吳穎 杜桂春 鮑丙麗 楊雪 陳禹 孫穎

2018年WHO全球結(jié)核病報(bào)告指出，2017年全球新發(fā)結(jié)核病患者1000萬(wàn)例，結(jié)核病仍是威脅人類健康的主要公共衛(wèi)生和社會(huì)問題[1]。肺結(jié)核可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，肺結(jié)核患者也容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、悲觀、敵對(duì)、偏執(zhí)等負(fù)性心理狀況[2]。目前，肺結(jié)核患者的心理評(píng)估尚未作為結(jié)核科醫(yī)生的診療常規(guī)，為了解心理評(píng)估對(duì)整體療效的影響，由沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院結(jié)核病學(xué)專家與沈陽(yáng)市精神衛(wèi)生中心精神衛(wèi)生學(xué)專家共同設(shè)計(jì)完成本研究，以評(píng)估初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的心理學(xué)特征及其影響因素，以及分析支持性心理干預(yù)后的臨床效果。

資料和方法

一、臨床資料

選擇2018年4—10月沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院住院的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者357例，其中符合入選標(biāo)準(zhǔn)的295例患者中自愿同意進(jìn)行心理測(cè)試的患者274例?；颊吆炇鹬橥鈺蟀l(fā)放心理《癥狀自評(píng)量表》(Symptomchecklist90，SCL-90)[3]測(cè)試問卷274份，回收有效問卷263份，有效率95.99%；其中男145例(55.13%)，女118例(44.87%)，男∶女=1.23∶1；年齡16～65歲，中位年齡38歲，其中16～歲年齡組35例、26～歲年齡組58例、 36～歲年齡組64例、46～歲年齡組47例、56～65歲年齡組59例；患者受教育程度在大專及以上者158例，高中及以下者105例。263例患者中，未婚66例，已婚134例，離異48例，喪偶15例?；颊咂骄率杖?000元以下者32例，2000元～者78例、3000元～者69例、4000元～者46例， 5000元及以上者38例。在對(duì)所有患者進(jìn)行2周的支持性心理干預(yù)過程中，因部分患者合作欠佳，最終完成心理干預(yù)的患者256例，完成率97.34%。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，接受抗結(jié)核藥物治療1周內(nèi)；(2)年齡16～65歲；(3)自愿接受調(diào)查，并具有閱讀、理解漢語(yǔ)能力；(4)無(wú)嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙；(5)無(wú)藥物或酒精依賴史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)高血壓、糖尿病、肝腎等重要器官慢性疾病者；(2)有精神類疾病或精神類疾病家族史者；(3)有腦血管意外疾病史者。

二、研究方法

1.研究設(shè)計(jì)：本研究由沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院結(jié)核病學(xué)專家與沈陽(yáng)市精神衛(wèi)生中心精神衛(wèi)生學(xué)專家共同設(shè)計(jì)完成。精神衛(wèi)生學(xué)專家設(shè)計(jì)本研究心理調(diào)查問卷，采用心理SCL-90評(píng)估本組患者的心理學(xué)特點(diǎn)及心理健康狀況，與金華等[4]報(bào)道的我國(guó)正常人SCL-90量表評(píng)估的國(guó)內(nèi)常模比較后分析其影響因素。由精神衛(wèi)生學(xué)專家對(duì)護(hù)理人員、患者的住院醫(yī)師及科室的醫(yī)療組長(zhǎng)等進(jìn)行培訓(xùn)。由培訓(xùn)后的護(hù)理人員發(fā)放量表，告知患者閱讀問卷后依據(jù)近1周內(nèi)的感覺填寫，用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋，測(cè)評(píng)表核對(duì)后當(dāng)場(chǎng)回收；由患者的住院醫(yī)師及醫(yī)療組長(zhǎng)為患者進(jìn)行2周的支持性心理干預(yù)后綜合評(píng)估干預(yù)后的臨床效果。

