賴慧娟，張科飛，巫艷艷

(贛州市立醫(yī)院藥劑科，江西 贛州 341000)

高血壓病是常見(jiàn)的慢性病，在我國(guó)具有“三高三低”的特點(diǎn)，即知曉率低、治療率低、控制率低、致殘率高、致死率高和并發(fā)癥高[1]。用藥依從性是指患者對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況，提高用藥依從性是控制和治療高血壓病的有效措施。在改善患者用藥依從性方面，臨床藥師的作用不可或缺，臨床藥師針對(duì)門(mén)診患者、社區(qū)患者與住院患者進(jìn)行各種形式的用藥教育，如發(fā)放藥學(xué)提示卡、電話隨訪等，可提高患者的用藥依從性，有助于改善疾病預(yù)后[2]。目前，我國(guó)臨床藥師數(shù)量較少，尚不能滿足臨床業(yè)務(wù)需求，在臨床的工作時(shí)間有限[3]。因此，臨床藥師在臨床工作中應(yīng)合理利用有限的時(shí)間，發(fā)揮最大的作用，提高工作效率。本研究旨在探索臨床藥師的個(gè)體化精準(zhǔn)教育模式時(shí)間安排，擴(kuò)大臨床藥師影響力，使更多的高血壓病患者受益于臨床藥師的有效用藥教育。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇2015年1月至2018年4月在贛州市立醫(yī)院心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及呼吸內(nèi)科住院的高血壓病患者250例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～90歲，意識(shí)清楚，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)精神疾病，能進(jìn)行交流；符合2015年《中國(guó)高血壓防治指南》中原發(fā)性高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情，自愿合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：失語(yǔ)者；病情不穩(wěn)定者；嚴(yán)重癡呆，不能配合者；繼發(fā)性高血壓病者。棄去無(wú)效病例(各種原因?qū)е聼o(wú)法與患者取得聯(lián)系)，最終納入有效病例208例，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組。對(duì)照組52例患者中，男性29例，女性23例；年齡55～86歲，平均(69.0±6.8)歲。通過(guò)認(rèn)知能力評(píng)估表對(duì)觀察組患者進(jìn)行認(rèn)知能力評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將觀察組分為三組，觀察1組(認(rèn)知能力評(píng)分<4分)52例患者中，男性30例，女性22例；年齡63～88歲，平均(72.3±5.6)歲；觀察2組(認(rèn)知能力評(píng)分4～8分)52例患者中，男性38例，女性14例；年齡55～80歲，平均(67.0±6.2)歲；觀察3組(認(rèn)知能力評(píng)分>8分)52例患者中，男性24例，女性28例；年齡52～83歲，平均(65.0±5.5)歲。各組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究人員培訓(xùn)：仔細(xì)閱讀各類抗高血壓藥的藥品說(shuō)明書(shū)，充分掌握各類抗高血壓藥的給藥方法、不良反應(yīng)及最大效應(yīng)時(shí)間等信息，并整理成冊(cè)，編寫(xiě)為高血壓病用藥教育材料，對(duì)參加本研究的臨床藥師進(jìn)行高血壓病用藥教育材料的知識(shí)培訓(xùn)[4]。

1.2.2 患者認(rèn)知能力評(píng)估與用藥教育：根據(jù)患者的知識(shí)水平、文化層次及對(duì)高血壓病的認(rèn)知程度，按照自制量表(見(jiàn)表1)對(duì)觀察組患者進(jìn)行分組，分為<4分(認(rèn)知能力較低)、4～8分(認(rèn)知能力中等)、>8分(認(rèn)知能力較高)3組。在常規(guī)醫(yī)師、護(hù)士健康教育及指導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予臨床藥師用藥教育，分別記錄臨床藥師對(duì)患者在入院時(shí)，入院第2、3及4日，出院時(shí)的用藥教育時(shí)間；在患者出院后2周及1、3、6個(gè)月，電話回訪患者的用藥情況、血壓監(jiān)測(cè)情況及再次入院情況，采用Morisky等編制(MMAS-8)的服藥依從性量表中的問(wèn)題統(tǒng)計(jì)患者用藥依從性，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者堅(jiān)持用藥人數(shù)及再次入院率[5-7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 四組患者用藥教育時(shí)間比較

