丁瑜吉 郁繼忠 何迪 楊星辰

摘 要 目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services， PIVAS）退藥管理中的應(yīng)用。方法：于2017年開展靜脈配置中心退藥管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，對(duì)比改進(jìn)前（2017年1—3月）和改進(jìn)后（2018年1—3月）各病區(qū)退藥發(fā)生率。結(jié)果：經(jīng)過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目后，各病區(qū)退藥率均有不同程度下降。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)減少靜脈配置中心不合理退藥發(fā)生有積極作用。

關(guān)鍵詞 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 退藥管理 靜脈用藥調(diào)配中心

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2019）05-0067-04

Management of drug returns and continuous quality improvement in PIVAS

DING Yuji*， YU Jizhong， HE Di， YANG Xingchen**

（Department of Pharmacy， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the application of continuous quality improvement （CQI） in the improvement of drug withdrawal in the pharmacy intravenous admixture service （PIVAS）. Methods： A CQI project was conducted in PIVAS in 2017 and the incidence of drug withdrawal in each ward before and after the implementation of CQI was compared. Results： Following the implementation of CQI， the incidence of drug withdrawal in all the wards was reduced to different extent. Conclusion： CQI can play positive role in the improvement of irrational drug withdrawal in PIVAS.

KEY WORDS continuous quality improvement； drug withdrawal； PIVAS

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services， PIVAS），是一種將原來分散在各個(gè)病區(qū)配置靜脈藥物轉(zhuǎn)為在藥學(xué)監(jiān)護(hù)下集中配置、分發(fā)的新型管理模式，可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務(wù)。其工作流程包括：接收醫(yī)囑、排藥、沖配、核對(duì)等眾多環(huán)節(jié)。我院PIVAS現(xiàn)平均每日醫(yī)囑量為3 600貼，每日上班藥師人數(shù)為18人，其中主管藥師6名、藥師（士）9名、臨床藥師3名。我院發(fā)現(xiàn)在高強(qiáng)度的工作中不可避免的存在大量的退藥醫(yī)囑，頻繁的退藥醫(yī)囑不僅增加了藥師的工作量，而且在尋找、執(zhí)行和返回退藥時(shí)又容易引起不必要的差錯(cuò)。為了更好地提高PIVAS的工作效率，減少不合理退藥行為，規(guī)范臨床醫(yī)囑行為，我院從2017年年底起，針對(duì)醫(yī)囑退藥原因開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，制定相關(guān)實(shí)施措施，取得了一定程度的效果[1]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院HIS系統(tǒng)中收集PIVAS 2017年1—3月及2018年1—3月的醫(yī)囑數(shù)據(jù)。對(duì)其中退藥醫(yī)囑進(jìn)行篩選、排序、分類，隨后記錄和統(tǒng)計(jì)退藥科室、退藥數(shù)量、退藥品種。

1.2 研究方法

回顧性分析2017年1—3月及2018年1—3月的數(shù)據(jù)，導(dǎo)入Excel表格中將退藥醫(yī)囑按科室、退藥數(shù)量、退藥品種進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，并對(duì)改進(jìn)前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

針對(duì)PIVAS實(shí)際工作情況，制定相關(guān)改進(jìn)辦法。聯(lián)合信息中心完善信息管理的后臺(tái)運(yùn)行，同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)提高藥師的專業(yè)業(yè)務(wù)能力。

2 退藥情況

2017年1—3月總退藥數(shù)量為2 070貼，輸液沖配總量為69 878貼，退藥率為2.96%，具體病區(qū)數(shù)據(jù)分布（表1）；2018年1—3月總退藥數(shù)量為2 607貼，輸液沖配總量為83 991貼，平均退藥率為3.10%，具體病區(qū)數(shù)據(jù)分布（表2）。

3 結(jié)果與分析

3.1 2017年與21018年醫(yī)囑總量及退藥率

2018年第一季度平均退藥率為3.10%，2017年第一季度平均退藥率為2.96%，在數(shù)值上看2018年退藥率仍舊高于2017年，和同期醫(yī)囑總量的增幅相比，退藥率的增幅幅度較小，與2017年相比相對(duì)平穩(wěn)。從醫(yī)囑增長(zhǎng)率和退藥率增長(zhǎng)率方面比較，2018年與2017年同比醫(yī)囑量增加了20.2%，但退藥率僅增加了2.59%。相比2017年，2018年中，30個(gè)病區(qū)中有15個(gè)病區(qū)的平均退藥率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。這些病區(qū)分別為一、三、五、六、七、九、十六、十八、十九、二十三、二十四、二十五、二十六、二十八、三十病區(qū)。綜上所述，可認(rèn)為2018年的退藥情況相比2017年是有所改善的。

