杜明偉 胥萍 胡茜茜 馮彥軍

附睪結(jié)核是最常見的男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，而睪丸結(jié)核多由附睪結(jié)核或淋巴轉(zhuǎn)移而來。肺部結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核，原發(fā)性肺結(jié)核主要發(fā)生在兒童，而繼發(fā)性肺結(jié)核分為肺內(nèi)滲出病變、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大的啞鈴狀改變的原發(fā)綜合征；血行播散性肺結(jié)核包括急性粟粒型肺結(jié)核和慢性血行播散性肺結(jié)核。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核大多數(shù)繼發(fā)于腎結(jié)核，來自后尿道感染，少數(shù)可由血行直接播散所致?？烧J(rèn)為是附睪結(jié)核晚期并發(fā)癥。睪丸、附睪結(jié)核常因早期臨床表現(xiàn)不典型、病情隱匿而易漏診或誤診；加之發(fā)病部位私密，患者羞于就醫(yī)而延誤診治，直至發(fā)展到后期出現(xiàn)嚴(yán)重局部干酪樣壞死、病變范圍較大且有膿腫形成，導(dǎo)致藥物治療效果不佳，只能采取睪丸切除術(shù)治療[1]，給患者造成極大的心理和生理上的痛苦。筆者通過對近期收治的1例肺結(jié)核并發(fā)睪丸、附睪、陰囊結(jié)核患者診療情況的分析，為臨床診治提供一定的參考。

臨床資料

患者，男，78歲。因“肺部陰影及右側(cè)睪丸腫塊3個月”于2018年6月16日收住蘇州市第五人民醫(yī)院。患者3個月前體檢時發(fā)現(xiàn)肺部陰影及右側(cè)睪丸有一枚蠶豆大小、質(zhì)軟、可推動、無紅腫、壓痛腫塊，就診于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，胸部CT掃描可見兩肺多發(fā)斑點(diǎn)斑片影，密度不均，邊緣欠清，疑診“肺結(jié)核”轉(zhuǎn)診于我院肺科。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，臨床診斷為“繼發(fā)性肺結(jié)核、雙側(cè)涂陰、初治”，于2018年4月13日行抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)治療，因睪丸腫塊無自覺癥狀，給予觀察。近兩個月患者右側(cè)睪丸腫塊逐漸增大并出現(xiàn)壓痛，于2018年6月12日至某醫(yī)院就診，B型超聲可見右側(cè)陰囊內(nèi)一處65 mm×40 mm腫塊，結(jié)合我院結(jié)核病診斷，考慮睪丸結(jié)核，遂轉(zhuǎn)診于我院外科，收住入院。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏 78次/min，呼吸頻率 20次/min，血壓 128/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊咭庾R清楚，無畏寒發(fā)熱、無咳嗽咳痰，無氣促喘息，無口唇無發(fā)紺，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。右側(cè)陰囊皮膚無紅腫發(fā)熱，可捫及一枚約6 cm×5 cm、質(zhì)軟、輕壓痛、活動性差、可推動、基底較大的腫塊，隆起于皮膚；左側(cè)陰囊未及明顯腫塊。余未發(fā)現(xiàn)病理征。患者2型糖尿病病史3個月，血糖水平控制正常。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)乙型病毒性肝炎等傳染病病史，否認(rèn)藥物過敏史。胸部CT檢查(2018-06-16)可見兩肺散在多發(fā)斑點(diǎn)結(jié)節(jié)、斑片狀及索條狀影，密度不均，部分病灶較致密，內(nèi)見泡狀透亮區(qū)及索條狀影，邊緣不清，較3個月前胸部X線攝影(簡稱“胸片”)顯示的病灶有所吸收。入院后完善檢查：癌胚抗原6.07 mmol/L(≤5 mmol/L)，甲胎蛋白1.72 mmol/L (<20 mmol/L)；痰液結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(TB-DNA)陽性。B型超聲見右側(cè)睪丸內(nèi)有一處43 mm×34 mm腫塊，內(nèi)見30 mm×27 mm極低絮狀回聲。結(jié)合患者年齡及處于肺結(jié)核治療期，疑診睪丸結(jié)核。考慮到抗結(jié)核藥物對之效果不佳，以及病灶進(jìn)展、干酪樣壞死嚴(yán)重，于2018年6月27日行右側(cè)附睪和睪丸結(jié)核病灶，以及右側(cè)陰囊結(jié)核性膿腫清除術(shù)。術(shù)中取壞死組織(包括附睪組織、睪丸、陰囊組織)送檢病理科，結(jié)果均傾向結(jié)核病可能；送檢陰囊內(nèi)積液進(jìn)行普通細(xì)菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、TB-DNA檢測，結(jié)果均為陽性。術(shù)后予以頭孢唑肟抗感染、苦參堿保肝、泮托拉唑護(hù)胃、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)輔助治療，繼續(xù)原抗結(jié)核藥物治療方案，患者病情穩(wěn)定，于2018年7月12日出院。出院后繼續(xù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥，1個月后復(fù)診，手術(shù)切口一級愈合；抗結(jié)核藥物繼續(xù)治療。

