汪娟 許緗 姜靜 楊美霞

肺結(jié)核和糖尿病都是嚴(yán)重危害人類(lèi)生命及健康的常見(jiàn)慢性疾病。糖尿病患者由于營(yíng)養(yǎng)代謝異常、免疫水平低，肺結(jié)核發(fā)生的概率明顯高于一般人群。研究表明，糖尿病患者發(fā)生肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高2～3倍[1]。糖尿病和肺結(jié)核二者之間相互影響，糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者由于營(yíng)養(yǎng)代謝異常、機(jī)體免疫力下降容易出現(xiàn)各種感染癥狀，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[2]。目前，糖尿病患病率呈上升趨勢(shì)，疾病負(fù)擔(dān)也越來(lái)越重[3]。如果糖尿病患者并發(fā)肺結(jié)核，將給家庭帶來(lái)更沉重的負(fù)擔(dān)。為此，筆者對(duì)上海市徐匯區(qū)2013—2017年糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的控制工作進(jìn)行回顧性分析，以探索糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的防治策略。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2013—2017年上海市徐匯區(qū)結(jié)核病管理信息系統(tǒng)、疾病控制信息管理平臺(tái)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院電子病歷等資料；同期糖尿病管理人口數(shù)資料來(lái)源于疾病控制信息管理平臺(tái)下的子系統(tǒng)糖尿病信息管理數(shù)據(jù)。2013—2017年上海市徐匯區(qū)共登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者1383例，其中，男903例，女480例；糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者147例(觀(guān)察組)，未并發(fā)糖尿病的肺結(jié)核患者1236例(對(duì)照組)。人口資料來(lái)源于上海市徐匯區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒。

二、數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量控制

2009年起上海市徐匯區(qū)在中國(guó)疾病預(yù)防控制中心“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”平臺(tái)開(kāi)展疫情登記和管理，區(qū)疾病預(yù)防控制中心設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，并每季度進(jìn)行專(zhuān)報(bào)與病史、管理卡核對(duì)。

2017年起上海市徐匯區(qū)開(kāi)始在上海市疾病預(yù)防控制中心“疾病控制信息管理平臺(tái)”對(duì)結(jié)核病、糖尿病等病種開(kāi)展登記及數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量控制等工作。區(qū)疾病預(yù)防控制中心設(shè)專(zhuān)人對(duì)“疾病控制信息管理平臺(tái)”和“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”的數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)及比對(duì)，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量一致。

三、指標(biāo)定義

1.就診延誤時(shí)間：患者出現(xiàn)任何結(jié)核病主要癥狀之日起到至任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間間隔。

2.診斷延誤時(shí)間：患者至任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診之日起至確診為肺結(jié)核患者的時(shí)間間隔。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、常住人口與糖尿病人群肺結(jié)核登記發(fā)病率的比較

2013—2017年上海市徐匯區(qū)共登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者1383例，其中并發(fā)糖尿病患者147例(10.63%)。2013—2017年常住人口活動(dòng)性肺結(jié)核登記發(fā)病率在22.86/10萬(wàn)～28.62/10萬(wàn)之間，糖尿病患者中并發(fā)肺結(jié)核登記發(fā)病率在54.20/10萬(wàn)～117.18/10萬(wàn)之間，約為一般人群肺結(jié)核登記率的2.18～4.72倍，見(jiàn)表1。

二、兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比分析

觀(guān)察組患者平均年齡為(64.26±1.06)歲，明顯高于對(duì)照組患者的(43.75±0.59)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.73，P=0.000)。 對(duì)兩組患者的性別、病原學(xué)診斷、治療分類(lèi)及耐藥情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組中男性患者、涂陽(yáng)患者構(gòu)成比明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)；觀(guān)察組男∶女=1∶0.24。

對(duì)兩組患者的就診延誤時(shí)間和診斷延誤時(shí)間進(jìn)行分析，觀(guān)察組的就診延誤和診斷延誤時(shí)間[M(Q1，Q3)]分別為14.0(5.0，32.0) d和12.0(6.0，32.0) d，對(duì)照組的就診延誤和診斷延誤時(shí)間[M(Q1，Q3)]分別為11.5(2.0，27.0) d和13.5(6.0，30.0) d，兩組就診延誤時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.22，P=0.027)，診斷延誤時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.28，P=0.779)。

