鄭毅,白霞,許鑫,周默巍

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)已成為結(jié)腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，較開腹相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢[1-3]，但腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)的手術(shù)入路仍存在爭議。在腹腔鏡手術(shù)發(fā)展初期，外科醫(yī)師沿用開腹手術(shù)的習(xí)慣行側(cè)方入路右半結(jié)腸切除，但其存在擠壓腫瘤等缺點，不符合腫瘤學(xué)根治原則[4]。因此，中間入路法應(yīng)運而生，并成為腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路[5]。然而，中間入路法對術(shù)者解剖技術(shù)要求高，尤其是肥胖、腸系膜充血水腫的患者[6]。有學(xué)者[7]提出了以腸系膜根部右髂窩附著處為手術(shù)入路即尾側(cè)入路，可以更容易進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，縮短初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線，能直視輸尿管等腹膜后器官，解剖標(biāo)志明顯，提高手術(shù)安全性。本文選取我院2016年1月至2017年12月

行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者96例，觀察比較我們團(tuán)隊不同手術(shù)入路行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床療效，探討腹腔鏡尾側(cè)入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年6月我院收治的右半結(jié)腸癌患者96例，按照隨機數(shù)字表法隨機抽樣分為是三組，每組32例，分別行側(cè)方入路(側(cè)方組)、中間入路(中間組)和尾側(cè)入路(尾側(cè)組)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病理檢查證實為右半結(jié)腸腺癌；②臨床TNM分期[8]Ⅰ～Ⅲ期；③第一次對結(jié)腸腫瘤行手術(shù)治療；④術(shù)前未行新輔助化療；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級≤3級；⑥本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①結(jié)腸腫瘤累及周圍臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并腸梗阻或腸穿孔，行急診手術(shù)者；③合并有炎癥性腸病、家族性息肉病、或其他系統(tǒng)腫瘤；④既往有腹部手術(shù)史；⑤合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑥有精神障礙、藥物或毒品成癮等依從性較差者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行全麻-氣管插管，擺“大”字位，采用5孔操作法。常規(guī)探查腹腔，排除其他臟器有無轉(zhuǎn)移，了解原發(fā)灶情況。

1.3.1 尾側(cè)入路

①腸系膜上靜(動)脈后方、胰頭十二指腸前方的游離(由尾側(cè)向頭側(cè))：暴露小腸系膜根與后腹膜愈著形成的“黃白交界線”，切開腹膜，進(jìn)入Toldt’s間隙(右結(jié)腸后間隙)，充分暴露胰頭、十二指腸、腸系膜上靜(動)脈及其右則部分屬支的后方，并清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，顯露范圍右側(cè)至生殖血管，左側(cè)至腸系膜上靜(動)脈左側(cè)，上側(cè)至十二指腸球部。②腸系膜上靜(動)脈及其右側(cè)屬支的解剖與相應(yīng)淋巴結(jié)的清掃(由尾側(cè)向頭側(cè))：翻轉(zhuǎn)至結(jié)腸系膜前方，以腸系膜上靜(動)脈在腹膜后的體表投影為航標(biāo)，于回結(jié)腸血管遠(yuǎn)心側(cè)解剖腸系膜上靜(動)脈，與之前游離的右結(jié)腸后間隙貫通。由尾側(cè)向頭側(cè)沿腸系膜上靜(動)脈解剖回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管及胃結(jié)腸共同干，并清掃相應(yīng)的淋巴結(jié)。③橫結(jié)腸上區(qū)及右結(jié)腸外側(cè)區(qū)的游離：處理橫結(jié)腸上區(qū)，于胃大彎血管弓外除外離斷胃結(jié)腸韌帶(擴(kuò)大右半結(jié)腸時于弓內(nèi))，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，分離橫結(jié)腸后間隙，與右側(cè)Toldt間隙相通，繼續(xù)分離肝結(jié)腸韌帶和升結(jié)腸韌帶，完成右半結(jié)腸游離和淋巴結(jié)清掃。取右下腹長約5 cm切口，體外完成橫結(jié)腸-回腸吻合。

1.3.2 中間入路

于回結(jié)腸血管下緣切開腸系膜，進(jìn)入Toldt間隙，以腸系膜上靜脈為指引，沿著腎前筋膜、Toldt間隙、胰十二指腸前筋膜游離右半結(jié)腸，分離并結(jié)扎右半結(jié)腸血管。同法處理橫結(jié)腸上區(qū)和完成體外吻合。

1.3.3 側(cè)方入路

由回盲部開始分離，切開側(cè)腹膜，進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙，并游離肝結(jié)腸韌帶和胃結(jié)腸韌帶，處理右半結(jié)腸血管。體外完成橫結(jié)腸-回腸吻合。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期情況；手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，包括吻合口瘺、腹腔出血、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、腸梗阻等。②術(shù)后病理結(jié)果：TNM分期、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、手術(shù)切面分級[9]等。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 三組圍手術(shù)期情況比較