2.調(diào)查問卷：采用SCL-90量表及一般情況調(diào)查表。(1)SCL-90癥狀自評(píng)量表：該量表共有90個(gè)項(xiàng)目，包括軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感性、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等9個(gè)因子。各因子得分反映了個(gè)體某方面的癥狀及分布特點(diǎn)。每個(gè)項(xiàng)目以5級(jí)(1～5級(jí))標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，從不同的方面反映個(gè)體的心理健康情況，分?jǐn)?shù)越高，心理障礙越嚴(yán)重。該調(diào)查問卷在取得患者知情同意后分別在干預(yù)前及支持性心理干預(yù)2周后進(jìn)行測(cè)評(píng)。(2)一般情況調(diào)查表：主要包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、平均月收入及患者的受教育程度，在干預(yù)前收集。

3.心理干預(yù)：由經(jīng)過心理學(xué)專家培訓(xùn)的住院醫(yī)師及科室的醫(yī)療組長(zhǎng)對(duì)所有患者進(jìn)行為期2周的支持性心理干預(yù)治療。具體干預(yù)方式如下：(1)認(rèn)真傾聽患者病情，了解熟悉患者的家庭背景、性格特點(diǎn)、人生經(jīng)歷及對(duì)生活有重大影響的事件，與患者建立相互信任的良好醫(yī)患關(guān)系。(2)患者的住院醫(yī)師在每日常規(guī)查房后需繼續(xù)進(jìn)行10～20 min的心理疏導(dǎo)，如患者未滿2周出院，可每日電話查房與患者溝通。對(duì)患者的疑問及困惑及時(shí)認(rèn)真解答，給予支持、鼓勵(lì)、勸告，幫助其制定個(gè)體化的生活作息時(shí)間表，轉(zhuǎn)移其不良情緒；通過主動(dòng)、良好的溝通了解患者的心理問題，評(píng)估心理狀態(tài)，并采取相應(yīng)的心理輔導(dǎo)。(3)由科室醫(yī)療組長(zhǎng)每周組織2次每次30～50 min的健康教育。采用通俗易懂的方式正確解釋肺結(jié)核相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括發(fā)病原因、預(yù)防與治療措施、臨床表現(xiàn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與藥物不良反應(yīng)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，消除其對(duì)該病的恐懼心理，并特別強(qiáng)調(diào)結(jié)核病的可治愈性及遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)查、全程治療的重要性。對(duì)于服藥不規(guī)范患者應(yīng)采取必要的措施積極糾正。(4)2周后再次使用SCL-90癥狀自評(píng)量表對(duì)干預(yù)后的患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，統(tǒng)計(jì)分析患者在心理干預(yù)前后SCL-90測(cè)評(píng)表中9個(gè)因子評(píng)分的變化情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、本組患者SCL-90量表評(píng)估結(jié)果

263份問卷中，將患者各項(xiàng)SCL-90因子分與國(guó)內(nèi)常模比較，在軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對(duì)等方面與常模比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在人際關(guān)系敏感性、恐怖、偏執(zhí)以及精神病性等方面與常模比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

二、性別對(duì)SCL-90各因子的影響

本組女性患者在軀體化癥狀、抑郁、焦慮、人際關(guān)系敏感性等方面得分均明顯高于男性(P值均<0.05)，而在強(qiáng)迫、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

三、不同受教育程度對(duì)SCL-90各因子的影響

將患者受教育程度分為大專及以上、高中及以下2組，受教育程度在大學(xué)及以上的患者在抑郁、焦慮、偏執(zhí)方面得分均高于受教育程度在高中及以下的患者(P值均<0.05)，而在軀體化癥狀、敵對(duì)、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感性、恐怖、精神病性方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

表1 本組患者與國(guó)內(nèi)常模的SCL-90各因子得分情況 (分，

表2 不同性別患者的SCL-90各因子得分情況 (分，

表3 不同受教育程度患者的SCL-90各項(xiàng)因子得分情況 (分，

四、不同年齡組對(duì)SCL-90各因子的影響

以SCL-90因子為因變量，年齡組為自變量進(jìn)行方差分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同年齡組在抑郁、焦慮及人際關(guān)系敏感性上得分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F值分別為2.378、 2.356和2.427，P值均<0.05)。進(jìn)一步分析顯示， 26～歲年齡組患者在抑郁、焦慮及人際關(guān)系敏感性上得分較高。不同年齡組在軀體化癥狀、強(qiáng)迫、敵對(duì)、偏執(zhí)、恐怖、精神病性上得分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為1.586、1.982、1.804、1.417、0.882和1.942，P值均>0.05)(表4)。