病理報告(2018-06-27)：送檢組織3枚，分別為3.5 cm×2.5 cm的睪丸組織、3 cm×2 cm的附睪組織、3.5 cm×1.5 cm 的陰囊組織各一枚，均為質(zhì)軟、切面灰白且可見黃白乳酪樣物質(zhì)組織。對取材組織進(jìn)行蘇木精-伊紅染色法(HE ×40)及抗酸染色(×40)。HE染色鏡下可見：(1)睪丸組織：睪丸大部分結(jié)構(gòu)不清，生精小管萎縮嚴(yán)重，可見肉芽腫性炎及干酪樣壞死，上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的多核巨細(xì)胞形成，朗罕細(xì)胞形成，見大量炎細(xì)胞，纖維組織增生(圖1)；(2)附睪組織：可見附睪小管及輸出小管慢性肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，大量炎細(xì)胞及纖維組織增生，朗罕細(xì)胞形成(圖2)；(3)陰囊組織：可見陰囊皮膚組織，朗罕細(xì)胞形成，見大量炎細(xì)胞，纖維組織增生，肉芽腫性炎伴干酪樣壞死(圖3)?？顾崛旧箸R下可見藍(lán)色組織背景染色下呈紅色的細(xì)條狀抗酸桿菌(圖4)。

討 論

附睪、睪丸結(jié)核在男性生殖系統(tǒng)結(jié)核發(fā)病中并不少見，自我院2015年至今，共發(fā)現(xiàn)8例睪丸結(jié)核。附睪、睪丸結(jié)核是尿路結(jié)核或前列腺結(jié)核的蔓延，附睪尾部先受累，再擴(kuò)延至附睪其他部位和睪丸[2]。附睪是精子存儲、生成的場所，如果不能及時發(fā)現(xiàn)附睪結(jié)核，感染病灶會破壞附睪內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，影響男性生殖功能，嚴(yán)重者不孕不育。

睪丸結(jié)核患者多見于青壯年，早期除一般的乏力、低熱等結(jié)核中毒癥狀外，局部還可表現(xiàn)為睪丸輕度腫大疼痛、隱痛下墜感或輕度觸痛。但很多患者病初病情隱匿而不易被發(fā)現(xiàn)，且癥狀不具備特異性，直至病灶增大出現(xiàn)陰囊腫痛、不適才引起重視。本例患者為老年人，無生殖及性行為方面需求，且因早期無任何“陽性”臨床自覺癥狀，導(dǎo)致病情隱匿、癥狀不典型而于第1次就診時未給予重視，導(dǎo)致漏診。當(dāng)抗結(jié)核藥物治療無效、疾病進(jìn)展至后期時，則出現(xiàn)干酪樣壞死病變、寒性膿腫，進(jìn)而膿腫破潰形成竇道，癥狀加重而經(jīng)久不愈。本例患者因診斷為肺結(jié)核而進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但對于睪丸結(jié)核則治療效果不佳，可能與患者年齡較大、睪丸及附睪結(jié)構(gòu)萎縮，且病灶較大、內(nèi)部組織有明顯壞死，導(dǎo)致抗結(jié)核藥物難以到達(dá)睪丸及附睪的結(jié)核病灶有關(guān)。但患者陰部未出現(xiàn)膿腫破潰及形成竇道，也可能與抗結(jié)核藥物治療有關(guān)，提示睪丸結(jié)核應(yīng)及早治療；對于壞死物質(zhì)大量存在的病灶則難以發(fā)揮治療作用。