三組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量及住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，尾側(cè)組和中間組的手術(shù)時間、手術(shù)出血量及住院時間顯著低于側(cè)方組，且尾側(cè)組的手術(shù)時間低于中間組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組的中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

*與側(cè)方組，P<0.05；#與中間組，P<0.05；△采用精確檢驗

2.2 三組術(shù)后病理結(jié)果比較

三組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組術(shù)后病理結(jié)果比較

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為右半結(jié)腸癌的首選手術(shù)方式，但其手術(shù)入路仍存在爭議[10-11]。合理的手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可以使術(shù)者準(zhǔn)確尋找正確的手術(shù)層面進(jìn)行解剖分離，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)副損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[11-13]。既往臨床常用的手術(shù)入路包括側(cè)方入路和中間入路，它們各有利弊。側(cè)方入路操作簡單，但其不符合腫瘤的“no-touch”原則?！皀o-touch”原則是指導(dǎo)腫瘤根治術(shù)的主要原則之一，可以有助于防止醫(yī)源性腫瘤播散。中間入路符合“no-touch”原則，先處理右半結(jié)腸血管，游離整個右半結(jié)腸系膜，最后處理腫瘤所在的腸管[14]。但對于初學(xué)者，由淺入深切開結(jié)腸系膜并進(jìn)入結(jié)腸系膜后葉與腎前筋膜的融合間隙過程中，無法把握深度，易進(jìn)入錯誤間隙，影響手術(shù)質(zhì)量[15]。

尾側(cè)入路分為：腸系膜上靜(動)脈后方、胰頭十二指腸前方的游離、腸系膜上靜(動)脈及其右側(cè)屬支的解剖與相應(yīng)淋巴結(jié)的清掃、橫結(jié)腸上區(qū)及右結(jié)腸外側(cè)區(qū)的游離三大步驟[16]。尾側(cè)入路以小腸系膜與后腹膜愈著處的“黃白交界線”為入口，其解剖標(biāo)志明顯，更容易進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙；在直視輸尿管等重要后腹膜器官情況下分離，既能精確分離臟壁層筋膜，也能避免副損傷，同時在充分解剖右結(jié)腸間隙后，以腸系膜上靜脈左側(cè)緣切開結(jié)腸系膜，可以輕松地與后方間隙相通，并充分暴露供血血管根部，實現(xiàn)CME和標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)。對于初學(xué)者更易掌握，因此備受國內(nèi)學(xué)者[6-7,14]推崇。

本研究針對3種不同手術(shù)入路的臨床療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)尾側(cè)組和中間組的手術(shù)時間和手術(shù)出血量均低于側(cè)方組，且尾側(cè)組的手術(shù)時間又低于中間組。這可能與尾側(cè)入路使術(shù)者更易進(jìn)入正確的解剖層面有關(guān)，快速準(zhǔn)確地進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙，有效避免術(shù)中副損傷，縮短手術(shù)時間[17]。盡管三組患者的中轉(zhuǎn)開腹率比較并無統(tǒng)計學(xué)差異，但是側(cè)方組和中間組均有因術(shù)中右半結(jié)腸血管誤傷大出血而中轉(zhuǎn)開腹的病例，而尾側(cè)組并不存在中轉(zhuǎn)開腹病例。側(cè)方組先切開側(cè)腹膜，再游離Toldt間隙，對于腫瘤較大的患者或已突破漿膜侵犯周圍脂肪組織的腫瘤，術(shù)中操作較困難，易造成誤傷[18-19]。對于肥胖、腸系膜較厚或水腫、甚至腸系膜血管變異的患者，中間入路也易誤傷血管，而尾側(cè)入路的術(shù)中副損傷相對少一些[20]。三組患者的術(shù)后并發(fā)癥差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但側(cè)方組和中間組仍較高，分別為12.5%和9.37%，而尾側(cè)組較低，僅6.25%。本研究樣本量較小，仍需大樣本研究進(jìn)一步明確3種手術(shù)入路對術(shù)后并發(fā)癥的影響。鑒于中間組和尾側(cè)組的手術(shù)時間較短，術(shù)后并發(fā)癥也低于側(cè)方組，因此它們術(shù)后恢復(fù)也更快，住院時間顯著低于側(cè)方組。

對術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行分析，三組手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目類似，這歸因于術(shù)者均按照全結(jié)腸系膜切除標(biāo)準(zhǔn)行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，同時也肯定3種手術(shù)入路的療效。手術(shù)切面分級反映了手術(shù)質(zhì)量，對患者術(shù)后預(yù)后也有一定的影響[9]。尾側(cè)組中所有患者的手術(shù)切面均位于系膜平面，這也進(jìn)一步驗證尾側(cè)入路對手術(shù)正確解剖層面的把握性。

綜上所述，尾側(cè)入路行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)優(yōu)于中間入路和側(cè)方入路，安全可行。但由于本研究隨訪時間較短，缺乏長期的腫瘤學(xué)療效數(shù)據(jù)，尾側(cè)入路的遠(yuǎn)期療效仍有待于進(jìn)一步研究。