孔盼盼

急性膽源性胰腺炎(ABP)是胰腺炎疾病的一種類型，研究表明在胰腺炎患者中，ABP占比為40%～60%，此外，特發(fā)性胰腺炎占比為20%～30%[1]。ABP臨床癥狀包括發(fā)熱、惡心嘔吐、血胰酶增高等，病情進展迅速，死亡率在10%～30%[2]?，F(xiàn)已有多項研究證實，ABP患者機體消耗量非常大，且內(nèi)環(huán)境失衡，營養(yǎng)支持對ABP患者而言至關(guān)重要，能有效維持機體營養(yǎng)，防止?fàn)I養(yǎng)不良，有利于病情緩解[3-5]。值得注意的是，雖然ABP的營養(yǎng)支持已得到臨床廣泛認可，但對于營養(yǎng)支持方式仍存在爭議[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)個體化營養(yǎng)支持能根據(jù)患者具體情況制定針對性營養(yǎng)管理方案，對提高機體免疫力有益[8]。多學(xué)科個體化營養(yǎng)支持至少包含2個學(xué)科，它是由不同學(xué)科專家組成專家組，通過定期會議，針對某類疾病制定合理診療方案的一種干預(yù)方式[9]。本院納入120例ABP患者為研究對象，分析多學(xué)科個體化營養(yǎng)支持在其中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川大學(xué)華西醫(yī)院2015年7月至2016年7月收治的ABP患者120例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組男32例，女28例，年齡30～75歲，平均(47.25±10.39)歲；嚴重程度：輕癥49例、重癥11例；急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)[10]為9～18分，平均(13.14±3.02)分；病因：膽總管結(jié)石26例、膽囊結(jié)石34例。觀察組男31例，女29例，年齡31～74歲，平均(48.42±9.65)歲；嚴重程度：輕癥45例、重癥15例；APACHE Ⅱ評分為9～19分，平均(13.07±3.04)分；病因：膽總管結(jié)石28例、膽囊結(jié)石32例。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準

①符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[11]中的診斷標(biāo)準，根據(jù)實驗室檢查、臨床癥狀等證實；②APACHE Ⅱ評分>8分；③意識清醒，認知功能、溝通能力正常；④知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準

①年齡30～75歲；②妊娠期、哺乳期女性；③合并心、肺、腦等重要臟器不全；④入院時合并呼吸窘迫綜合征；⑤合并糖尿病等代謝性疾??；⑥惡性腫瘤；⑦合并腸道、消化道病變； ⑧既往有癡呆史、精神病史。

1.3 營養(yǎng)支持方法

兩組營養(yǎng)支持時間均為2周，在營養(yǎng)干預(yù)前采用常規(guī)處理，包括禁食、糾正水電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)、腸道去污、抗生素等治療。

對照組患者在入院48 h內(nèi)采用常規(guī)腸外營養(yǎng)支持，開放中心靜脈(或外周靜脈)輸入營養(yǎng)液，營養(yǎng)液配制成分如下：糖脂比1∶1、氨基酸1.3 g·kg-1·d-1)、熱氮比150 kcal∶1 g，此外還包括適量微量元素、維生素等。

觀察組患者采用多學(xué)科個體化營養(yǎng)支持，營養(yǎng)管理團隊包括營養(yǎng)藥師3人、主治醫(yī)師1人、主管護士5人，共計9人，工作年限≥5年，其中中級職稱7人，中級以上職稱2人。在營養(yǎng)支持前，營養(yǎng)管理團隊均學(xué)習(xí)多學(xué)科個體化營養(yǎng)管理知識，了解營養(yǎng)支持流程，具體實施如下：

(1)制定營養(yǎng)管理計劃：由主治醫(yī)師、營養(yǎng)管理團隊共同會診，評估ABP患者的營養(yǎng)水平及機體功能狀態(tài)，營養(yǎng)管理團隊經(jīng)討論后最終根據(jù)ABP病情特征，將營養(yǎng)支持分為3個部分，分別為腸外營養(yǎng)支持、部分腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)支持、全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

(2)營養(yǎng)管理計劃的實施：①腸外營養(yǎng)支持，取100 mL/d力肽靜脈輸入，此階段營養(yǎng)支持時間為5 d；②部分腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)支持：待患者腸道功能恢復(fù)后，在腸外支持基礎(chǔ)上經(jīng)螺旋鼻腸管輸入能全力，初始劑量為200 kcal/d，根據(jù)情況逐漸將劑量調(diào)整為1 800 kcal/d，時間為5 d；③全腸內(nèi)營養(yǎng)支持：此階段可停止腸外營養(yǎng)干預(yù)，改為全腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)螺旋鼻腸管輸入能全力，時間為4 d。

(3)營養(yǎng)補充：待營養(yǎng)支持達1周后根據(jù)抽血檢驗結(jié)果決定是否需要營養(yǎng)補充，若患者白蛋白低于30 g/L、血紅蛋白低于80 g/L，則適量補充氨基酸、鉀、麥芽糖、蛋白質(zhì)等元素。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生化指標(biāo)檢測

營養(yǎng)管理團隊分別于患者營養(yǎng)支持前、營養(yǎng)支持2周后測定兩組營養(yǎng)指標(biāo)、預(yù)后指標(biāo)，包括血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血鈣、血糖、血清淀粉酶。取3 mL空腹靜脈血，離心處理(3 000 r/min)15 min，分離血清，利用全自動生化分析儀(日立7600-310，日本)測定Hb、PA、ALB、血鈣、血清淀粉酶水平，采用血糖檢測儀(Accu-Chek Active型，德國)測定血糖水平。

