均較術(shù)前下降，LVEF較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;組間各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2?兩組患者抑郁、焦慮及睡眠質(zhì)量評分的比較?兩組患者術(shù)后3 d 的SDS評分、SAS評分及PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）。術(shù)后14 d兩組的SDS評分、SAS評分及PSQI評分均較術(shù)后3 d顯著下降（P<0.05或0.01），觀察組各個指標下降幅度大于對照組（P<0.01）。見表2。

3?討??論

以往對患者的心理護理主要目的是提高患者的依從性。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)化，術(shù)后患者的心理改善及生活質(zhì)量正在逐步受到重視。急性心肌梗死發(fā)病急驟，心前區(qū)壓榨性疼痛增加患者的恐懼感，疾病危重直接增加了患者的心理壓力。此外，老年患者代謝功能降低，麻醉、長期臥床、多種藥物聯(lián)合使用等也可誘發(fā)患者的精神異常。急性心肌梗死患者PCI術(shù)后多表現(xiàn)為負面情緒，其嚴重程度不至于使用藥物干預，但如果不采取干預措施，患者的精神狀態(tài)會長期處于低迷狀態(tài)，對患者的生活質(zhì)量也造成了明顯的負面影響。而睡眠質(zhì)量下降是患者發(fā)生負面情緒最常見的結(jié)果。故急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的心理護理也十分必要[6]。

正念減壓法是一種以“正念”為基礎(chǔ)的心理療法，其通過對個體感知力、情緒控制力的訓練，提高個體的身心調(diào)節(jié)能力[7]。正念減壓法對抑郁癥患者的負性情緒有明顯抑制作用，同時對其自我效能有顯著的提高效果[8]。正念減壓法的核心培訓在于身體掃描、正念冥想、正念內(nèi)省，在正念行為訓練中，有靜坐、步行、瑜伽等形式。如不進行正念減壓訓練，個體掌握正念減壓方法的程度差異大。時間充足、覺悟性高的個體可能掌握更好的方法。此外，由于不同個體身體情況、受訓練可用時長不同，正念減壓訓練也應(yīng)因地制宜。在醫(yī)護人員自我調(diào)節(jié)中，正念減壓訓練可實施更多科目，課程可以以“周”為單位計劃。急性心肌梗死患者術(shù)后住院時間一般不超過14 d，本研究正念減壓訓練為期5 d，從術(shù)后第3天開始，此時大部分患者病情平穩(wěn)，可以進行靜坐、行走等活動;同時取消了瑜伽這一相對高難度的訓練，更切合急性心肌梗死患者的活動強度。本研究觀察了兩組患者的實驗室指標和心功能指標，結(jié)果提示兩組患者術(shù)后14 d各項指標改善程度相當。這提示了包括心理護理的常規(guī)護理，可以實現(xiàn)患者對治療項目的依從性，可以實現(xiàn)患者的疾病改善要求。本研究結(jié)果還顯示術(shù)后14 d觀察組SDS評分、SAS評分及PSQI評分均較對照組下降幅度更大。這提示常規(guī)護理不能完全改善患者的不良情緒，而正念減壓訓練可顯著降低患者抑郁及焦慮程度，提高患者睡眠質(zhì)量。

在實施正念減壓訓練的過程中，筆者也積累了一定的經(jīng)驗。首先，在實施正念減壓訓練前，主持訓練的護理人員需經(jīng)過培訓并掌握熟練的正念減壓法，在小范圍內(nèi)試講后再對患者開展，保證授課質(zhì)量。由于心內(nèi)科護理人員的時間并不充裕，不可能開展一對一訓練。筆者科室開展以周一、周三為課程第1天，可實現(xiàn)患者在術(shù)后3～5 d內(nèi)參加訓練，主持訓練只需2人，大大節(jié)省了護理時間。其次，正念減壓訓練是常規(guī)心理護理的延伸，訓練時間獨立，但訓練的內(nèi)容不獨立。在患者發(fā)生負面情緒時，可提示其使用正念減壓法，形成使用習慣，才能更好地達到學以致用的目的。常規(guī)心理護理作為基礎(chǔ)護理的一部分仍不能松懈，不能指望患者在短時間內(nèi)實現(xiàn)情緒控制。最后，在訓練過程中，注意力不集中是影響正念減壓訓練效果的不利因素。由于受教育水平低的患者占有一定比例，故語言忌選專業(yè)術(shù)語，既要通俗易懂，又要注意大方得體。筆者每節(jié)課面授5～10人，內(nèi)容控制在1 h以內(nèi)，避免患者疲勞聽課。知識講解20～30 min，帶領(lǐng)患者練習一遍后，可對患者進行逐一指導，通過加強交流防止患者注意力轉(zhuǎn)移。

綜上所述，正念減壓訓練對初次心肌梗死患者的生化指標改善及心功能提高作用不明顯，但可顯著降低患者抑郁及焦慮程度，提高患者睡眠質(zhì)量。值得注意的是，適合心肌梗死患者的行為性正念減壓較少，單一方法效果往往會逐漸下降。在充分了解心肌梗死患者的情緒、活動強度及群體習慣等資料后進一步豐富正念減壓法，則將成為心肌梗死患者術(shù)后長期情緒管理又一課題。

參?考?文?獻

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[3]?劉江生，馬琛明，涂良珍，等.“中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷”常模的測定[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2009，18（4）：305309.

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（收稿日期：2018-09-07?修回日期：2018-11-09）

（編輯：梁明佩）