五、患者不同平均月收入對(duì)SCL-90各因子的影響

將本組患者平均月收入分為2000元以下、2000～元、3000～元、4000～元、≥5000元5個(gè)組別，以SCL-90因子為因變量，患者平均月收入分組為自變量進(jìn)行方差分析。結(jié)果顯示不同月收入患者SCL-90各項(xiàng)因子得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表5)。

六、支持性心理干預(yù)后患者心理因素的變化

支持性心理干預(yù)后，本組患者SCL-90測(cè)評(píng)的陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)較治療前明顯降低，兩者相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 本組患者在軀體化癥狀、強(qiáng)迫、焦慮、抑郁、敵對(duì)，精神病性因子得分評(píng)定結(jié)果顯示治療后較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表6)。

表4 不同年齡組患者的SCL-90各項(xiàng)因子得分情況 (分，

表5 不同月收入患者的SCL-90各項(xiàng)因子得分情況 (分，

表6 支持性心理治療干預(yù)前后患者SCL-90各因子得分情況 (分，

討 論

我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。結(jié)核病患者可能因長(zhǎng)期治療、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)、結(jié)核病復(fù)發(fā)、擔(dān)憂危害公眾身體健康、擔(dān)心被歧視而罹患精神心理疾病[5-6]。焦慮和抑郁是常見的精神心理疾病[7]，也是全球公共心理衛(wèi)生關(guān)注的問題。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，每年有超過3.5億例抑郁癥患者，近100萬(wàn)例自殺[6]，提示大多數(shù)有精神心理健康問題的患者得不到及時(shí)的診治[8]。然而，關(guān)于結(jié)核病患者心理疾病患病率的研究很少，本研究旨在初步評(píng)估初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者精神心理狀態(tài)及其相關(guān)影響因素，為臨床治療提供一定參考。

一、肺結(jié)核患者SCL-90量表得分情況及影響因素探討

SCL-90是世界上最著名的心理健康測(cè)試量表之一，由Derogatis 1975年編制，由王征宇[3]于1984年修訂，是臨床上常用的一種用于評(píng)估個(gè)體焦慮、抑郁和人際關(guān)系敏感性等的心理健康程度和篩選有無(wú)心理問題的自評(píng)量表。有研究指出，患有慢性疾病的人群精神心理疾病的發(fā)病率高于普通人群[9]，尤其常見于結(jié)核病患者[4-5,10-11]，患病率明顯高于普通人群[12-14]，可降低患者治療依從性，導(dǎo)致治療不規(guī)范，進(jìn)而使治療成功率下降。本研究通過對(duì)263例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者行SCL-90問卷篩查，初步了解患者的心理健康程度，發(fā)現(xiàn)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者在軀體化癥狀、強(qiáng)迫、抑郁、焦慮及敵對(duì)等方面的得分均高于國(guó)內(nèi)常模，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者存在較多心理問題?？紤]原因可能為肺結(jié)核是呼吸道傳染病，病程較長(zhǎng)，對(duì)患者的身心健康造成了嚴(yán)重威脅[15]，降低了患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者對(duì)疾病恐懼；另外，肺結(jié)核有較強(qiáng)的傳染性，特別是涂陽(yáng)患者，需做好患者與人群的隔離，對(duì)患者的人際關(guān)系和社會(huì)活動(dòng)有一定影響；患者擔(dān)心受到社會(huì)歧視，影響其正常社會(huì)活動(dòng)，極易出現(xiàn)不良心理狀態(tài)，罹患精神心理疾病。

本研究顯示，女性患者的心理健康程度要差于男性患者，主要表現(xiàn)在軀體化癥狀、抑郁、焦慮、人際關(guān)系敏感性等方面，表明性別差異可能造成患者心理精神狀態(tài)不同。中國(guó)傳統(tǒng)文化中，女性情感細(xì)膩而心理脆弱，自身心理應(yīng)激能力差，面對(duì)負(fù)性事件，無(wú)法及時(shí)排解內(nèi)心苦悶等不良情緒，無(wú)法主動(dòng)向外界尋求情感支持[16]；另外可能與女性自身生理特點(diǎn)有一定關(guān)系，女性的生理周期可引起性激素水平的變化，導(dǎo)致鈉水潴留或兒茶酚胺類激素減少，易出現(xiàn)煩悶、焦慮、過敏和抑郁等精神癥狀[17]。大專及以上教育程度的患者在抑郁、焦慮、偏執(zhí)等方面的得分均高于高中及以下患者，考慮可能與受教育程度高的患者思想更為活躍，心思更為細(xì)膩，社會(huì)交往及人際關(guān)系更加主動(dòng)，追求較高的生活水平，對(duì)于突然患病后需要長(zhǎng)時(shí)間服藥治療、定期體檢，以及長(zhǎng)期用藥對(duì)身體可能造成的潛在威脅，嚴(yán)重影響患者的工作關(guān)系和日常生活交往，容易產(chǎn)生內(nèi)心煩躁、恐懼、焦慮等不良情緒，從而導(dǎo)致心理異常有關(guān)[16]。