四組患者用藥教育時(shí)間比較見(jiàn)表2。經(jīng)過(guò)Bonferroni校正，觀察1組與觀察2組比較，P=0.025；觀察2組與觀察3組比較，P=0.016；觀察1組與觀察3組比較，P=0.003，各組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者總平均用藥教育時(shí)間為(27.5±2.9) min，方差分析得出P=0.011，進(jìn)一步確認(rèn)各組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者認(rèn)知能力評(píng)估表Tab 1 Cognitive ability assessment

表2 四組患者用藥教育時(shí)間比較Tab 2 Comparison of medication education time among

2.2 四組患者回訪情況比較

出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月，觀察1、2、3組患者用藥依從性評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。出院后2周，四組堅(jiān)持用藥患者所占比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月，觀察1、2、3組堅(jiān)持用藥患者所占比例明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；四組再次入院患者所占比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 四組患者回訪用藥依從性評(píng)分比較(分)Tab 3 Comparison of follow-up medication compliance score among four groups(points)

3 討論

3.1 我國(guó)高血壓病的患病情況

《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》指出，2012年我國(guó)18歲及以上居民高血壓病患病率為25.2%，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，估計(jì)目前我國(guó)成人高血壓病患者約為2.6億人；與2002年相比，高血壓病患病率明顯升高，農(nóng)村地區(qū)高血壓病患病率增長(zhǎng)更加迅速。但我國(guó)成人高血壓病患病知曉率僅為46.5%，治療率為41.1%，控制率為13.8%[8]。而2011—2012年美國(guó)的高血壓病知曉率、治療率和控制率已分別達(dá)到82.7%、75.6%和51.8%。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)居民的高血壓病患者多，雖然近年來(lái)高血壓病知曉率、治療率和控制率有所提高，但仍處于較低水平，高血壓病控制率的地區(qū)差異較大，為我國(guó)慢性病的預(yù)防控制帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，患者的年齡、經(jīng)濟(jì)能力、文化程度、病程及給藥方案等均會(huì)影響患者對(duì)藥物治療的依從性[9]。

表4 四組患者回訪堅(jiān)持用藥及再次入院情況比較[例(%)]Tab 4 Comparison of follow-up medication persistence and readmission among four groups[cases(%)]

3.2 不同時(shí)間用藥教育

臨床藥師通過(guò)與患者進(jìn)行溝通交流，包括入院時(shí)的基本用藥宣教、入院后的個(gè)體化用藥指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持用藥及按時(shí)用藥的必要性，藥物的基本特性、用法與用量及不良反應(yīng)等，監(jiān)督提醒患者住院期間按時(shí)服藥，進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)及注意事項(xiàng)教育，并在患者出院后進(jìn)行電話隨訪，使患者在主觀上不斷強(qiáng)化合理用藥意識(shí)，客觀上積極主動(dòng)配合，可有效提高患者的用藥依從性。研究結(jié)果表明，高血壓病患者服藥依從性差的原因主要與患者的性別、職業(yè)、高血壓病程、是否伴隨其他慢性病及出院時(shí)間有關(guān)[10-13]。本研究將高血壓病患者按照認(rèn)知能力分層后進(jìn)行用藥教育，針對(duì)不同高血壓病人群進(jìn)行不同時(shí)長(zhǎng)的用藥教育，給予患者個(gè)體化用藥教育，能夠極大地提高臨床藥師的工作效率，節(jié)約醫(yī)療成本。不同認(rèn)知層次的患者達(dá)到一定的用藥依從性所需要的用藥教育時(shí)間不同，因此，臨床藥師在將患者認(rèn)知能力分層后，可根據(jù)患者的實(shí)際情況合理安排好用藥教育的時(shí)間，爭(zhēng)取更多患者能夠得到有效的用藥指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者合計(jì)用藥教育為0 min，觀察1組為(36.9±2.4)min，觀察2組為(27.9±1.8)min，觀察3組為(17.7±1.7)min，各組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月，觀察1、2、3組患者用藥依從性評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。出院后2周，四組堅(jiān)持用藥患者所占比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月，觀察1、2、3組堅(jiān)持用藥患者所占比例明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；四組再次入院患者所占比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

用藥依從性對(duì)于慢性病患者的預(yù)后有著極其重要的意義，目前我國(guó)慢性病患者的用藥依從性通常較差[14-15]。隨著我國(guó)臨床藥學(xué)工作的深入開(kāi)展，參與到慢病管理中，臨床藥師應(yīng)在工作中不斷探索個(gè)體化精準(zhǔn)教育模式的時(shí)間安排，擴(kuò)大影響力，使更多的高血壓病患者受益。