董玉娟，周 敏，歐陽煒，朱雅玲，洪篤云

(廣東省第二中醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510095)

中藥注射劑是指中藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入人體的溶液、乳液及供配置成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑，是中藥現(xiàn)代化的產(chǎn)物[1]?！?010年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告》明確指出，中藥注射劑已成為我國藥品安全風(fēng)險(xiǎn)主要集中區(qū)域之一[2]。因此，建立有效的醫(yī)囑處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)中藥注射劑的臨床合理應(yīng)用，是亟待解決的問題。本研究對廣東省第二中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)住院病歷中藥注射劑的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評與分析，旨在為促進(jìn)中藥注射劑的合理、有效應(yīng)用及減少藥品不良反應(yīng)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，每月抽取1個病區(qū)當(dāng)月住院歸檔病歷50份，共抽取2016年6月至2018年6月住院病歷1 200份。中藥注射劑以批準(zhǔn)文號“Z”開頭為判定標(biāo)準(zhǔn)，1 200份病歷涉及24個臨床病區(qū)28個品種、34個品規(guī)的中藥注射劑，主要包括活血化瘀類12個品種(大株紅景天注射液、丹紅注射液及燈盞細(xì)辛注射液等)、補(bǔ)益類8個品種(參芪扶正注射液、康艾注射液及注射用黃芪多糖等)、清熱解毒類4個品種(蟾酥注射液、清開靈注射液及喜炎平注射液等)及其他類4個品種(瓜蔞皮注射液、腎康注射液、醒腦靜注射液及血必凈注射液)。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、診斷及既往史等基本信息，使用中藥注射劑的品種、用量、溶劑選擇、溶劑用量及聯(lián)合用藥等用藥信息。參照《處方管理辦法》[3]《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[4]《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》[5]《中藥注射劑臨床使用基本原則》[6]《中藥注射劑臨床應(yīng)用指南》[7]《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[8]和藥品說明書等相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，對中藥注射劑的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，對所存在的問題進(jìn)行詳細(xì)分析，并對不合理處方的類型及特點(diǎn)進(jìn)行匯總。

2 結(jié)果

2.1 各科室中藥注射劑使用情況

1 200份住院病歷中，使用中藥注射劑的病歷826份，其中合理使用中藥注射劑的病歷260份，中藥注射劑合理使用率為31.48%。我院各科室中藥注射劑的使用率均較高，但使用合理率較低，見圖1。

2.2 各類中藥注射劑使用情況

我院中藥注射劑的使用主要集中在活血化瘀類及補(bǔ)益類中藥注射劑，不合理用藥也主要涉及上述2類中藥注射劑，見表1。

注：因1份病歷可能涉及多個中藥注射劑類別，故合計(jì)例次數(shù)>826

Note：one medical record may involve multiple categories of traditional Chinese medicine injections，so the total number of case-times was >826

2.3 中藥注射劑不合理應(yīng)用類型分布

566份不合理應(yīng)用中藥注射劑病歷主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜、溶劑選擇與劑量不適宜和聯(lián)合用藥不適宜等，見表2。

表2 中藥注射劑不合理應(yīng)用類型分布Tab 2 Distribution of irrational use types of TCM injections

注：1份病歷可能涉及多項(xiàng)不合理用藥類型，故合計(jì)例次數(shù)>566

Note：one medical record may involved many unreasonable drug use types, so the total number of case-times was >566

