江克羅，張文正，黎小艇，俆凌鋒，張崇建

（臺(tái)州骨傷醫(yī)院手足顯微外科，浙江溫嶺317500）

隨著社會(huì)及輕工業(yè)的發(fā)展，足部外傷亦逐漸增多，其中跖、趾骨骨折的患者在臨床上尤為常見[1]，約占全身骨折的7%[2]，傷情復(fù)雜，處理棘手。跖、趾骨為足弓重要的組成部分，承擔(dān)著更多的負(fù)重功能，跖、趾骨骨折短縮移位將改變足部力的分布。其骨折的修復(fù)對足功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用，處理不慎將會(huì)給患者造成不可估量的傷殘及心理障礙，并且增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。2017年2月-2018年1月，采用手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療足部跖、趾骨骨折26例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男18例，女8例；年齡18～54 歲，平均26.1 歲。損傷部位與類型：左足12例，右足14例，全部為新鮮閉合性跖、趾骨骨折。致傷原因：重物砸傷16例，車輪碾軋傷3例，摔傷7例。受傷至治療時(shí)間30 min～10 d，平均3 d。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用腰椎神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪單，仰臥位。復(fù)位時(shí)助手的右手縱行牽拉拔伸骨折端，術(shù)者左手拇、示指在患指骨折端兩側(cè)側(cè)方橫行對抗按壓，以糾正骨折端的側(cè)方移位，術(shù)者右手拇、示指自骨折端近端向遠(yuǎn)端推按，以矯正骨折端的突起成角，然后將骨折端遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)逐漸跖屈，在C 型臂X 線機(jī)透視下，證實(shí)骨折端對位、對線滿意。趾骨骨折者，取2 枚克氏針分別于骨折遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)兩側(cè)以遠(yuǎn)約0.5 cm 處進(jìn)針，盡量側(cè)方偏背側(cè)（避免損傷趾固有動(dòng)脈及神經(jīng)），若進(jìn)針點(diǎn)不易固定，產(chǎn)生滑移，可先垂直髁部進(jìn)針，待針尖啃住骨質(zhì)后，再傾斜克氏針至預(yù)定角度進(jìn)針，經(jīng)皮交叉固定，術(shù)中透視見骨折端對位、對線良好，內(nèi)固定穩(wěn)固后，剪短折彎固定的克氏針。跖骨骨折者，在C 型臂X 線機(jī)透視下，證實(shí)骨折端對位、對線滿意后，在跖底部根據(jù)跖骨的形態(tài)予以克氏針貫穿固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后為防止克氏針針孔感染，每日在針孔處用碘伏或70%酒精消毒，口服抗生素2 d，常規(guī)短腿石膏托固定3 周，同時(shí)加強(qiáng)患肢未被固定關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，抬高患足，預(yù)防腫脹。術(shù)后4～6 周骨折端無明顯壓痛及縱向叩擊痛，復(fù)查足部X 線片，顯示骨折線模糊，可拔除克氏針。待針孔愈合后予以蠟療、中藥熏洗以軟化局部瘢痕[3]，加強(qiáng)患（肢）趾的主被動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組26例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～10個(gè)月，平均5.5個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)定期在我院門診復(fù)查，6個(gè)月后為電話隨訪，主要觀察局部皮膚、針孔及克氏針內(nèi)固定情況、影像學(xué)的檢查，足部功能情況等。骨折愈合時(shí)間為4～5 周，平均4.5 周，無明顯跛行、功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后末次隨訪時(shí)按照Maryland 足功能評定標(biāo)準(zhǔn)[4]評定療效，優(yōu)22例，良2例，可2例，優(yōu)良率93.2%。

典型病例：患者1 女，27 歲，重物砸傷致右足第1 趾近節(jié)趾骨骨折，給予手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，術(shù)后隨訪半年，足部功能恢復(fù)良好（圖1-4）。

患者2 男52 歲，車輪碾壓傷致右第2、3、4 跖骨骨折，給予手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，術(shù)后隨訪10個(gè)月，足部功能恢復(fù)良好（圖5-8）。

3 討論

由于足部結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，骨折處理恰當(dāng)與否，直接影響足部功能的恢復(fù)[5，6]。跖骨骨折與趾骨骨折對人體足部功能有較大的影響，第1、5 跖（趾）骨的移位骨折無論發(fā)生在水平面還是矢狀面，均應(yīng)手術(shù)矯正，避免創(chuàng)傷性 外翻或第5 趾內(nèi)翻引起的足底壓力分布變化，因?yàn)槠浠斡系牟涣加绊憰?huì)妨礙負(fù)重和穿鞋。跖骨頸骨折后，跖骨頭易跖屈并向跖側(cè)移位，如在此畸形愈合，則將影響負(fù)重，第2、3 跖骨頸部易發(fā)生應(yīng)力性骨折（疲勞骨折）；由于足突然內(nèi)翻、腓骨短肌猛烈收縮撕脫造成第5 跖骨基底部骨折。

