王剛 景寶利 宋哲 戚斌 馮尚華 賀靜 周勁松

胸部外傷中肋骨骨折較常見，肋骨骨折的數(shù)量反應鈍性胸傷嚴重程度，超過3根肋骨骨折患者應住院治療，連枷胸、移位嚴重的骨折等則需采取手術治療[1]。目前嚴重創(chuàng)傷性肋骨骨折主流的處理方法為手術治療[2]，而圍手術期快速康復已成為手術成功與否的一個評價標準。快速康復理念一經(jīng)形成，即被廣大醫(yī)護人員所接受。2007年快速康復理念被引入我國，在脊柱骨折、肺癌等領域廣泛開展，且均有獲得較好的療效[3-4]。但快速康復理念在創(chuàng)傷性肋骨骨折中的報道較少，本研究將快速康復理念引入創(chuàng)傷性肋骨骨折療效的評價，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、 臨床資料

選取2017年8月至2018年1月西安市紅會醫(yī)院胸外科收治的創(chuàng)傷性肋骨骨折患者。

1. 納入和排除標準。納入標準：連枷胸患者；骨折處錯位較大伴疼痛癥狀嚴重的患者；多根肋骨骨折合并血氣胸的患者及同意手術治療的患者。排除標準：合并嚴重顱腦損傷；全身多發(fā)傷不能耐受麻醉者；拒絕手術者。

根據(jù)納入和排除標準，共入組64例患者，其中男性44例，女性20例；年齡29～71歲，平均(49.31±10.70)歲；車禍傷30例，高墜傷20例，摔傷6例，其他8例；多發(fā)傷47例，單純肋骨骨折14例。

2. 分組：根據(jù)治療方式不同分為常規(guī)治療組(n=28)和快速康復組(n=36)。

本研究經(jīng)患者家屬同意及醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

二、 治療方式

1. 快速康復組：術前包括健康宣教，住院期間遵醫(yī)囑配合治療，每天霧化吸入治療2次；術前6 h禁食，術前2 h禁飲，術前2 h飲400 ml碳水化合物，預防性使用抗生素，全身麻醉下雙腔氣管插管后B超定位肋骨骨折斷端并標記。

術中液體保溫，操作盡可能避免損傷骨膜及肋間肌肉，純鈦肋骨接骨板固定骨折斷端(常州華森：國械注準 20153460217)，骨折較多均需處理時可選擇多處小切口，內(nèi)固定后肋間神經(jīng)羅哌卡因阻滯，術中需麻醉師配合控制液體量及輸液速度，術前合并血氣胸的患者術中胸腔鏡輔助肋骨定位、探查或修補破損的肺組織、處理肺纖維粘連及肺不張等。

術后包括控制液體量，術后6 h開始霧化吸入治療，術后8 h鼓勵患者咳嗽，采用呼吸功能訓練器進行功能鍛煉，對術前小便功能正常的患者術后24 h內(nèi)拔除尿管，術前雙下肢運動障礙的患者囑家屬被動輔助鍛煉。

2. 常規(guī)治療組：常規(guī)術前8 h禁飲食，全身麻醉下常規(guī)氣管插管，術前根據(jù)CT皮膚定位，術前預防性使用抗生素等，術后根據(jù)引流量拔除胸腔閉式引流管，術后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵止痛等。

三、 評價指標

記錄并分析每例患者的手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后第1天視覺模擬法(visual analogue scale，VAS)疼痛指數(shù)、拔除胸腔閉式引流管時間、術后第3天最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、胃腸道功能恢復時間、術后住院時間、住院費用等情況。

四、 統(tǒng)計方法

結 果

一、 兩組患者術前基線資料比較

快速康復組和常規(guī)治療組患者在性別、年齡、肋骨骨折數(shù)量、術前MVV等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

二、 兩組患者術中和術后指標比較

所有患者手術治療成功，住院期間未發(fā)生切口感染、肺部感染、肺栓塞等并發(fā)癥，患者均病情好轉后出院或者進一步治療其他疾病?？焖倏祻徒M手術切口長度短于常規(guī)治療組，術中出血量少于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組間手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？焖倏祻徒M術后第1天VAS評分低于常規(guī)治療組，拔除胸腔閉式引流管時間短于常規(guī)治療組，術后第3天MVV值大于常規(guī)治療組，胃腸道恢復時間短于常規(guī)治療組，平均住院時間短于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組間住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 快速康復組與常規(guī)治療組手術治療肋骨骨折的臨床資料比較

討 論

胸部外傷中肋骨骨折較常見，有學者報道可達85%。疼痛為肋骨骨折的首要癥狀，疼痛以及胸廓的不穩(wěn)定使呼吸淺快和肺泡通氣減少，患者呼吸功能較正常明顯降低，因此產(chǎn)生肺部感染、肺不張、呼吸困難等并發(fā)癥。肋骨骨折中尤以連枷胸為著，有研究表明肋骨骨折的數(shù)量和患者年齡為肋骨骨折嚴重程度的指標，6根以上肋骨骨折傷后24 h 內(nèi)死亡的風險是1根肋骨骨折的3倍[5]；65歲以上、骨折3處以上、既往肺部感染為病死率增加的危險因素。多發(fā)肋骨骨折行保守治療會遺留較多諸如慢性疼痛、胸廓畸形等并發(fā)癥。大量數(shù)據(jù)也表明，手術復位內(nèi)固定對創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折更具優(yōu)勢[6-7]。手術使骨折斷端解剖復位固定、術后疼痛癥狀改善明顯、咳嗽有力、排痰有效、肺部感染和肺不張發(fā)生率明顯下降。內(nèi)固定后骨折的斷端也不會再有刺破肋間血管及肺組織的危險。多發(fā)肋骨骨折受傷后3～7 d內(nèi)手術效果最佳[8]?？焖倏祻屯饪浦荚谕ㄟ^一系列措施使患者在圍手術期盡快恢復的方法[9]，涉及術前、術中及術后三個方面，具體內(nèi)容較多。