3.2 退藥原因分析

在PIVAS的工作量中包括了退藥的數(shù)量，如果能減少退藥數(shù)量那么對(duì)于減輕藥師的工作量有實(shí)質(zhì)性的幫助。為了減少退藥量，先要找出退藥原因。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院PIVAS退藥原因有以下幾點(diǎn)：①患者出院、轉(zhuǎn)床位或死亡；②醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤，如計(jì)量單位錯(cuò)誤、手誤輸入信息錯(cuò)誤等；③溶媒配伍禁忌錯(cuò)誤；④更換用藥方案（主要集中在抗生素的用藥更換）。

3.3 改善措施

1） 建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作小組 由藥劑科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處以及信息中心共同組建，由PIVAS臨床藥師帶頭，負(fù)責(zé)與其他各部門專員進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)工作。

2） 完善前期審方系統(tǒng) 在接受醫(yī)囑時(shí)對(duì)醫(yī)囑先行進(jìn)行自動(dòng)審方，完善前期審方系統(tǒng)。在系統(tǒng)中增加了我院常用中成藥的單次用藥劑量以及最大劑量，對(duì)有特殊溶媒要求的藥物進(jìn)行設(shè)置，在醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)有溶媒提醒功能。對(duì)于細(xì)胞毒性藥物，在系統(tǒng)中同樣設(shè)置了溶媒的配伍。減少藥物配伍禁忌、用藥劑量輸入錯(cuò)誤導(dǎo)致退藥行為的發(fā)生。PIVAS臨床藥師將藥房的化療藥物及貴重藥品的溶媒配伍整理成表格，錄入審方系統(tǒng)并抄送到相關(guān)科室方便醫(yī)生查看。同時(shí)便于前期審方時(shí)電腦自動(dòng)攔截及退回不合理醫(yī)囑。

3） 完善電子醫(yī)囑信息 與信息中心溝通，完善醫(yī)生輸入醫(yī)囑的界面，增設(shè)多個(gè)提醒功能，減少因醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤以及信息不對(duì)稱造成的醫(yī)囑錯(cuò)誤。例如將即將斷貨的藥品在醫(yī)生醫(yī)囑界面增設(shè)顯示功能，醫(yī)生能及時(shí)看到藥品庫(kù)存，及時(shí)準(zhǔn)確地把藥品信息傳達(dá)給醫(yī)生，避免因?yàn)樗幤沸畔⒉幻鞔_導(dǎo)致的醫(yī)囑退改[2]。

4） 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 由臨床藥師定期對(duì)科室內(nèi)的藥師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，特別是對(duì)新增藥品進(jìn)行學(xué)習(xí)，包括其溶媒的選用以及相關(guān)配伍禁忌等知識(shí)要點(diǎn)，臨床藥師定期總結(jié)近期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑，通過不良反應(yīng)事件信息系統(tǒng)上報(bào)給科室主任。由科室主任在科主任會(huì)議上與相關(guān)病區(qū)溝通，減少了相同的不合理醫(yī)囑重復(fù)出現(xiàn)，減少或避免了因醫(yī)囑錯(cuò)誤產(chǎn)生的退藥[3]。

5） 完善藥品信息化管理 在瓶貼中生成二維碼標(biāo)簽，在沖配時(shí)對(duì)二維碼進(jìn)行掃描，若該輸液為已退醫(yī)囑，掃描槍會(huì)發(fā)出警示并顯示該條碼已撤銷，沖配人員可及時(shí)從傳遞倉(cāng)內(nèi)退出輸液，減少漏退或退錯(cuò)醫(yī)囑的發(fā)生率。

6） 完善退藥制度 規(guī)定退藥的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，早晨沖配前的退藥時(shí)間節(jié)點(diǎn)為6：30之前，由早班藥師負(fù)責(zé)執(zhí)行退藥工作。中午bid醫(yī)囑第二袋輸液的退藥時(shí)間節(jié)點(diǎn)為中午11：00前。為保障藥品安全，未在規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)發(fā)出的退藥醫(yī)囑，PIVAS藥師將聯(lián)系病區(qū)拒絕退藥[4]。藥品的包裝和儲(chǔ)存條件都由嚴(yán)格的要求，病區(qū)退回的藥品中若存在需避光或冷藏的藥品，如果藥品未拆封或采用避光袋、冷鏈運(yùn)送的藥品，PIVAS藥師在保證藥品安全的條件下可以接受退藥，反之，藥品包裝損壞或未按說明書要求保存的退藥，藥師同樣將聯(lián)系病區(qū)拒絕退藥[5]。