表1 2013—2017年上海市徐匯區(qū)常住人口及糖尿病人群肺結(jié)核登記發(fā)病情況

表2 觀(guān)察組和對(duì)照組患者性別、病原學(xué)診斷、治療分類(lèi)及耐藥情況比較

注表中括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

三、兩組患者的治療轉(zhuǎn)歸

觀(guān)察組中涂陽(yáng)肺結(jié)核患者和對(duì)照組中涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為61.9%(52/84)和78.6%(66/84)；治療5個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為71.8%(329/458)和79.5%(364/458)，差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為3.35、0.04，P值分別為0.067、0.851)。觀(guān)察組和對(duì)照組療程完成率分別為87.8%(129/147)和86.2%(1065/1236)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.28，P=0.596)；治療療程分別為(10.90±2.68)個(gè)月和(10.09±3.14)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.16，P=0.002)。

討 論

糖尿病患者是肺結(jié)核的高危人群之一。2013—2017年，徐匯區(qū)糖尿病并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核登記發(fā)病率約為全人群登記發(fā)病率的2.18～4.72倍。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的平均年齡明顯高于其他肺結(jié)核患者。本研究糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者中，男∶女=1∶0.24，高于文獻(xiàn)[4]報(bào)道糖尿病患者的性別比例(男∶女=1∶0.84)，說(shuō)明男性糖尿病患者并發(fā)肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)高于女性。

糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的就診延誤時(shí)間明顯多于其他肺結(jié)核患者，而診斷延誤時(shí)間與其他肺結(jié)核患者無(wú)明顯差異，說(shuō)明糖尿病患者出現(xiàn)結(jié)核病癥狀后就診延誤時(shí)間較長(zhǎng)，早期及時(shí)就診的意識(shí)不強(qiáng)。并發(fā)糖尿病的肺結(jié)核患者涂片陽(yáng)性比例明顯高于其他肺結(jié)核患者。研究表明，肺結(jié)核可疑者中，咳嗽咳痰時(shí)間越長(zhǎng)，其涂片陽(yáng)性檢出率越高[5]，提示糖尿病患者出現(xiàn)結(jié)核病癥狀后就診延誤時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致涂片陽(yáng)性率增高。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性及內(nèi)分泌科醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核的了解程度可能會(huì)導(dǎo)致肺結(jié)核診斷延遲[6]。因此，對(duì)于出現(xiàn)結(jié)核病可疑癥狀時(shí)間較長(zhǎng)的糖尿病患者，內(nèi)分泌科醫(yī)生應(yīng)增強(qiáng)痰結(jié)核分枝桿菌檢查的意識(shí)，對(duì)于提高糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率具有重要意義。

糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者與未并發(fā)糖尿病的肺結(jié)核患者治療2個(gè)月末和5個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率未見(jiàn)差異，療程完成率基本持平，但并發(fā)糖尿病的肺結(jié)核患者平均療程明顯長(zhǎng)于其他肺結(jié)核患者?？梢?jiàn)，我區(qū)糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者治療依從性較好，管理符合要求，患者治療療程完成率較高。

通過(guò)對(duì)上海市徐匯區(qū)2013—2017年糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸情況分析，結(jié)合地區(qū)特點(diǎn)和實(shí)際，為進(jìn)一步提高糖尿病并發(fā)肺結(jié)核防治水平，筆者建議采取以下措施：(1)糖尿病患者肺結(jié)核登記率高于一般人群，而近幾年糖尿病患者人數(shù)增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，因此必須進(jìn)一步完善糖尿病患者的主動(dòng)篩查方案，重點(diǎn)關(guān)注老年男性糖尿病患者的監(jiān)測(cè)。(2)加強(qiáng)綜合性醫(yī)院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事糖尿病診療的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化痰結(jié)核分枝桿菌檢查的重要性。(3)上海老齡化日趨嚴(yán)重，并發(fā)慢性病的老年患者日趨增多，因此需繼續(xù)加強(qiáng)重點(diǎn)人群的健康教育，強(qiáng)調(diào)早期就診的重要性，完善現(xiàn)有管理工作機(jī)制，探索慢性病與慢性傳染病聯(lián)合管理，促進(jìn)患者全程規(guī)范完成療程。