周堅(jiān)龍，李躍紅，張浩，孫郁文，魏珂

（寧波市第九醫(yī)院手足創(chuàng)傷外科，浙江寧波315030）

掌骨骨折是手部常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，多為直接暴力所致。臨床中發(fā)現(xiàn)單純第4 掌骨干閉合性骨折，其部位特殊，骨折類型特殊，多為間接外力所致，且外力強(qiáng)度不大，容易漏診。本文對(duì)2014年4月-2017年4月，在我科住院手術(shù)治療的43例單純第4 掌骨干閉合性骨折的受傷原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，骨折均行切開(kāi)復(fù)位、微型不銹鋼板及螺釘內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，均為單純第4 掌骨干閉合性骨折，男28例，女15例；年齡17～58 歲，平均34.7 歲。受傷原因：直接暴力撞擊傷3例；手套被旋轉(zhuǎn)機(jī)器掛住手掌被驟然旋轉(zhuǎn)9例；手握電動(dòng)工具（包括電鉆、電動(dòng)扳手），上肢及腕部卸力，手掌被驟然扭轉(zhuǎn)11例；電動(dòng)工具反轉(zhuǎn)致手掌驟然扭轉(zhuǎn)4例；氣動(dòng)扳手及風(fēng)炮機(jī)扭傷手掌9例；摔倒致手掌尺側(cè)著地，手掌驟然扭轉(zhuǎn)7例。就診時(shí)間：0～40 d，平均8 d。骨折類型：AO 分型均為A1 型，橫行骨折3例（圖1），斜行骨折8例（圖2），螺旋形骨折32例（圖3，4）。骨折均有明顯短縮移位，合并環(huán)指旋轉(zhuǎn)畸形3例。43例骨折均使用Stryker 微型鋼板及螺釘固定。

圖1 單純第4掌骨橫行骨折

圖2 單純第4掌骨斜行骨折

圖3 單純第4掌骨螺旋形骨折

圖4 冠狀位螺旋形骨折易漏診

圖5 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

圖6 術(shù)后伸指功能良好

圖7 術(shù)后屈指功能良好

圖8 骨折愈合，拆除內(nèi)固定

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，上肢外展位。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣壓止血帶下手術(shù)。于第4 掌骨背側(cè)行“S”形切口。術(shù)中見(jiàn)：掌骨干橫行骨折3例，水平面斜行及螺旋形骨折16例，矢狀位斜行及螺旋形骨折24例，骨折累及第4 掌骨基底部30例。對(duì)矢狀位斜行及螺旋形骨折，骨折復(fù)位后予1 枚或2 枚拉力螺釘固定，再用鋼板中和固定；橫行、水平面斜行或螺旋形骨折則直接行鋼板螺釘固定；累及掌骨基底部者，予以T 型鋼板、4～6 枚螺釘固定；未累及基底部者予以直行鋼板、4～6 枚螺釘固定。皮片引流，石膏托手內(nèi)在肌松弛位固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h 拔出引流片，開(kāi)始在醫(yī)師指導(dǎo)下行指間關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，防止肌腱粘連。術(shù)后3～5 d 手部腫脹消退，疼痛明顯減輕后去除石膏托，開(kāi)始手部功能康復(fù)訓(xùn)練。2 周拆除縫線，術(shù)后4 周、6 周復(fù)查X 線片，了解骨折愈合情況。術(shù)后6個(gè)月拆除內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組骨折機(jī)制主要為手掌軸向中低強(qiáng)度扭轉(zhuǎn)、間接外力所致（93%），且多為順時(shí)針?lè)较蚺まD(zhuǎn)外力（91%）?；颊邆诰衿谟希?例失訪外，所有骨折均達(dá)骨性愈合。術(shù)后隨訪6～15個(gè)月，骨折平均愈合時(shí)間4.3 周，均無(wú)絞指畸形，無(wú)掌骨頭塌陷，2例出現(xiàn)伸肌腱粘連及掌指關(guān)節(jié)僵硬?；际诌\(yùn)動(dòng)功能按TAM 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)36例，良3例，優(yōu)良率為91%（圖5-8）。

