蒲志忠,鄧彬,王紅兵

女性中低位直腸癌患者接受前切除術(shù)后，易出現(xiàn)直腸陰道瘺，導(dǎo)致部分腸內(nèi)容物及氣體經(jīng)陰道排出，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。該并發(fā)癥治療不易，雖然目前臨床已有多種新型材料用于修復(fù)直腸陰道瘺，但仍有一定治療失敗率[3-4]，因此有必要探尋可靠措施以預(yù)防直腸癌前切除術(shù)后的直腸陰道瘺。針對低位直腸癌肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)的報(bào)道[5]提示，自體大網(wǎng)膜具有豐富的淋巴血管，且長度足夠，能夠有效修復(fù)術(shù)后盆底巨大缺損。由此推測，利用自體大網(wǎng)膜填塞直腸與陰道間隙，可能也有助于修復(fù)陰道后壁損傷，從而減少術(shù)后直腸陰道瘺風(fēng)險(xiǎn)，但仍需實(shí)踐證實(shí)。本研究擬通過前瞻性對照研究，分析該措施對預(yù)防直腸陰道瘺的作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年4月于重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院普外科接受治療的58例女性中低位直腸癌患者為對象，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)信封法將患者均分為兩組。觀察組29例，年齡34～68歲，平均(55.38±6.24)歲；腫瘤下緣至肛緣5～8 cm，平均(6.37±1.42)cm；cTNM分期：T3NxM011例，T4NxM018例；低分化腺癌17例，中分化腺癌8例，高分化腺癌4例；4例患者同時(shí)切除子宮。對照組29例，年齡32～67歲，平均(54.83±6.35)歲；腫瘤下緣至肛緣5～8 cm，平均(6.51±1.37)cm；cTNM分期：T3NxM012例，T4NxM017例；低分化腺癌16例，中分化腺癌10例，高分化腺癌3例；3例患者同時(shí)切除子宮。兩組年齡、腫瘤病理資料等對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參考美國腫瘤聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(The Union for International Cancer Control, UICC)頒布的第七版結(jié)直腸癌診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，明確診斷為直腸癌，cTNM分期為T3～4NxM0；(2)術(shù)前接受輔助放化療，化療方案均為氟尿嘧啶為主的全身化療方案，放療方案均為長程小劑量方案；(3)腫瘤均位于直腸前壁；(4)自愿選擇腹腔鏡前切除術(shù)方案，且術(shù)前接受預(yù)防性回腸造瘺；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往重大腹部手術(shù)史；(2)合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷；(3)凝血功能障礙；(4)伴急性腸梗阻。

1.3 手術(shù)方案

1.3.1 對照組 參考指南[7]，按直腸癌D2根治術(shù)原則進(jìn)行腹腔鏡操作，對伴子宮切除者，子宮切除也于腹腔鏡下完成。

1.3.2 觀察組 直腸癌根治方案要求與對照組一致，同時(shí)需保證吻合口遠(yuǎn)端約1 cm的直腸前壁是游離的，在完成吻合后，游離大網(wǎng)膜并填塞于直腸與陰道間隙：(1)完整游離帶胃網(wǎng)膜右血管的大網(wǎng)膜。從橫結(jié)腸近脾曲處開始向右游離大網(wǎng)膜，至橫結(jié)腸肝曲，再向胃大彎游離至無血管區(qū)，隨后再沿胃大彎游離至胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈根部，期間注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。(2)將游離后的大網(wǎng)膜牽引穿過右側(cè)橫結(jié)腸系膜及回腸末端系膜無血管區(qū)，再沿升結(jié)腸牽拉至盆腔底部，隨后將大網(wǎng)膜填塞于直腸與陰道間隙，填塞時(shí)注意避免腸管粘連至陰道或其殘端。(3)術(shù)后留置盆腔引流管，并放置肛管。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、開始進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者接受持續(xù)隨訪6～12個(gè)月，每1～2個(gè)月進(jìn)行一次電話或門診隨訪，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后直腸陰道瘺發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

所有患者手術(shù)均成功完成。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、開始進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比±s)

2.2 兩組患者術(shù)后直腸陰道瘺發(fā)生情況

觀察組術(shù)后隨訪期間未見直腸陰道瘺患者。對照組隨訪期間發(fā)現(xiàn)6例(20.67%)直腸陰道瘺患者，分別發(fā)生于術(shù)后6、13、37、124、138、157 d時(shí)，其中前2例發(fā)生于術(shù)后院內(nèi)觀察期間，后4例發(fā)生于院外隨訪期間。觀察組直腸陰道瘺發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(連續(xù)性校正2=4.647；P=0.031)。