4 討論

退藥問題是PIVAS面臨的一大難題之一。PIVAS退藥工作涉及醫(yī)生、藥師、護(hù)士、患者、電腦信息系統(tǒng)等多個(gè)方面。大量的退藥增加了醫(yī)生、藥師和護(hù)士的工作量和工作風(fēng)險(xiǎn)，浪費(fèi)人力、物力，同時(shí)也加大了藥品管理難度，給患者用藥安全帶來了隱患[6-8]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用成為近年來的熱點(diǎn)，諸多實(shí)踐都取得了不錯(cuò)的效果[9]。以本院藥劑科PIVAS為例，在運(yùn)用CQI理論進(jìn)行退藥管理已經(jīng)取得了一定成績(jī)。在為期一年的時(shí)間內(nèi)，在醫(yī)囑量大幅度上升的情況下，大部分病區(qū)的退藥率有明顯的下降，雖然2018年第一季度平均退藥率仍然略高于2017年第一季度，但總體退藥情況呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。 2018年以二十六病區(qū)為例，整個(gè)病區(qū)的退藥量由2017年的4.17%下降到了2.96%，退藥量下降了1.21%。這個(gè)病區(qū)退藥量的明顯下降與病區(qū)醫(yī)生護(hù)士的配合有關(guān)，更與CQI小組的工作有關(guān)，在醫(yī)生工作臺(tái)開啟了實(shí)時(shí)審方軟件，藥劑科CQI小組在前期將PIVAS中所有藥品的單次最大用量以及說明數(shù)極量都添加到審方軟件中，在醫(yī)生護(hù)士輸入醫(yī)囑時(shí)避免了部分由于手誤醫(yī)囑而產(chǎn)生的退藥。同時(shí)臨床藥師也定期與二十六病區(qū)醫(yī)生交流，將部分存疑退藥與醫(yī)生探討，在探討過程中也避免了部分醫(yī)囑更換過程中的不合理退藥。以二十六病區(qū)開展試點(diǎn)，退藥率下降效果顯著，在該病區(qū)取得的經(jīng)驗(yàn)將在全院推廣，CQI將繼續(xù)在我院PIVAS開展下去，下階段的目標(biāo)是在可控制的范圍內(nèi)繼續(xù)降低PIVAS退藥量，并維持穩(wěn)定。

在接下去的工作中我們將分為三部分進(jìn)行。①重點(diǎn)關(guān)注到病區(qū)，先挑選幾個(gè)重點(diǎn)科室進(jìn)行退藥追蹤，如外二科、骨傷科以及肺病科等使用抗生素頻率較高的病區(qū)，預(yù)防以及減少不合理的抗生素醫(yī)囑退換。開啟醫(yī)院360系統(tǒng)，對(duì)存疑的抗生素退換醫(yī)囑，詳細(xì)核查患者病史、入院期間的用藥史以及生化指標(biāo)，及時(shí)與病區(qū)床位醫(yī)生聯(lián)系，確保合理使用抗生素。②重點(diǎn)關(guān)注到藥品，整理出2018年第一季度退藥頻率較高的幾個(gè)中藥注射劑進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。若發(fā)現(xiàn)退藥只是單純的用藥劑量的改變，由臨床藥師判斷劑量更換是否合理，及時(shí)聯(lián)系病區(qū)醫(yī)生問清更換醫(yī)囑的具體情況，從而減少重復(fù)退藥。③繼續(xù)優(yōu)化退藥流程，降低不必要的退藥情況。在現(xiàn)有的退藥數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)由于患者出院產(chǎn)生的退藥占有一定的比例。藥劑科計(jì)劃由CQI小組與各病區(qū)醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)溝通、協(xié)調(diào)，將已經(jīng)明確出院患者的醫(yī)囑先執(zhí)行停藥后再將病區(qū)醫(yī)囑發(fā)到PIVAS電腦中，這樣能減少部分無畏的退藥工作，即能有效降低PIVAS的退藥率又能節(jié)省科室工作成本。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)用于PIVAS退藥管理中，可以有效的降低退藥率，節(jié)約成本，提高工作效率，提升PIVAS的服務(wù)質(zhì)量。通過信息技術(shù)的支持，前期審方系統(tǒng)的過濾，可以有效地降低不合理退藥的發(fā)生。減少PIVAS藥師的重復(fù)勞動(dòng)。在PIVAS工作中退藥事件的發(fā)生在所難免，針對(duì)合理退藥，需結(jié)合信息化手段，減少人工手動(dòng)操作，提高退藥效率，保證退藥的準(zhǔn)確率[10]。

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