蘇洽玉

(中山市東鳳人民醫(yī)院藥劑科，廣東 中山 528425)

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格的藥品在正常用法與用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，因ADR住院的患者占總住院患者數(shù)的5%～10%，而住院患者中發(fā)生ADR的患者數(shù)達(dá)10%～20%，致死率為0.24%～2.9%[2-3]。實(shí)施ADR監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度，有助于提高臨床用藥水平，促進(jìn)臨床合理用藥。現(xiàn)對(duì)中山市東鳳人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)上報(bào)的ADR報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以了解我院ADR發(fā)生的特點(diǎn)和規(guī)律，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來源于2013—2017年我院上報(bào)的ADR 574例，按患者一般情況、給藥途徑、藥品類別、ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。按照《新編藥物學(xué)》(17版)，對(duì)ADR涉及的藥物進(jìn)行分類；根據(jù)國家ADR監(jiān)測(cè)中心、原國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品評(píng)價(jià)中心編譯的《WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語集》[4]，對(duì)ADR累及器官和(或)系統(tǒng)進(jìn)行分類。按照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》(衛(wèi)生部令第81號(hào))[5]的相關(guān)規(guī)定，對(duì)ADR進(jìn)行分級(jí)，分為一般的ADR、新的一般的ADR、嚴(yán)重的ADR和新的嚴(yán)重的ADR；根據(jù)國家ADR監(jiān)測(cè)中心因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)ADR進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)，分別為肯定、可能和很可能。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生ADR患者的性別、年齡分布及ADR報(bào)告來源

574例ADR報(bào)告中，男性患者271例(占47.21%)，女性患者303例(占52.79%)，男女之比為1∶1.12；年齡2個(gè)月至97歲，其中>20～40歲患者所占比例最高，為48.26%，見表1。574例ADR來源于臨床14個(gè)科室，主要為臨床護(hù)士上報(bào)，共486例(占84.67%)。

2.2 引發(fā)ADR的給藥途徑及ADR發(fā)生時(shí)間分布

574例ADR中，靜脈滴注給藥引起474例(占82.58%)，肌內(nèi)注射給藥引起34例(占5.92%)，口服給藥引起28例(占4.88%)，皮下注射給藥引起26例(占4.53%)，外用引起12例(占2.09%)；ADR的發(fā)生時(shí)間為開始用藥至用藥后72 h，主要于用藥后30 min內(nèi)發(fā)生，共372例(占64.81%)，見表2。

表1 不同性別發(fā)生ADR患者的年齡分布Tab 1 Distribution of age and gender in ADR cases

表2 引發(fā)ADR的給藥途徑及ADR發(fā)生時(shí)間分布Tab 2 Route of administration and distribution of occurrence time of ADR

2.3 ADR涉及藥物種類分布

574例ADR共涉及17大類藥物67個(gè)品種，以抗菌藥物、中成藥為主，見表3?？咕幬镆餉DR 470例，主要涉及頭孢菌素類抗菌藥物，其次為氟喹諾酮類抗菌藥物，見表4。

表3 ADR涉及藥物種類分布Tab 3 Distribution of types of ADR-inducing drugs

表4 ADR涉及抗菌藥物種類分布Tab 4 Distribution of types of ADR-inducing antibacterialdrugs

2.4 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

574例ADR主要累及皮膚及其附件，見表5。

2.5 ADR分級(jí)及關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

574例ADR的分級(jí)及關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)見表6。

表5 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)Tab 5 ADR involved organs and(or) systems and clinical manifestations

注：有18例ADR表現(xiàn)為多個(gè)器官和(系統(tǒng))損害，故合計(jì)例次數(shù)>574

Note：there are 18 cases of ADR manifested as multiple organ and (system) damage, so the total number of case-times was >574

表6 ADR分級(jí)及關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)Tab 6 ADR classification and relevance evaluation

2.6 ADR的轉(zhuǎn)歸

574例ADR均100%痊愈，其中病情延長(zhǎng)10例(占1.74%)，沒有留下后遺癥和引起死亡。

3 討論

3.1 ADR與患者性別、年齡的關(guān)系

隨著ADR監(jiān)測(cè)工作不斷深入，我院上報(bào)的ADR報(bào)告數(shù)呈上升趨勢(shì)。由表1可見，發(fā)生ADR的患者中，女性略多于男性，這可能與女性在生理期、妊娠期對(duì)某些藥物比較敏感有關(guān)[6]。ADR與患者的年齡存在很大關(guān)系，主要發(fā)生于>20～40歲患者，這可能與當(dāng)?shù)赝鈦韯?wù)工人員較多，而且大多為青壯年有關(guān)；0～10歲患者也是ADR多發(fā)人群，這是由于兒童處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，機(jī)體各器官和(或)系統(tǒng)的功能尚未發(fā)育完善，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝及排泄與成人相比有較大差異，故其在用藥過程中更易發(fā)生ADR[7]。因此，要針對(duì)婦女、兒童的生理特點(diǎn)，謹(jǐn)慎用藥。