1.4.2 住院時間、并發(fā)癥

記錄患者的住院時間與并發(fā)癥發(fā)生率，其中并發(fā)癥包括腹瀉、呼吸困難、營養(yǎng)不良。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以%表示，采取2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)支持前、后營養(yǎng)指標(biāo)比較

營養(yǎng)支持前，兩組各營養(yǎng)指標(biāo)水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；營養(yǎng)支持后，兩組各指標(biāo)均顯著增高(P<0.05)，且觀察組營養(yǎng)支持后的Hb、PA及ALB水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組營養(yǎng)支持前、后營養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

注：*與營養(yǎng)支持前比較，P<0.05

2.2 兩組預(yù)后指標(biāo)及住院時間比較

營養(yǎng)支持前，兩組的血鈣、血糖、血清淀粉酶水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；營養(yǎng)支持后，兩組血鈣水平高于營養(yǎng)支持前，血糖、血清淀粉酶水平低于營養(yǎng)支持前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組營養(yǎng)支持后的血鈣水平高于對照組，血清淀粉酶低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)及住院時間比較±s)

注：*與營養(yǎng)支持前比較，P<0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組有2例發(fā)生并發(fā)癥，其中腹脹1例、呼吸困難1例，總發(fā)生率為3.33%。對照組有9例發(fā)生并發(fā)癥，其中腹瀉2例、呼吸困難1例，營養(yǎng)不良6例，總發(fā)生率為15.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.904，P=0.027)。所有患者的并發(fā)癥均為輕度癥狀，對營養(yǎng)支持耐受性無明顯影響。

3 討論

ABP的常見病因為膽道疾病，具有發(fā)病急、并發(fā)癥多等特點[12]。研究表明這類病患的機體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗大，通過給予營養(yǎng)支持，能在一定程度上阻斷病情惡化，減少并發(fā)癥發(fā)生[13-14]。腸外營養(yǎng)在ABP營養(yǎng)支持中應(yīng)用廣泛，但另有研究認為如果長期使用腸外營養(yǎng)，可能進一步損害腸道屏障，導(dǎo)致大量炎癥因子釋放，促使病情更嚴重[15-17]。因此，臨床需尋求更合理的營養(yǎng)支持方式改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)基于多學(xué)科的個體化營養(yǎng)支持能集結(jié)不同專業(yè)領(lǐng)域的人員(如營養(yǎng)藥師、主治醫(yī)師等)對患者進行干預(yù)，有利于對機體營養(yǎng)水平進行調(diào)節(jié)，改善預(yù)后[18-19]。費改順等[20]研究顯示，腸外營養(yǎng)支持能促進胰腺炎患者腸胃功能恢復(fù)，待腸胃功能符合腸內(nèi)營養(yǎng)需求后，便可對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)，這一觀點為本研究提供了理論支持。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組采用多學(xué)科個體化營養(yǎng)支持后，患者的營養(yǎng)指標(biāo)Hb、PA與ALB水平均高于對照組，提示這種營養(yǎng)支持方式能改善營養(yǎng)狀態(tài)。吳英等[21]認為腸腔中所含的營養(yǎng)物質(zhì)是腸黏膜營養(yǎng)的主要來源，此外，腸黏膜營養(yǎng)還需要部分特殊因子提供，而單純經(jīng)腸外營養(yǎng)難以滿足機體需求，早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)，能彌補單純腸外營養(yǎng)的不足。在本研究的多學(xué)科個體化營養(yǎng)支持中，營養(yǎng)管理團隊通過評估ABP患者營養(yǎng)水平為其制定了針對性干預(yù)策略，將營養(yǎng)支持分為3個階段，采用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方式，有利于提高耐受性，促使胃腸功能進一步改善，糾正代謝紊亂。王艷等[22]研究也證實腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)能達到保護腸黏膜的目的，提高機體營養(yǎng)水平，與本研究結(jié)論相似。

通過比較兩組預(yù)后指標(biāo)及住院時間，發(fā)現(xiàn)在營養(yǎng)支持后，觀察組血鈣水平較對照組更高，而血清淀粉酶低于對照組，且住院時間顯著縮短，提示多學(xué)科個體化營養(yǎng)支持能進一步促進ABP患者病情改善。牛敏等[23]研究顯示血鈣、血清淀粉酶均為反映胰腺炎病情的重要指標(biāo)，急性胰腺炎可導(dǎo)致血清淀粉酶急劇增高，在發(fā)病后20～30 h內(nèi)達峰值，而血鈣水平下降。許俊等[24]認為胰腺炎患者的機體營養(yǎng)狀態(tài)可能影響血鈣、血清淀粉酶水平，提示提高機體營養(yǎng)狀態(tài)對改善預(yù)后具有積極意義。本研究證實多學(xué)科個體化營養(yǎng)支持通過改善患者營養(yǎng)水平，有利于進一步調(diào)節(jié)血鈣、血清淀粉酶水平，促進機體功能恢復(fù)。就兩組并發(fā)癥發(fā)生率而言，觀察組低于對照組，這表明這種干預(yù)方式能降低并發(fā)癥風(fēng)險，與陳平[25]的研究結(jié)論相似。

本研究對ABP患者的兩種營養(yǎng)支持方式進行比較分析，充分展現(xiàn)了多學(xué)科個體化營養(yǎng)支持的有效性，為ABP營養(yǎng)支持提供了更多思路，但研究也存在局限性，如納入樣本量少，且觀察時間較短，未來將擴大樣本量進行更深入分析。綜上所述，多學(xué)科個體化營養(yǎng)支持在ABP營養(yǎng)干預(yù)中應(yīng)用價值較高，值得臨床推廣。