張溪 張偉 孫燕 張忠德

1廣東省中醫(yī)院（廣州510000）；2廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（廣州510000）

腦卒中發(fā)病率逐年升高，而腦卒中常遺留有神經(jīng)功能缺損癥狀，大多數(shù)腦卒中患者并非死于卒中本身，而是死于卒中的并發(fā)癥。卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）為腦卒中并發(fā)癥之一，占7%～22%［1］，也是腦卒中患者致死的主要原因之一［2］，此類患者多為高齡，基礎(chǔ)疾病多，因肢體障礙長期臥床，因吞咽困難易引起誤吸，常伴有營養(yǎng)不良、免疫力低下等因素，感染后易發(fā)展為重癥肺炎，病死率高，治療難度大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重［3?4］。若卒中患者10 d內(nèi)發(fā)生肺炎，其病死率為27%，未發(fā)生肺炎病死率僅為4%［5?6］。目前SAP 西醫(yī)治療主要以抗生素抗感染為主，甚至使用激素來對抗炎癥反應(yīng)，但隨著耐藥菌的產(chǎn)生，抗生素的使用由窄譜到廣譜，很多棘手問題也隨之產(chǎn)生，如出現(xiàn)多重耐藥細(xì)菌或真菌感染、肺部感染進(jìn)一步加重等，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，需要到重癥監(jiān)護(hù)室治療等等，在臨床治療方面存在極大的困難，這為中醫(yī)藥在本病的治療上提供了契機(jī)。目前，較多文獻(xiàn)報(bào)道表明，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥療法可增加SAP 的臨床療效，促進(jìn)體溫恢復(fù)［7?8］，但治療方案選擇多以單一的湯劑、針刺等為主，聯(lián)合使用的研究較少，而本研究則將兩種中醫(yī)方法結(jié)合，以嶺南名醫(yī)甄夢初老先生治療肺炎經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，通過運(yùn)用益氣清熱通腑方聯(lián)合針刺治療SAP，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2015年1月至2017年9月在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合病區(qū)住院的80 例腦卒中后遺癥患者，排除其他急、慢性呼吸系疾患或在慢性呼吸系疾患基礎(chǔ)上并發(fā)肺炎者，中醫(yī)辨證為氣虛痰熱腑實(shí)證。其中69 例患者均為院外感染發(fā)病，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組35 例，其中男23 例，女12 例，年齡46～98 歲，平均（75.21 ± 6.52）歲，缺血性卒中25 例，出血性卒中8 例，混合性卒中2 例；對照組34 例，其中男21 例，女13 例，年齡44～96 歲，平均（72.87 ± 8.57）歲，缺血性卒中21 例，出血性卒中12 例，混合性卒中1 例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 非機(jī)械通氣的卒中患者SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《卒中相關(guān)性肺炎的診斷—卒中并發(fā)肺炎研究組專家共識》（中華急診醫(yī)學(xué)雜志2015?12）改良的美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥風(fēng)溫肺熱的臨床研究指導(dǎo)原則》［9］、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療病診療指南中醫(yī)病證部分》［10］、《中醫(yī)診斷學(xué)》［11］及參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合導(dǎo)師組專家意見擬定。氣虛痰熱腑實(shí)證：主癥：咳聲低微，咳而伴喘，咳痰黃稠而量多或帶血，發(fā)熱，便干便秘。次癥：神倦乏力，氣喘息粗，胸悶氣短，畏寒自汗，口干咽燥，腹脹。舌脈：舌淡暗，苔白微膩，脈滑細(xì)弱。具備主癥，兩個(gè)以上次癥，結(jié)合舌苔脈象即可診斷。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有腦卒中病史，病程在6個(gè)月以上，有飲水嗆咳和（或）長期臥床；（2）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡不限，性別不限；（4）自愿接受治療，簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) （1）醫(yī)院獲得性肺炎；（2）伴有其他急、慢性呼吸系統(tǒng)疾患或在慢性呼吸系統(tǒng)疾患基礎(chǔ)上并發(fā)肺炎者；（3）中醫(yī)辨證不屬于氣虛痰熱腑實(shí)證者；（4）嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及嚴(yán)重全身性疾病急性期，影響臨床觀察者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，機(jī)械輔助排痰等；積極治療原發(fā)病，釆用西醫(yī)常規(guī)治療，主要包括：抗菌藥物選擇：評估特定病原體的危險(xiǎn)因素，根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2006年）［12］及《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》（2010年）［13］，對癥支持治療如體溫＞38 ℃給予退熱（藥物或者物理降溫）、補(bǔ)充液體，止咳、平喘、營養(yǎng)支持等。