睪丸結(jié)核多不單獨(dú)發(fā)生，常同時并發(fā)附睪結(jié)核或其他部位結(jié)核[3]，考慮與其為泌尿系統(tǒng)結(jié)核蔓延而來[4]有關(guān)，提示關(guān)注既往患者的結(jié)核病病史及其他部位結(jié)核的診斷尤為重要。睪丸、附睪結(jié)核的影像學(xué)檢查缺乏特異性，其臨床確診有賴于金標(biāo)準(zhǔn)的病理組織學(xué)診斷，而患者的臨床表現(xiàn)、既往結(jié)核病病史則對疾病的歸因診斷有重要幫助。睪丸、附睪結(jié)核特征性病理改變是肉芽腫性病變和結(jié)核結(jié)節(jié)，其基本病理變化為滲出性病變、增生性病變和壞死性(變質(zhì)性)病變。結(jié)核性肉芽腫有一定的特征性，主要成分為類上皮細(xì)胞、朗罕細(xì)胞及干酪樣壞死等。結(jié)核結(jié)節(jié)中心常為干酪樣壞死，壞死周圍為類上皮細(xì)胞、散在數(shù)量不等的朗罕細(xì)胞，結(jié)節(jié)的外側(cè)為淋巴細(xì)胞及少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞。類上皮細(xì)胞是由巨噬細(xì)胞在結(jié)核分枝桿菌菌體脂質(zhì)的作用下轉(zhuǎn)化而成，而朗罕細(xì)胞則由類上皮細(xì)胞互相融合而成，其體積較大、大小不一，一般直徑為100～500 μm，細(xì)胞核為數(shù)個至上百個呈花環(huán)狀或馬蹄狀排列在細(xì)胞質(zhì)一側(cè)。

睪丸結(jié)核臨床上應(yīng)與睪丸精原細(xì)胞瘤、睪丸胚胎細(xì)胞癌、睪丸惡性淋巴瘤、急性睪丸炎及睪丸扭轉(zhuǎn)等進(jìn)行鑒別[5]。也有文獻(xiàn)報道，少數(shù)睪丸結(jié)核患者可急性發(fā)病，且多并發(fā)附睪結(jié)核，故臨床上也應(yīng)與附睪肉芽腫、附睪惡性腫瘤等鑒別[5-6]。(1)睪丸腫瘤：呈無痛性、進(jìn)行性睪丸腫大，質(zhì)硬而有沉重感，透光試驗(yàn)陰性，血甲胎蛋白或人絨毛膜促性腺激素可升高，B型超聲檢查可顯示具有包膜或無包膜，其內(nèi)血流信號異常，可有聲暈，可對周圍組織侵犯或是出現(xiàn)退行性性變[7-8]。本例患者病程較短，已有膿腫形成，且診斷肺結(jié)核僅3個月，睪丸結(jié)核為首選診斷，暫不考慮睪丸腫瘤。(2)睪丸炎：患者初期即可表現(xiàn)為睪丸疼痛，觸痛明顯，局部有紅腫，可有發(fā)熱及白細(xì)胞升高等感染證據(jù)，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。而睪丸結(jié)核早期也可表現(xiàn)為睪丸腫大、隱痛或輕度觸痛，容易與睪丸炎混淆，但本例患者發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊3個月，無紅腫熱痛等感染證據(jù)，暫不考慮附睪炎。(3)睪丸扭轉(zhuǎn)：患者可表現(xiàn)為睪丸體積增大、血流減少[9]，B型超聲檢查可明確診斷。(4)睪丸鞘膜積液：可表現(xiàn)為陰囊腫脹，波動感明顯，透光試驗(yàn)陽性，睪丸常不能觸及，陰囊破潰流膿，易與本病鑒別。

綜上，如果患者睪丸出現(xiàn)腫塊且病程較長，應(yīng)積極結(jié)合其臨床表現(xiàn)、既往史，盡早完善組織病理及實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查，以明確診斷。對于已診斷為結(jié)核病的患者，應(yīng)及早給予抗結(jié)核藥物治療，避免延誤病情而行切除手術(shù)，造成患者身心痛苦。如果藥物治療效果不明顯或局部干酪樣壞死嚴(yán)重、病變范圍較大且有膿腫形成的患者，才考慮行睪丸切除術(shù)。