3 討論

3.1 適應(yīng)證不適宜

臨床應(yīng)辨證使用中藥注射劑，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥[5]。我院中藥注射劑使用適應(yīng)證不適宜主要集中于活血化瘀類、補(bǔ)益類中藥注射劑的使用?；钛鲱愔兴幾⑸鋭?yīng)主要用于冠心病、心絞痛及腦梗死等。但我院活血化瘀類中藥注射劑主要用于痹癥，如膝關(guān)節(jié)病、腰椎間盤突出癥及骨折等。雖然相關(guān)研究結(jié)果表明，活血化瘀類中藥注射劑可用于骨科圍術(shù)期活血化瘀、預(yù)防靜脈血栓[9-10]，但在現(xiàn)有的藥品說明書范圍內(nèi)，上述用法屬于超適應(yīng)證用藥[11]。我院共6個針灸康復(fù)病區(qū)，以中風(fēng)病、腦梗死恢復(fù)期的中老年患者為主，腫瘤科以術(shù)后放化療或康復(fù)的腫瘤患者為主，針灸康復(fù)病區(qū)與腫瘤科臨床常無指征使用補(bǔ)益類中藥注射劑，如生脈注射劑、注射用益氣復(fù)脈(凍干粉末)及參芪扶正注射劑等。例如：(1)某53歲女性患者，診斷為“痹癥(肝腎虧虛，氣滯血瘀)、腰椎間盤突出癥、頸椎病及老年性骨質(zhì)疏松癥”，給予大株紅景天注射液10 ml+5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注，1日1次。大株紅景天主要用于治療心血瘀阻所致的冠心病穩(wěn)定型勞累性心絞痛，而該患者既往無冠心病心絞痛等病史，醫(yī)師用藥屬于無指征用藥。(2)某79歲男性患者，診斷為“肩手綜合征、腦出血后遺癥、主動脈瘤、肩手痹(痰瘀阻絡(luò))及上呼吸道感染”，給予注射用益氣復(fù)脈(凍干粉末)1.30 g+5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注，1日1次。注射用益氣復(fù)脈(凍干粉末)主要用于冠心病勞累性心絞痛氣陰兩虛證，而該患者既往無冠心病心絞痛等病史，醫(yī)師用藥屬于無指征用藥。

3.2 用法與用量不適宜

《中藥注射劑臨床使用基本原則》指出，應(yīng)嚴(yán)格掌握中藥注射劑的用法與用量及療程，按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥[6]。臨床醫(yī)師應(yīng)用中藥注射劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情需要使用相應(yīng)的劑量、濃度及療程。本次專項(xiàng)點(diǎn)評結(jié)果表明，我院臨床隨意加大或減小中藥注射劑用量的情況較常見，且部分科室醫(yī)師習(xí)慣從患者入院用藥至出院，超療程用藥。例如：(1)生脈注射液的藥品說明書“用法用量”項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)靜脈滴注，1次20～60 ml。而臨床給予生脈注射液100 ml，1日1次，給藥劑量偏大。(2)參芪扶正注射液的藥品說明書“用法用量”項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)靜脈滴注，1次250 ml(1瓶)，1日1次。而臨床給予參芪扶正注射液500 ml，1日1次，給藥劑量偏大。(3)注射用益氣復(fù)脈(凍干粉末)(規(guī)格：0.65 g)的藥品說明書“用法用量”項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)靜脈滴注，1日1次，1次8瓶。而臨床習(xí)慣給予注射用益氣復(fù)脈(凍干粉末)1.30 g，1日1次，或1.95 g，1日1次，連續(xù)給藥28 d，給藥劑量不足且療程過長。(4)腎康注射液的藥品說明書“用法用量”項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)靜脈滴注，1次100 ml(5支)，1日1次。而臨床習(xí)慣給予腎康注射液20 ml，1日1次，或40 ml，1日1次，給藥劑量不足。

