劉俊，陳貝，王新平，何雨生，劉小仁，胡明山，李承杰，曾冬蓮，劉其興

（郴州市第一人民醫(yī)院肢體手足顯微外科，湖南郴州423000）

手部虎口皮膚軟組織缺損常見(jiàn)于爆炸傷、擠壓傷、電燒傷，組織損傷常深達(dá)肌肉、神經(jīng)、骨骼，對(duì)手部功能影響大，通常需采用皮瓣修復(fù)。2014年5月-2017年1月，我科共收治14例虎口外傷及攣縮患者，選用游離穿支皮瓣修復(fù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男12例，女2例；年齡6～38 歲，平均25 歲。急診9例，其中電燒傷3例，擠壓傷3例，爆炸傷2例，電鋸傷1例；平診5例，其中電燒傷2例，電鋸傷1例，擠壓傷1例，虎口感染1例。單純虎口損傷9例，合并手掌皮膚缺損5例。

1.2 治療方法

所有患者Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面，徹底清除壞死皮膚、肌肉，按照缺損面積，選擇合適皮瓣（均由同一組手術(shù)人員完成）。⑴大面積（合并有手掌或手背皮膚缺損）虎口缺損創(chuàng)面，選擇股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。以髂前上棘與髕骨外緣連線為軸線，以軸線中點(diǎn)為圓心設(shè)計(jì)皮瓣。分離股直肌與股外側(cè)肌間隙，解剖肌皮穿支或肌間隙皮支血管，游離出股前外側(cè)穿支皮瓣，修復(fù)虎口；⑵如虎口缺損創(chuàng)面不大（指缺損超過(guò)虎口兩側(cè)又未累及手掌或手背者），選擇臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)。以三角肌止點(diǎn)與肱骨外上髁連線為軸線，根據(jù)皮膚缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣。切開(kāi)皮瓣前緣在深筋膜下向后掀起至外側(cè)肌間隔，顯露橈側(cè)副動(dòng)脈，游離出穿支皮瓣，修復(fù)虎口；⑶較小面積（虎口區(qū)域以?xún)?nèi)）的虎口缺損創(chuàng)面也可以選用足底內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)。以伸肌腱、展肌的內(nèi)側(cè)緣為皮瓣上下界設(shè)計(jì)皮瓣，沿展肌與足舟骨間隙處進(jìn)入，牽開(kāi)展肌，于間隙處尋找穿支血管，游離出皮瓣，修復(fù)虎口。這三種不同類(lèi)型的皮瓣均游離移植于虎口缺損區(qū)，在手背“鼻煙窩”部位分離出受區(qū)的橈動(dòng)脈掌淺支，與皮瓣供區(qū)的穿支動(dòng)脈進(jìn)行吻合，同時(shí)吻合兩根伴行靜脈，所有血管吻合均在高質(zhì)量顯微鏡下完成。

2 結(jié)果

14例中7例以股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，4例以同側(cè)臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)，3例以足底內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)。其中1例急診股前外側(cè)皮瓣術(shù)后感染，經(jīng)多次換藥后愈合。隨訪6個(gè)月～3年，14例虎口均無(wú)明顯攣縮，對(duì)掌功能良好，虎口攣縮程度改善有效率為100%。足底內(nèi)側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的虎口外形最佳，臂外側(cè)皮瓣外形良好，股前外側(cè)皮瓣次之。

典型病例：患者男，27 歲，因左手被電燒傷致虎口缺損1 d 入院，拇內(nèi)收功能受限（虎口夾角60°）。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手虎口修復(fù)術(shù)，設(shè)計(jì)與虎口缺損面積同等大小的4.0 cm×9.0 cm同側(cè)臂外側(cè)游離穿支皮瓣修復(fù)左手虎口缺損創(chuàng)面。皮瓣成活良好，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后6個(gè)月隨訪，虎口夾角為90°，拇指對(duì)掌功能正常，內(nèi)收功能輕度受限；隨訪3年，虎口夾角已達(dá)105°，虎口功能基本恢復(fù)正常（圖1-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖6 術(shù)后隨訪

3 討論

3.1 虎口解剖及功能

虎口最主要的功能是有利于拇指的外展和對(duì)掌，方便握持。正常狀態(tài)下，拇指極度外展，魚(yú)際橫紋與拇指掌橫紋之間的距離為31.7～41.5 mm，最大角度為98°～112°[1]。

拇指功能占手功能的一半，拇指部位受傷后易使虎口受到牽連，影響手部功能。機(jī)器碾軋傷、擠壓傷、爆炸傷、燒傷、感染等常導(dǎo)致虎口區(qū)軟組織缺失或攣縮[2]，使虎口間的距離變小，角度亦變小，拇指外展及對(duì)掌功能受限或喪失。因此對(duì)虎口處創(chuàng)面，提倡積極修復(fù)，否則拇指功能喪失較多。

