陳 月，魯 戈，孫楚楓，封宇飛

(北京大學人民醫(yī)院藥劑科，北京 100044)

帕累托圖是從大量數(shù)據(jù)中找出主要因素，分析主要矛盾的一種圖形[1]。本研究運用帕累托圖分析法，對北京大學人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診藥物咨詢記錄進行分析，確定我院門診藥物咨詢內容和咨詢藥品的主要因素，為我院開展藥物咨詢工作、提高藥物咨詢水平和改進藥學服務質量提供參考[2]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2017年我院藥物咨詢記錄，累計21 468例。

1.2 方法

依據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、《新編藥物學》(17版)及藥品說明書等相關資料對咨詢問題內容及咨詢藥品內容進行分類統(tǒng)計分析。(1)咨詢問題內容分為13類，用描述性分析法計算各類咨詢問題內容的構成比，按各類的咨詢例數(shù)排列，計算出累計構成比；比較咨詢問題內容的最高項目及最低項目，并進行排列，以區(qū)分出構成咨詢問題內容的主要因素、次要因素及一般因素，并進行帕累托圖分析。(2)咨詢藥品內容分為11類，用描述性分析法計算各類咨詢藥品內容構成比，按各類的例數(shù)排列，計算出累計構成比；比較咨詢藥品內容的最高項目及最低項目，并進行排列，以區(qū)分出構成咨詢藥品分類的主要因素、次要因素及一般因素，并進行帕累托圖分析。

1.3 帕累托圖的繪制

以咨詢問題為橫坐標，以咨詢問題例數(shù)為縱坐標，做直方圖；以咨詢問題為橫坐標，以累計構成比為縱坐標，做折線圖；以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖。以咨詢藥品為橫坐標，以咨詢例數(shù)為縱坐標，做直方圖；以咨詢藥品為橫坐標，以累計構成比為縱坐標，做折線圖；以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖[3-4]。依據(jù)帕累托圖分類原則，累計構成比為50%～80%的因素，為主要因素；累計構成比為80%～90%的因素，為次要因素；累計構成比為90%～100%的因素，為一般因素。

2 結果

2.1 咨詢人員、咨詢方式分布

21 468例藥物咨詢中，男性咨詢人員8 907例(占41.49%)，女性咨詢人員12 561例(占58.51%)；電話咨詢6 702例(占31.22%)，現(xiàn)場咨詢14 766例(占68.78%)。

2.2 咨詢問題內容的帕累托圖分析

咨詢問題內容共13類，包括基本信息(6 001例，占27.95%)、用法與用量(4 330例，占20.17%)、特殊人群用藥(2 099例，占9.78%)、特殊劑型指導(3 009例，14.02%)、用藥注意事項(1 678例，占7.82%)、其他(745例，占3.47%)、遴選藥品(634例，占2.95%)、患者教育(789例，占3.68%)、藥物相互作用(653例，占3.04%)、回訪(564例，占2.63%)、藥品比較(400例，占1.86%)、不良反應(366例，占1.70%)和禁忌證(200例，占0.93%)。帕累托圖分析結果顯示，基本信息、用法與用量、特殊劑型指導、特殊人群用藥及用藥注意事項等為主要因素，遴選藥品、患者教育及藥物相互作用為次要因素，見圖1。可見，患者咨詢內容主要集中在藥品基本信息及用法與用量方面，我院為大型三級甲等醫(yī)院，醫(yī)師每日接診患者數(shù)較多，有時患者對藥品用法與用量掌握得不夠詳細，需要咨詢窗口藥師。

圖1 咨詢問題內容的帕累托圖分析Fig 1 Pareto chart analysis of the questions of consultation

2.3 咨詢藥品內容的帕累托圖分析

咨詢藥品內容共11類(共15 653例)，包括心血管系統(tǒng)用藥(5 098例，占32.57%)、呼吸系統(tǒng)用藥(3 003例，占19.18%)、抗感染藥(2 083例，占13.31%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥(1 235例，占7.89%)、?？朴盟?1 107例，占7.07%)、激素及其有關藥物(879例，占5.62%)、影響變態(tài)反應和免疫功能的藥物(670例，占4.28%)、消化系統(tǒng)用藥(609例，占3.89%)、老年病用藥(553例，占3.53%)、維生素及礦物質(209例，占1.34%)和影響血液及造血系統(tǒng)的藥物(207例，占1.32%)。帕累托圖分析結果顯示，心血管系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、抗感染藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥及?？朴盟幍葹橹饕蛩?，激素及其有關藥物、影響變態(tài)反應和免疫功能的藥物為次要因素，見圖2?？梢?，咨詢藥品主要集中于心血管系統(tǒng)用藥，與心血管病就診患者相對較多有關，我國心血管病患者數(shù)呈快速增長態(tài)勢；而且，心腦血管疾病聯(lián)合用藥較多，用藥時間較長，但有些患者不遵醫(yī)囑服藥，導致病情控制不佳。另外，咨詢呼吸科外用吸入劑的人員也較多，該類藥物大多數(shù)含有激素成分，部分患者“談激素色變”，認為激素用量越少越好，私自減量，導致一些慢性阻塞性肺病患者的治療效果差，急性發(fā)作率高；另外，部分患者依從性差、對給藥裝置操作不當?shù)?，也造成治療效果差?/p>