3 討論

3.1 受傷機(jī)制

既往文獻(xiàn)報(bào)道第4 掌骨骨折多為掌骨頭骨折、第4 掌骨基底部骨折伴脫位，且多合并第5 掌骨頭或基底部骨折，單純第4 掌骨頭或基底部骨折較為少見(jiàn)。第4 掌骨頭骨折多為直接暴力所致，如拳擊硬物等?；撞抗钦鄱嘤筛吣芰块g接暴力作用于掌骨基底部所致，多發(fā)生于年輕人，如拳擊手[1]。臨床中我們發(fā)現(xiàn)隨著機(jī)器加工業(yè)的發(fā)展及手握式電動(dòng)、氣動(dòng)工具的普及，單純第4 掌骨干部骨折時(shí)有發(fā)生。本組43例均為間接外力所致，未曾接診由于直接暴力擠壓或撞擊所致的單純第4 掌骨干部骨折。其受傷原因均為手掌在軸位方向驟然旋轉(zhuǎn)，或驟然停止，如電鉆打到鋼筋上。且多數(shù)外力不大，傷后腫脹及疼痛不明顯，有些患者當(dāng)時(shí)未在意，未及時(shí)就診，有些在基層醫(yī)院就診，部分患者未行X 線檢查，部分患者即便作X 線檢查，由于投照體位等原因也未能做出正確診斷。

從解剖學(xué)角度來(lái)看，第4 掌骨干部在手部5個(gè)掌骨中是最細(xì)的，第5 掌骨次之，且腕掌關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，第5 腕掌關(guān)節(jié)有較大的活動(dòng)度。我們認(rèn)為，軸向旋轉(zhuǎn)外力作用于手掌部時(shí)，第5 掌骨較第4 掌骨粗，且第5 腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，可以緩沖旋轉(zhuǎn)外力，第4 掌骨細(xì)且第4 腕掌關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，不能緩沖旋轉(zhuǎn)外力，易導(dǎo)致骨折。

3.2 骨折特點(diǎn)

單純第4 掌骨骨折均為螺旋形或斜行骨折，屬于不穩(wěn)定型骨折，明顯短縮移位，本組有3例合并旋轉(zhuǎn)畸形。橫向分離移位不明顯，有的基層醫(yī)生覺(jué)得分離移位不明顯，予以石膏固定，由于骨折不穩(wěn)定，骨折難以愈合，且掌指關(guān)節(jié)屈曲，骨折斷端縱向加壓，短縮移位更明顯，導(dǎo)致環(huán)指屈伸不充分，影響生活及工作。

3.3 手術(shù)治療

本組均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，恢復(fù)掌骨長(zhǎng)度，糾正旋轉(zhuǎn)畸形。內(nèi)固定材料均選擇鋼板螺釘內(nèi)固定，鋼板螺釘內(nèi)固定應(yīng)用微型不銹鋼板治療手部骨折可以縮短術(shù)后外固定時(shí)間，縮短骨折愈合時(shí)間，使患者提早重返工作崗位[2]，優(yōu)于克氏針等內(nèi)固定材料[3]。如果骨折在矢狀位呈螺旋或斜行骨折，骨折復(fù)位后予1～2 枚拉力螺釘固定，使骨折端加壓，利于骨折愈合，再中和鋼板固定，利于早期功能康復(fù)訓(xùn)練；如果骨折在冠狀位呈螺旋或斜行骨折，直接鋼板螺釘固定，先加壓固定骨折中部，再固定兩端[4]。

綜上所述，單純第4 掌骨閉合性骨折有其自身的特點(diǎn)，患者自己容易忽視，基層醫(yī)院易漏診。骨折為軸位旋轉(zhuǎn)外力所致，其解剖學(xué)及生物力學(xué)還需進(jìn)一步研究。治療上，切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定療效滿意。