圖1 術(shù)前足部情況

圖2 術(shù)前足部X線片

圖3 術(shù)后足部情況

圖4 術(shù)后足部X線片

圖5 術(shù)前足部情況

圖6 術(shù)前足部X線片

圖7 術(shù)后足部情況

圖8 術(shù)后足部X線片

對于骨折的治療顧玉東[7]提出應(yīng)達(dá)到三個(gè)要求：力求解剖復(fù)位、輕便牢固的固定、早期的功能鍛煉和活動(dòng)。古時(shí)維持骨折穩(wěn)定多用杉樹皮制成夾板做外固定[8]，傳統(tǒng)處理方法為中醫(yī)手法復(fù)位后使用短腿石膏托外固定維持骨折位置4～6 周[9，10]或行微型鋼板、螺釘或克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療[11-14]。對于跖、趾骨骨折采用中醫(yī)手法整復(fù)后，由于患趾（肢）需使用短腿石膏外固定4～6 周，不但難以獲得有效的固定，還影響足部的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后患趾（肢）常會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)屈伸受限、骨性關(guān)節(jié)炎、肌腱斷裂等，造成足部功能部分喪失。采用手術(shù)切開，微型鋼板、螺釘、鋼絲或克氏針等內(nèi)固定的治療方法，雖然有很好的優(yōu)勢，可使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位并獲得牢固持久的固定，但創(chuàng)傷性大，切開后可出現(xiàn)粉碎的骨折端散架、游離，對骨膜的大幅度剝離，容易破壞骨折端血運(yùn)，導(dǎo)致骨折端愈合不良、足部皮膚的血供差、大面積的剝離，往往出現(xiàn)足背及足趾大片皮膚壞死，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致肌腱粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、遺留瘢痕等并發(fā)癥[15]，增加了患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。

我們采用中醫(yī)手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療可以很好地克服上述缺點(diǎn)，為跖、趾骨骨折的治療提供了一種較為理想的方法[16-18]。通過手法整復(fù)骨折端后，經(jīng)皮穿針克氏針內(nèi)固定骨折端，術(shù)中對骨折端周圍軟組織損傷極小，對骨折端骨痂生長影響小，骨折愈合快，術(shù)后不需長期短腿石膏托外固定，可早期康復(fù)訓(xùn)練，功能恢復(fù)較好。通過將克氏針針尾留于皮外，骨折愈合后可直接將克氏針拔除，無需二次手術(shù)，縮短了治療周期，降低了治療費(fèi)用，相對于單純切開復(fù)位固定有明顯的優(yōu)點(diǎn)，但也有更高的技術(shù)要求。進(jìn)行手法復(fù)位時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，禁止暴力操作；骨折端對位對線良好即可，不應(yīng)強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，避免多次復(fù)位影響骨折端血供。無論是跖骨骨折還是趾骨骨折，骨折端切忌蠻力牽引，在牽引中旋轉(zhuǎn)骨折端，以糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)移位；折頂復(fù)位時(shí)，要使骨折兩端緊緊相抵；反折后，即驟然將骨折端反折；糾正骨折移位應(yīng)在維持牽引下進(jìn)行，以避免骨折端嵌插，增加復(fù)位的難度，也可避免骨峰的磨平，維持骨折端的穩(wěn)定；即使復(fù)位后骨折端仍有輕度的成角或移位，如果不影響骨折愈合和功能恢復(fù)，可不必再次整復(fù)。

手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)相比傳統(tǒng)術(shù)式具有以下優(yōu)勢：⑴手術(shù)時(shí)間短，操作相對比較簡單，創(chuàng)傷性小，保護(hù)了骨膜的完整性，不破壞骨折端的血運(yùn)，有助于促進(jìn)骨折端的愈合及關(guān)節(jié)周圍組織的修復(fù)；⑵解決了“治療及固定難”的問題，只需2～3 枚克氏針，術(shù)后內(nèi)固定比較牢固，本組無一例出現(xiàn)克氏針折斷、滑脫情況；⑶克氏針針尾留于皮外，隨訪及拆除克氏針均可在門診完成，避免了二次手術(shù)的創(chuàng)傷，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)；⑷內(nèi)固定牢固是進(jìn)行早期功能鍛煉的先決條件，可最大限度地恢復(fù)患足功能。從現(xiàn)有的研究成果看，該術(shù)式能促進(jìn)骨折愈合，對術(shù)后足部功能影響較小。