圖2 咨詢藥品內容的帕累托圖分析Fig 2 Pareto chart analysis of the content of drug consultation

3 討論

3.1 用法與用量咨詢

患者主要咨詢的內容為常見慢病用藥的服用時間、用法與用量。例如：某55歲男性患者，診斷為“高血壓病、高脂血癥及冠心病”，醫(yī)師處方開具“阿司匹林腸溶片100 mg，1日1次”?；颊咦稍兪欠癖仨氃谝归g服用。結合患者實際病情，藥師告知患者在固定時間服用，一日內任意時間均可，重要的是堅持，不能突然停藥，并囑咐患者出現(xiàn)出血傾向時要及時停藥[5]。

3.2 特殊人群用藥咨詢

特殊人群主要為老年人，兒童，妊娠期、圍產期及哺乳期婦女。例如：某32歲女性患者，妊娠周期11周，診斷為“帶狀皰疹”，醫(yī)師處方開具“阿昔洛韋片200 mg，1日5次”?；颊咦稍內焉锲谑欠窨梢允褂迷擃愃幤?。藥師查閱藥品說明書及相關指南，阿昔洛韋為妊娠期慎用藥品，該藥可以通過胎盤屏障，但皰疹出現(xiàn)后24 h內口服阿昔洛韋能夠縮短皮損持續(xù)時間并能減少新的皮損形成，有助于減輕患者的全身癥狀，故建議患者使用阿昔洛韋[6]。

3.3 心血管系統(tǒng)用藥咨詢

我國人口老齡化較重，老年人慢病患病率較高，心血管系統(tǒng)用藥咨詢較多的為抗高血壓藥、調節(jié)血脂藥等。例如：某65歲男性患者，診斷為“高脂血癥、頸動脈粥樣硬化斑塊”，醫(yī)師處方開具“阿托伐他汀片20 mg，1日1次”?；颊咦稍冇捎谝归g用藥品種較多，該藥可否早晨服用。藥師分析，阿托伐他汀為長半衰期藥物，人體平均血漿消除半衰期約為14 h，但因其活性代謝產物的作用，對3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制活性的半衰期約為20～30 h，因此，該患者可以選擇早晨服用[7]。

3.4 呼吸系統(tǒng)用藥咨詢

呼吸科常用吸入性糖皮質激素，吸入性糖皮質激素是目前控制氣道炎癥最有效的藥物，可供選擇的藥品有丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松，以定量氣霧劑、干粉劑或溶液吸入?？赡芤驗橄鄬τ诳诜幬锒裕厥鈩┬偷氖褂梅椒ㄝ^為特殊，患者不易掌握其正確用法，常有患者咨詢上述藥品的使用方法，藥師用示教裝置現(xiàn)場演示，并打印用法圖片提供給患者[8-10]。

4 結論

帕累托圖是按照發(fā)生頻率大小順序繪制的直方圖，表示有多少結果是由已確認類型或范疇的原因所造成[11]。標準帕累托圖按等級排序的目的是指導如何采取糾正措施，是從問題的許多影響因素中找到主要影響因素的有效方法，將努力的方向集中在這些少數(shù)而重要的因素之上[12]。將帕累托圖應用于不合理處方分析，重點突出，直觀易懂，可以找出影響處方合理率的主要因素和次要因素[13]。主要因素、次要因素和一般因素不是特定不變的，應用帕累托圖分析可以及時了解藥物咨詢的集中趨勢和變動趨向，為咨詢工作的深入開展提供依據(jù)[14]。

我院門診藥物咨詢記錄的帕累托圖分析結果顯示，咨詢問題內容主要為基本信息、用法與用量、特殊人群用藥、特殊劑型指導及用藥注意事項等，其中，基本信息、用法與用量、特殊劑型指導、特殊人群用藥及用藥注意事項等為主要因素，遴選藥品、患者教育及藥物相互作用為次要因素；咨詢藥品內容主要為心血管系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、抗感染藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥及?？朴盟幍?，其中，心血管系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、抗感染藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥及?？朴盟幍葹橹饕蛩?，激素及其有關藥物、影響變態(tài)反應和免疫功能的藥物為次要因素。藥師為患者提供藥物咨詢服務，可很好地解答其在用藥方面的諸多問題，有助于臨床合理用藥。鑒于我院目前藥物咨詢的整體現(xiàn)狀，咨詢藥師應更有針對性地提升自身藥學服務技能，提供更優(yōu)質的藥學服務[15]。對于患者而言，藥品說明書中的內容較為專業(yè)，難以理解，藥師可通過打印通俗易懂的用藥指導單來指導患者正確、合理用藥。醫(yī)護人員咨詢人數(shù)較少，提示藥師在今后的咨詢工作中，應加強與醫(yī)師、護士的溝通和交流，解答其在用藥方面的問題，以促進臨床合理用藥。