1.5.2 觀察組 在對照組的常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣清熱通腑方口服或鼻飼，同時(shí)給予祛瘀針刺治療。益氣清熱通腑方藥物組成：桑白皮15 g，桃仁15 g，薏苡仁20 g，魚腥草30 g，金蕎麥20 g，太子參20 g，黃芪20 g，浙貝20 g，北杏仁10 g，炙甘草5 g。由參與單位中藥煎藥室提供，濃煎100 mL/袋，每次1 袋，每日2 次。祛瘀針刺方：取穴：足三里、曲池、太沖、合谷、三陰交、豐隆。方法：太沖、曲池、合谷、豐隆行捻轉(zhuǎn)瀉法，足三里、三陰交行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。療程14 d。

1.6 觀察方法 觀察兩組的臨床療效，包括（1）主觀指標(biāo)：包括日常生活活動(dòng)能力量表（Bar?thel 指數(shù)）；咳嗽程度（分為無咳嗽，偶有咳嗽，持續(xù)咳嗽）；咯痰量（分為無痰、少痰、痰多）；發(fā)熱程度（分為＜37 ℃，37～38.5 ℃，＞38.5 ℃），以上評價(jià)均分別記為0、3、6 分，分別于治療前后觀察并記錄；（2）客觀指標(biāo)：炎癥指標(biāo)包括白細(xì)胞總數(shù)（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等；（3）密切監(jiān)測患者心肺功能，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.7 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) （1）痊愈：臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查（體溫、血常規(guī)、排痰量等）消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%；（2）有效：臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查（體溫、血常規(guī)、排痰量等）明顯改善，癥狀積分減少≥70%；（3）顯效：臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查（體溫、血常規(guī)、排痰量等）均好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%；（4）無效：臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查（體溫、血常規(guī)、排痰量等）無明顯改善，甚或加重，癥狀積分＜30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，等級資料用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥指標(biāo)比較 治療前兩組患者炎癥指標(biāo)（WBC、CRP、PCT）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）；經(jīng)14 d 治療后，兩組患者WBC 計(jì)數(shù)、CRP 與治療前比較均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者PCT 與治療前比較均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者炎癥指標(biāo)水平Tab.1 The levels of inflammation indexes of the two groups ±s

表1 兩組患者炎癥指標(biāo)水平Tab.1 The levels of inflammation indexes of the two groups ±s

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，▲P＜0.01

組別對照組觀察組例數(shù)34 35 WBC（×109/L）治療前12.25±1.84 12.07±2.01治療后8.41±0.85*7.35±0.41*▲CRP（mg/L）治療前45.29±15.63 47.90±13.55治療后22.21±4.64*19.97±4.06*PCT（ng/mL）治療前0.62±0.21 0.57±0.31治療后0.21±0.13*0.18±0.16*

2.2 主觀指標(biāo)比較 治療前兩組患者Barthel 指數(shù)、咳嗽程度、咳痰量方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d 后，兩組Barthel 指數(shù)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但因患者本身機(jī)體功能障礙、混合感染、耐藥菌產(chǎn)生等因素影響，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后咳嗽程度明顯改善，咳嗽評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組間比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者治療后咳痰量均明顯減少，咳痰量評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組間比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者主觀指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of subjective indicators between the two groups±s

表2 兩組患者主觀指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of subjective indicators between the two groups±s

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，▲P＜0.01

組別對照組觀察組例數(shù)34 35 Barthel 指數(shù)治療前42.35±12.11 44.12±10.58治療14 d 后57.45±12.15*58.66±13.02*咳嗽程度治療前5.45±2.17 5.15±2.48治療后2.61±1.05*1.38±0.33*▲咳痰量治療前6.80±2.62 6.55±2.13治療后3.60±1.21*2.95±0.18*▲

2.3 總有效率比較 兩組總有效率比較，治療組有效率為91.43%，對照組為82.35%，提示治療組總體療效優(yōu)于對照組，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用秩和檢驗(yàn)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者總體臨床療效Tab.3 The overall clinical efficacy of the two groups 例

3 討論

在2003年德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院和HILKER等［14］醫(yī)師首先提出了SAP 的概念。在2010年我國由天壇醫(yī)院專家牽頭制定了卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識，把其定義為原無肺部感染的腦卒中患者権患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，其發(fā)病人群為腦卒中患者，與腦卒中后人體機(jī)能障礙有非常密切的關(guān)系。