3.3 溶劑選擇與劑量不適宜

根據(jù)藥品說明書“用法用量”項(xiàng)，28個中藥注射劑品種中，參附注射液、蟾酥注射液、大株紅景天注射液、瓜蔞皮注射液、腎康注射液、生脈注射液、舒血寧注射液、丹紅注射液及注射用血塞通(凍干粉末)等9個品種只能選擇葡萄糖注射液為溶劑，燈盞細(xì)辛注射液、血必凈注射液及注射用紅花黃色素等3個品種只能選擇氯化鈉注射液為溶劑。但臨床存在溶劑選擇與劑量不適宜的情況。例如：(1)某60歲男性患者，診斷為“腰痹病(肝腎虧虛，氣滯血瘀)、腰四椎體滑脫及腰椎間盤突出癥”，給予參附注射液60.00 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，1日1次。參附注射液的藥品說明書要求溶劑為250～500 ml的5%葡萄糖注射液或10%氯化鈉注射液，本案例中，醫(yī)師采用氯化鈉注射液稀釋用于非糖尿病患者，且使用溶劑的劑量為100 ml，藥師點(diǎn)評認(rèn)為該溶劑選擇與劑量不合理。(2)某46歲男性患者，診斷為“腦出血術(shù)后、肺部感染、氣管切開狀態(tài)、膽囊結(jié)石及中風(fēng)病”，給予痰熱清注射液30.00 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注，1日1次。痰熱清注射液的藥品說明書“注意事項(xiàng)”中規(guī)定，藥液稀釋倍數(shù)不低于1∶10(藥液∶溶劑)，本案例中的溶劑劑量偏小。研究結(jié)果表明，中藥注射劑成分復(fù)雜，溶劑的pH、劑量的改變可使其溶解度和穩(wěn)定性等發(fā)生變化，易增加中藥注射劑致不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的要求選擇溶劑并進(jìn)行配制，不得隨意改變?nèi)軇┑姆N類、濃度和用量。

3.4 聯(lián)合用藥不適宜

《中成藥臨床應(yīng)用基本原則》指出，多種中成藥聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用[8]。我院中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用情況不多，主要表現(xiàn)為同時(shí)使用2種活血化瘀類中藥注射劑或2種補(bǔ)益類中藥注射劑。例如，同時(shí)使用注射用血栓通(凍干粉末)、丹紅注射液，同時(shí)使用注射用益氣復(fù)脈(凍干粉末)、生脈注射液。

3.5 其他不合理情況

最近，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局在官方網(wǎng)站上接連發(fā)布了柴胡注射液、雙黃連注射劑、丹參注射劑、清開靈注射劑和注射用益氣復(fù)脈(凍干粉末)等中藥注射劑藥品說明書修訂的公告，對藥品說明書增加了警示語，并修訂了“不良反應(yīng)”“禁忌”和“注意事項(xiàng)”等3個項(xiàng)目的具體內(nèi)容。臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真了解藥品說明書的上述3項(xiàng)內(nèi)容，謹(jǐn)慎用藥，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。例如，(1)某58歲女性患者，診斷為“右乳腺惡性腫瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移、乳巖病(氣滯血瘀證)、肝占位性病變、重度肝損傷及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”，給予康萊特注射液20 g，1日1次?？等R特注射液的藥品說明書中要求，肝功能嚴(yán)重異常者慎用。該患者肝功能異常，醫(yī)師應(yīng)慎用康萊特注射液。(2)生脈注射液的藥品說明書中要求，1次20～60 ml，用5%葡萄糖注射液250～500 ml進(jìn)行配制，并在“注意事項(xiàng)”中強(qiáng)調(diào)不得高濃度用藥。而我院部分醫(yī)師對糖尿病患者使用生脈注射液時(shí)直接靜脈滴注，未進(jìn)行稀釋，增加了不良反應(yīng)發(fā)生概率。

綜上所述，中藥注射劑在我院的應(yīng)用日趨廣泛，但由于缺乏監(jiān)管，不合理用藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重。規(guī)范中藥注射劑的合理應(yīng)用，有效降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，是每位醫(yī)務(wù)工作人員面臨的問題[14-15]。結(jié)合中藥注射劑應(yīng)用現(xiàn)狀，我院醫(yī)務(wù)科將加強(qiáng)中藥注射劑合理應(yīng)用的專題培訓(xùn)，并擬定科室及醫(yī)師個人考核體系，落實(shí)獎懲制度。同時(shí)，落實(shí)中藥注射劑專項(xiàng)處方點(diǎn)評制度，加大專項(xiàng)點(diǎn)評力度，及時(shí)將不合理醫(yī)囑/處方反饋至臨床醫(yī)師，如醫(yī)師未重視，問題多次未整改，則及時(shí)上報(bào)質(zhì)控科，由質(zhì)控科進(jìn)行處理。通過實(shí)施行政干預(yù)與藥學(xué)干預(yù)相結(jié)合的綜合干預(yù)措施，逐步規(guī)范中藥注射劑的臨床應(yīng)用，對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證患者用藥安全具有重要意義。