在不同年齡組對(duì)SCL-90各因子的影響研究中發(fā)現(xiàn)，26～35歲年齡組的患者在抑郁、焦慮及人際關(guān)系敏感性方面得分較高，分析其原因可能為此年齡組的患者剛剛步入社會(huì)、立足工作、建立家庭，社會(huì)活躍度較高，涂陽(yáng)肺結(jié)核的傳染性使其自卑，擔(dān)心結(jié)核病對(duì)其職業(yè)及家庭生活造成影響。而患者的平均月收入對(duì)SCL-90各因子得分未見影響，考慮可能與我國(guó)對(duì)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者采取全程免費(fèi)治療，不會(huì)給患者造成太大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)，也可能與本組患者為初治，測(cè)評(píng)時(shí)僅進(jìn)行了2周的診療，還沒有出現(xiàn)對(duì)經(jīng)濟(jì)問題的擔(dān)心有關(guān)。

二、支持性心理干預(yù)后效果分析

本研究此次給予患者的是一般性心理干預(yù)，即心理關(guān)懷與宣傳教育，對(duì)所有患者均可進(jìn)行；另外，采用的SCL-90測(cè)評(píng)量表有9項(xiàng)因子，盡管可能出現(xiàn)部分患者總分不高的情況，但結(jié)果顯示各因子得分存在差異，可能某一因子顯示存在心理問題，且心理干預(yù)后各因子得分均下降，進(jìn)一步說明對(duì)所有患者進(jìn)行心理干預(yù)的必要性。本研究干預(yù)后的SCL-90測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，軀體化癥狀、強(qiáng)迫、焦慮、抑郁、敵對(duì)、精神病性等因子的得分均較干預(yù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明支持性心理治療可明顯改善患者的心理健康狀態(tài)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道[18-19]一致。

肺結(jié)核因其傳染性的特殊性，對(duì)患者心理和社會(huì)關(guān)系的傷害是其他疾病無(wú)法比擬的，與普通人群相比，肺結(jié)核患者面臨精神健康欠佳和生活質(zhì)量降低的風(fēng)險(xiǎn)[20]，有著更高的心理疾病發(fā)生率[21-22]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多留意患者的心理狀態(tài)，多鼓勵(lì)患者，幫助其建立積極健康的治療態(tài)度，提高治療依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]。通過心理干預(yù)，關(guān)注患者的身心狀態(tài)，減輕患者的負(fù)性情緒；通過健康教育，提高患者對(duì)肺結(jié)核的正確認(rèn)知，改善患者負(fù)面心理情緒，提高患者自理能力，積極配合全療程治療[23]。

綜上，結(jié)核病患者的心理健康問題應(yīng)受到社會(huì)的重視，可考慮把結(jié)核病患者的心理評(píng)估作為結(jié)核科醫(yī)生的常規(guī)診療項(xiàng)目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，有針對(duì)性的進(jìn)行心理干預(yù)，及時(shí)改善患者的心理健康狀態(tài)，有利于提高患者心理健康水平和結(jié)核病的臨床治愈率。SCL-90量表雖然涵蓋面較廣，較能全面客觀反映受試者的心理健康程度，但仍存在局限性；同時(shí)隨著社會(huì)的發(fā)展，中國(guó)人口結(jié)構(gòu)及生活環(huán)境等因素發(fā)生較大變化，SCL-90作為常模參照量表，其信度、效度也值得商榷，有待修正。目前，筆者已在結(jié)合其他測(cè)試量表對(duì)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的心理狀態(tài)進(jìn)行更有針對(duì)性的評(píng)估。