氣道管理是加速康復外科的重要環(huán)節(jié)，貫穿圍手術期全過程[10-11]。有報道指出，老年人由于肺儲備機能下降，并發(fā)癥發(fā)生率較高，一般為20%～40%，其中50%為肺不張。霧化吸入治療是圍手術期的首選給藥方式，尤其對合并氣道阻塞性疾病或戒煙時間<8周的患者有更好的療效，可減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率、縮短住院時間、降低病死率和減少醫(yī)療費用。本研究中，快速康復組的患者圍手術期均采用每天2次霧化對癥治療，具有較好的效果，患者排痰更順利，肺不張等并發(fā)癥的患者明顯較少，對于術前有吸煙病史、存在氣道高壓如慢阻肺的患者療效更佳。

超聲診斷具有無創(chuàng)性的優(yōu)點，且操作簡便，可行床旁檢查。隨著超聲儀器的升級，在骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的診斷價值逐漸顯現(xiàn)出來，適應范圍不斷擴大，在肋骨骨折的診斷中逐漸報道[12]；且診斷率較高，均在90%以上。超聲診斷肋骨骨折的敏感度較X線片高，骨折斷端錯位超過0.5 mm就可以顯示[13]。高頻超聲能在骨折局部精確定位，只要顯示肋骨表面的骨皮質(zhì)是否斷裂即達到目的。胸部CT為評估胸部損傷嚴重程度的首選影像方式。CT三維成像的優(yōu)勢雖然無可替代，但術中多采用側臥位，而CT檢查常為仰臥位，患者體位如有變化，骨折斷端的成像結果和皮膚的定位位置會有差異。本研究患者麻醉后，擺好體位，在高頻超聲定位下可精確骨折斷端位置；多處定位準確后，可個性化設計手術切口。本組病例也證實術前超聲定位較常規(guī)治療組的手術切口長度短，如患者骨折斷端距離較遠，單一切口不能完成復位，也可個體化選擇多處小切口。

胸腔鏡為胸部微創(chuàng)外科的代表性手術，已廣泛應用于肺癌、食管癌、 縱隔腫瘤等領域[14-17]， 在胸外傷的診斷及處理中也扮演重要角色[18]。電視胸腔鏡手術較傳統(tǒng)開胸手術最為明顯的優(yōu)勢為創(chuàng)傷小，在肋骨骨折手術中發(fā)揮最大作用為可直視下觀察胸腔內(nèi)出血、肺破裂、肺不張等情況，并及時處理，符合微創(chuàng)理念。嚴重肋骨骨折常損害呼吸功能，用最小的創(chuàng)傷為患者換取最大的收益，符合快速康復理念及損傷控制理念。

無痛病房是通過多種鎮(zhèn)痛方法，使患者安全且滿意地度過圍手術期，盡可能地減少其痛苦。目前提倡多模式鎮(zhèn)痛方式，但個體差異較大，不能形成統(tǒng)一的止痛方法[19]。常規(guī)口服止痛藥如非甾體抗炎藥等，老年患者耐受較差。硬膜外置管鎮(zhèn)痛可形成潛在的脊髓神經(jīng)血管損傷及雙側阻滯影響血壓和心率改變等嚴重的并發(fā)癥[20]。胸椎旁阻滯目前也存在血壓下降等報道，且其為單獨操作的方式，延長治療時間。全身鎮(zhèn)痛有呼吸抑制及肺不張和肺部感染加重的風險。局部神經(jīng)阻滯為較好的鎮(zhèn)痛方式，為鎮(zhèn)痛的基石。因肋骨骨折部分患者胸廓受到破壞，穩(wěn)定性下降，患者呼吸動度受限，不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻，形成肺實變或肺不張等癥狀，影響肺功能。本研究術中內(nèi)固定結束后，快速康復組患者均采用羅哌卡因與生理鹽水1∶1配比，行后肋靠近脊柱端，間隙局部神經(jīng)阻滯，每處約3 ml，結果表明快速康復組術后第1天疼痛評分較常規(guī)治療組低，因疼痛為肋骨骨折患者首要癥狀且影響呼吸功能，快速康復組術后第3天MVV較常規(guī)治療組大，且該操作在術中進行，不會增加患者清醒時操作所帶來的額外刺激。

快速康復理念以患者盡快獲得最好的療效為宗旨，對于多發(fā)傷患者損傷更小，避免二次損傷，符合創(chuàng)傷控制理念。肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中的發(fā)生率較高，嚴重肋骨骨折手術的效果逐漸被肯定。快速康復理念運用在創(chuàng)傷性肋骨骨折中能更好、更快地使患者恢復肺部功能，穩(wěn)定胸廓，降低肺部并發(fā)癥及病死率，提高生活質(zhì)量。