3.2 虎口缺損及攣縮的分類(lèi)與分度

急診虎口損傷一般為創(chuàng)面缺損，目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)分類(lèi)分度報(bào)道，暫分類(lèi)如下：⑴皮膚缺損：常見(jiàn)于割傷或燒傷；⑵肌肉缺損：常見(jiàn)擠軋傷，內(nèi)收肌壞死；⑶皮膚肌肉均缺損或伴有骨損傷。分度：⑴輕度：?jiǎn)渭兤つw缺損，可以植皮修復(fù)，或單純部分肌肉損傷，對(duì)功能影響不大；⑵中度：皮膚肌肉均有損傷，但是拇收肌功能部分殘留，修復(fù)后喪失部分功能；⑶重度：皮膚、肌肉、骨組織均損傷，面積較廣，修復(fù)后功能影響較大[3]。平診患者，虎口一般出現(xiàn)攣縮，目前攣縮有分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：⑴皮膚攣縮：常見(jiàn)原因?yàn)闊齻麑?dǎo)致的瘢痕攣縮，或外傷導(dǎo)致的皮膚缺損，醫(yī)生強(qiáng)行拉攏縫合[4]；⑵肌肉攣縮：感染、手部骨筋膜室綜合征、拇內(nèi)收肌部分缺損等導(dǎo)致拇內(nèi)收肌攣縮[5]；⑶肌肉攣縮并關(guān)節(jié)僵硬：嚴(yán)重的爆炸傷、碾軋傷等導(dǎo)致皮膚、肌肉、骨組織損傷，不僅有皮膚和肌肉的攣縮，骨關(guān)節(jié)損傷也出現(xiàn)僵硬[6]。嚴(yán)重程度分度：⑴輕度：外展拇指，魚(yú)際橫紋與拇指掌橫紋之間的距離小于健側(cè)的1/3；⑵中度：外展拇指，魚(yú)際橫紋與拇指掌橫紋之間的距離大于健側(cè)的1/3，小于1/2；⑶重度：外展拇指，魚(yú)際橫紋與拇指掌橫紋之間的距離大于健側(cè)的1/2[7-9]。本組急診缺損及皮膚攣縮患者，均為中重度損傷，傷情嚴(yán)重。

3.3 虎口缺損及攣縮的治療

輕度：一般是皮膚缺損或攣縮，給予植皮或“Z”字改形或是“五瓣”成形術(shù)，療效好。中度：常伴有肌肉缺損或攣縮，植皮或皮瓣手術(shù)，由于肌肉有攣縮，修復(fù)效果稍差。重度：多種組織缺損或出現(xiàn)攣縮，一般需要皮瓣修復(fù)，由于肌肉及骨關(guān)節(jié)同時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，療效較差[9]。中度以上的虎口攣縮修復(fù)方法很多，常用的局部島狀皮瓣有：示指背側(cè)皮瓣、骨間背側(cè)皮瓣、頭靜脈皮瓣[10-12]。遠(yuǎn)處皮瓣有腹部帶蒂及游離皮瓣[13，14]。目前顯微外科的發(fā)展，游離皮瓣技術(shù)已經(jīng)普及，在中度以上的攣縮中，游離皮瓣的療效明顯好于帶蒂皮瓣，它可以精準(zhǔn)治療，缺多少補(bǔ)多少，缺什么補(bǔ)什么，做到“隨心所欲”。尤其對(duì)于肌肉缺損者，虎口缺損深度大，帶肌肉的游離復(fù)合組織瓣，肌肉填塞虎口軟組織缺損，外觀效果良好[15-17]。本組病例選用了股前外側(cè)皮瓣、臂外側(cè)皮瓣、足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，這三個(gè)皮瓣各有優(yōu)點(diǎn)，其選擇的標(biāo)準(zhǔn)為：⑴皮膚缺損較小者，可以選擇臂外側(cè)穿支皮瓣，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，手術(shù)方便，對(duì)供區(qū)損傷小，另外可以攜帶部分三頭肌，修補(bǔ)肌肉缺損，修復(fù)后外觀滿(mǎn)意。⑵對(duì)于缺損較大者，一般選擇股前外側(cè)穿支皮瓣，供區(qū)可直接縫合，另外也可以攜帶股直肌或股外側(cè)肌，修復(fù)缺損。⑶足底內(nèi)側(cè)皮瓣：此皮瓣的質(zhì)地跟虎口接近，修復(fù)后外觀最好，還可攜帶神經(jīng)，恢復(fù)感覺(jué)，缺點(diǎn)就是對(duì)供區(qū)損傷較大，足底需要植皮，對(duì)行走有一定影響。本組病例大多選擇了股前外側(cè)穿支皮瓣，主要是這些患者病情較重，缺損較大，利用其修復(fù)創(chuàng)面對(duì)供區(qū)的損傷也相對(duì)較輕，在考慮患者恢復(fù)身體健康的同時(shí)，力求降低對(duì)人體外觀的損傷和破壞，即選擇皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，既要考慮受區(qū)的功能與美學(xué)要求，還應(yīng)重視對(duì)供區(qū)功能與外形的影響[15]。因此目前較少選用足底內(nèi)側(cè)穿支皮瓣，較小面積的缺損一般選用臂外側(cè)穿支皮瓣。