腦卒中出現(xiàn)的肺炎往往與許多因素相關(guān)，從本研究納入病例的特點(diǎn)分析，主要?dú)w于以下幾個(gè)方面：（1）患者基礎(chǔ)狀態(tài)差：本研究中的兩組病例最大年齡97 歲，平均年齡在75 歲左右，可見腦卒中后遺癥患者多數(shù)年齡大，人體機(jī)能也隨之下降，長期臥床導(dǎo)致活動(dòng)減少，吞咽障礙而容易導(dǎo)致誤吸，營養(yǎng)物質(zhì)攝入能力下降，加之慢性損耗，久而久之，造成免疫功能受損，抵抗力低下，呼吸肌萎縮無力，排痰困難，痰液阻塞氣道，從而為細(xì)菌定植生長提供培養(yǎng)基，進(jìn)一步引起肺炎的發(fā)生。（2）合并癥多：高齡的腦卒中患者多數(shù)合并多種基礎(chǔ)疾病，比如高血壓、糖尿病、冠心病、COPD以及低蛋白血癥等，容易合并出現(xiàn)心肺功能低下，在一些外因的影響下容易發(fā)生或加重肺炎的發(fā)生。（3）護(hù)理不當(dāng)：多數(shù)腦卒中后遺癥患者，由于吞咽困難，需要長期留置胃管，若鼻飼管護(hù)理不當(dāng)，可造成賁門括約肌收縮和關(guān)閉障礙，從而引起反流和誤吸，導(dǎo)致肺炎的發(fā)生，而鼻胃管置入深度不夠或移位，不當(dāng)進(jìn)食體位，進(jìn)食速度過快，溫度過涼或過熱，每次進(jìn)食量過多，均可導(dǎo)致食物反流造成肺炎的發(fā)生，本研究納入的病例中將近70%的患者都有留置鼻飼管，這已經(jīng)成為肺炎發(fā)生的主要因素之一，且這種由于誤吸導(dǎo)致的感染，往往存在耐藥率高、病情重、治療難度大等情況，因此中醫(yī)藥的介入干預(yù)，對于SAP的控制具有較為廣闊的前景。

從癥候分析、臨床療效等多個(gè)方面入手，近年來中醫(yī)對于SAP 的研究越來越多。SAP 屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)后咳嗽”、“中風(fēng)后肺癰”等范疇，正如《素問·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)之后，臟腑虛損，功能失調(diào)，病邪稽留日久，正氣定必耗損，在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，感受六淫外邪入里化熱，灼津煉液成痰，痰熱阻肺，肺失宣降，“肺與大腸相表里”，臟病及腑，腑氣不通，而成痰熱腑實(shí)之證。故可見氣虛痰熱腑實(shí)是SAP 患者，尤其是老年患者常見的證型［15］，故在臨床治療過程中，不可一味清熱而忘記固本。嶺南名醫(yī)甄夢初先生，出生于中醫(yī)藥世家，是建國以來廣東省授予的第一批名老中醫(yī)之一，尤以擅長治療呼吸系統(tǒng)等疑難雜癥而聞名。而對于SAP 的中醫(yī)治療，是在甄先生常用方“鐵破湯”基礎(chǔ)上并結(jié)合中醫(yī)“肺與大腸相表里”的理論加減化裁而出，同時(shí)配合祛瘀針法以“祛瘀生新”。益氣清熱通腑方中用桑白皮、魚腥草、金蕎麥以清肺熱，化痰邪；太子參、黃芪以補(bǔ)氣，防清熱而耗氣傷陰，配伍桃仁以活血逐瘀、薏苡仁上清肺熱而排痰濁，下利腸胃而滲濕；浙貝、北杏仁以加強(qiáng)化痰止咳之力，炙甘草以調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)氣化痰，清熱通絡(luò)之效；而甄老認(rèn)為“病久必瘀，瘀祛證消”，加之腦卒中患者多以“痰瘀”為主要致病因素，故在中藥湯劑治療基礎(chǔ)上加之針刺療法，針?biāo)幗Y(jié)合共同發(fā)揮中醫(yī)藥在治療SAP 方面的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，兩組治療后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在客觀炎癥反應(yīng)指標(biāo)方面，WBC、CRP 均較對照組有明顯改善（P＜0.05），但PCT 與對照組比較無明顯變化（P＞0.05）；在主觀癥狀改善方面，觀察組在改善咳嗽咳痰癥狀方面，明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；但在日常生活活動(dòng)能力評分量表（Barthel 指數(shù)）方面，較對照組無明顯變化（P＞0.05），主要因?yàn)榧{入患者年老高齡、基礎(chǔ)疾病多，短期的治療無法明顯改善患者日常生活狀態(tài)。中醫(yī)針?biāo)幝?lián)合結(jié)合西醫(yī)治療SAP，較單一西醫(yī)治療存在一定的優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療SAP 較單純西醫(yī)治療可減少患者抗生素使用時(shí)間，改善患者癥狀，進(jìn)而節(jié)省患者醫(yī)療費(fèi)用。中藥可辨證加減，針灸也可辨證取穴，各種中成藥制劑也展現(xiàn)出較廣闊的前景，且針刺較藥物不良反應(yīng)少，值得臨床運(yùn)用及推廣，但本文為小樣本研究，期望為今后大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對照研究提供依據(jù)。