2.3 兩組患者院內(nèi)觀察期間其它并發(fā)癥發(fā)生情況

院內(nèi)觀察期間，觀察組另發(fā)生1例切口感染、2例吻合口瘺，對照組另發(fā)生1例肺部感染、1例為吻合口瘺，兩組患者其它并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(連續(xù)性校正2=0.000，P=1.000)。見圖1。

3 討論

結(jié)直腸癌是國內(nèi)常見惡性腫瘤，隨著早期診斷及治療技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)患者目前已能夠有效接受根治性手術(shù)[8-9]。腹腔鏡前切除術(shù)是直腸癌的重要治療方案之一[10-11]，但女性直腸癌前切除術(shù)患者術(shù)后容易出現(xiàn)直腸陰道瘺，機(jī)制包括[12-14]：①腫瘤本身容易侵及陰道后壁。②腫瘤位置越低，術(shù)中直腸分離、結(jié)直腸吻合等操作越容易損傷陰道后壁。③部分患者盆腔松弛，吻合器吻合過程中，可能將陰道后壁帶入吻合器中，導(dǎo)致陰道損傷，進(jìn)而增加該并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。④聯(lián)合盆腔臟器切除者，在縫合修補(bǔ)后，局部血運(yùn)和組織愈合受到影響，發(fā)生吻合口瘺后易導(dǎo)致直腸陰道瘺。⑤術(shù)前放化療可能導(dǎo)致周圍正常組織損傷，增加直腸陰道瘺風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入患者均為T3～4期者，腫瘤對直腸旁組織均有一定的浸潤，且均為中低位直腸癌，術(shù)中陰道后壁損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，同時(shí)患者術(shù)前均接受輔助性放化療，有7例患者需切除子宮，因此本研究患者術(shù)后直腸陰道瘺風(fēng)險(xiǎn)較高，對照組術(shù)后持續(xù)共6例(20.67%)患者出現(xiàn)該并發(fā)癥。劉歡寧等[15]報(bào)道僅觀察住院期間該并發(fā)癥發(fā)生率，高達(dá)6.4%～14.9%，WATANABE等[16]報(bào)道的總體發(fā)生率為3.0%，發(fā)生率的差異可能與手術(shù)方案、患者病情、針對性預(yù)防措施等因素有關(guān)。該并發(fā)癥可導(dǎo)致陰道排氣、排糞，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[17-18]，且發(fā)生該并發(fā)癥后，多種治療方案均有一定的失敗率[19-21]，因此需積極預(yù)防。

圖1 兩組患者院內(nèi)觀察期間其它并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究觀察組利用帶血管蒂大網(wǎng)膜預(yù)防性填塞直腸和陰道間隙，術(shù)后未見直腸陰道瘺患者，提示該措施能夠有效預(yù)防直腸陰道瘺。帶血管蒂大網(wǎng)膜富含脂肪細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及血管，填塞后能夠與陰道后壁炎性組織粘連，形成側(cè)支循環(huán)，改善陰道后壁血運(yùn)，從而促進(jìn)局部損傷修復(fù)[13-14]。填塞大網(wǎng)膜還有助于加固陰道后壁及直腸前壁[15]，減少病理性通道出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，女性患者大網(wǎng)膜體積大，腹腔鏡下游離方便，術(shù)中增加該步驟不需延長切口，可行性充分。既往報(bào)道[16]對出現(xiàn)直腸陰道瘺患者，應(yīng)用結(jié)腸經(jīng)肛拖出聯(lián)合帶蒂大網(wǎng)膜填塞方案治療，能夠取得較可靠療效，也提示帶血管蒂大網(wǎng)膜能夠有效修復(fù)陰道后壁損傷，加固陰道后壁及直腸前壁。該措施的操作要點(diǎn)在于需要保證吻合口遠(yuǎn)端約1 cm的直腸前壁是游離的，這不僅能夠預(yù)防吻合器夾住陰道后壁，同時(shí)還能夠避免大網(wǎng)膜填塞后釘子和炎性病灶影響陰道后壁的修復(fù)。

本研究顯示，觀察組在增加手術(shù)內(nèi)容后，僅手術(shù)時(shí)間有一定延長，術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后除直腸陰道瘺外其它并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均與對照組無明顯差異，說明增加手術(shù)內(nèi)容不會對手術(shù)過程造成嚴(yán)重影響，能夠保證患者術(shù)后恢復(fù)效果。但本研究僅觀察直腸陰道瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其結(jié)果未能全面反映陰道后壁的恢復(fù)效果，同時(shí)本研究納入患者有限，結(jié)論可能存在偏倚，仍有待后續(xù)研究補(bǔ)充。

綜上，對女性中低位直腸癌患者，在腹腔鏡術(shù)中游離大網(wǎng)膜并填塞至直腸和陰道間隙，能夠有效預(yù)防術(shù)后直腸陰道瘺，且不會對手術(shù)相關(guān)指標(biāo)造成嚴(yán)重不良影響。