3.2 ADR與給藥途徑、發(fā)生時(shí)間的關(guān)系

由表2可見，靜脈滴注是引起ADR的主要途徑。原因可能是，靜脈滴注給藥比較普遍；另外，靜脈滴注給藥，藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，而注射劑中加入的緩沖劑或其他添加劑以及注射劑的pH、滲透壓、微粒及內(nèi)毒素等均可導(dǎo)致ADR[8-9]。ADR主要發(fā)生于用藥后30 min內(nèi)，其原因可能是藥物經(jīng)口服或肌內(nèi)注射后，需約2 h才能達(dá)到峰濃度，而靜脈滴注途徑給藥時(shí)，藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，很快達(dá)到血藥峰濃度，因此也快速引起ADR，如過敏性休克[10]。建議臨床嚴(yán)格實(shí)行合理用藥，遵循“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈給藥”的原則，對(duì)于初次靜脈滴注給藥的患者，應(yīng)在開始用藥后30 min內(nèi)密切觀察病情變化，并嚴(yán)格控制滴注速度，減少ADR的發(fā)生，避免不必要的傷害。

3.3 ADR與藥物種類的關(guān)系

由表3—4可見，ADR涉及藥品比較廣泛，共17大類67個(gè)品種，以抗菌藥物為主。引發(fā)ADR的抗菌藥物以頭孢菌素類抗菌藥物為主，其次為氟喹諾酮類抗菌藥物，與近年來的國內(nèi)報(bào)道相符[11]。這與頭孢菌素類抗菌藥物毒性低、療效好而被臨床廣泛應(yīng)用有關(guān)；另外，頭孢菌素類抗菌藥物分子中的β-內(nèi)酰胺環(huán)以及與β-內(nèi)酰胺環(huán)合并的雜環(huán)及環(huán)上側(cè)鏈的取代基都可引起不同程度的ADR[12]。氟喹諾酮類抗菌藥物引起ADR較多，可能與其抗菌譜廣、不需皮試及臨床療效顯著而被臨床廣泛應(yīng)用有關(guān)。因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》規(guī)范使用抗菌藥物，防止濫用，減少ADR發(fā)生。

中成藥導(dǎo)致的ADR病例數(shù)排序居第2位，主要涉及中藥注射劑。入藥的中藥材質(zhì)量控制不統(tǒng)一、有效成分含量不確定、致敏原不明確及生產(chǎn)工藝上一些大分子成分難以去除(如鞣酸、蛋白質(zhì)及樹脂等)都是導(dǎo)致中藥注射劑引發(fā)ADR的原因[13]；據(jù)報(bào)道，中藥注射劑對(duì)大輸液的澄明度、微粒和穩(wěn)定性有很大的影響，可導(dǎo)致ADR發(fā)生[14-15]；另外，臨床上中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)象普遍存在，藥物之間的作用也是導(dǎo)致ADR發(fā)生的重要原因[16]。因此，應(yīng)規(guī)范中藥材生產(chǎn)基地，提高中藥注射劑質(zhì)量，加強(qiáng)中藥注射劑用藥安全性評(píng)價(jià)，嚴(yán)格遵守《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，辨證施藥，減少中成藥引發(fā)的ADR。

3.4 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

由表5可見，ADR表現(xiàn)為皮膚及其附件損害，其次為全身性損害，這可能是因?yàn)樯鲜霾涣挤磻?yīng)癥狀容易觀察、診斷。肝腎損傷、造血功能異常及遠(yuǎn)期的后遺效應(yīng)等潛在的傷害往往容易被人們忽略而造成漏報(bào)，而這些不良反應(yīng)對(duì)人體造成的傷害更大，臨床工作者應(yīng)引起重視。

3.5 ADR分級(jí)及關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

由表6可見，一般的ADR所占比例最高，為73.17%；而新的ADR、嚴(yán)重的ADR共占26.83%，低于世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)(>30%)。新的嚴(yán)重的ADR主要由抗菌藥物和中成藥引起，分別為7和8例。這是由于中成藥的藥品說明書比較簡(jiǎn)陋，對(duì)“不良反應(yīng)”項(xiàng)的描述不夠詳細(xì)或直接標(biāo)為“尚不明確”，臨床用藥時(shí)缺乏用藥安全評(píng)估甚至認(rèn)為無ADR，從而導(dǎo)致新的ADR發(fā)生率高。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述2類藥物的ADR監(jiān)測(cè)，合理用藥，提高用藥安全性，減少ADR的發(fā)生。

綜上所述，隨著ADR監(jiān)測(cè)工作的不斷深入，我院上報(bào)的ADR報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量也有了明顯提高，但ADR監(jiān)測(cè)工作還有待完善。應(yīng)從我院實(shí)際情況出發(fā)，根據(jù)ADR發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，不斷完善工作制度，加強(qiáng)抗菌藥物、中藥注射劑管理，加強(qiáng)特殊人群用藥管理，合理用藥，最大限度地減少ADR的發(fā)生，保障患者用藥安全。