明 偉， 韓濟波， 王 燕， 曹 成， 屈季寧

武漢大學人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢 430060

成人頸段氣管瘢痕性狹窄是耳鼻咽喉頭頸外科較常見急癥，多因長期氣管插管、氣管切開、頸部外傷等所致，目前，醫(yī)源性氣管狹窄有增多的趨勢。成人頸段氣管狹窄就診時多有嚴重的呼吸困難，甚至呼吸窘迫與窒息，常需行急診低位氣管切開。由于頸段氣管周圍瘢痕組織影響、狹窄位置及程度的不同以及氣管切開時氣管腔顯露困難，對于呼吸窘迫嚴重或頸部不能充分后仰者，處置不當可危及生命。目前，治療氣管狹窄的方法有內(nèi)支架、球囊擴張、CO2激光瘢痕切除、氣管切除端端吻合術以及不同類型的喉氣管腔重建等，不同術式各有優(yōu)缺點[1-3]。本研究對急診行硬性氣管鏡引導下低位氣管切開的成人頸段氣管瘢痕性狹窄患者臨床資料進行分析，旨在探討硬性氣管鏡引導下低位氣管切開的臨床應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年6月至2018年2月武漢大學人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的行急診低位氣管切開的成人頸段氣管瘢痕性狹窄患者41例，其中，13例經(jīng)硬性氣管鏡引導下行低位氣管切開。硬性氣管鏡引導下氣管切開患者中，7例為常規(guī)氣管切開過程中顯露氣管腔困難，遂行硬性氣管鏡經(jīng)口插入氣管并突破狹窄段進入下方氣管腔；6例為術前評估直接顯露氣管腔困難，先行硬性氣管鏡經(jīng)口進入狹窄下方氣管腔，再行低位氣管切開。根據(jù)The-Mayer-Cotton Grading氣管狹窄分級[4]，13例硬性硬支氣管鏡引導下低位氣管切開患者中，Ⅲ度7例(53.8%)，Ⅳ度6例(46.2%)。本組13例患者均為醫(yī)源性損傷所致氣管狹窄，氣管插管損傷9例(69.2%)，呈環(huán)形瘢痕狹窄；氣管切開損傷4例(30.8%)，呈環(huán)形狹窄或前壁塌陷瘢痕狹窄。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 硬性氣管鏡操作前，行咽部表面麻醉，并準備不同規(guī)格的硬性氣管鏡(以7.8 mm的STORZ硬性氣管鏡較常用)。由于氣管切開時墊肩仰臥、頭后仰的特殊體位，增加患者不適與呼吸困難的程度，應避免喉腔與氣管內(nèi)受到更多刺激，喉腔與氣管內(nèi)2%丁卡因應用不宜過多，避免增加呼吸道負擔。若患者頭后仰、頸部可充分后伸，但因頸部瘢痕較重，解剖層次不清，氣管切開過程中出現(xiàn)窒息，應緊急經(jīng)口置入硬性氣管鏡，顯露舌根與會厭，充分顯示聲門，經(jīng)聲門進入氣管，直視下明確氣管狹窄部位，用力突破氣管狹窄處瘢痕組織；若患者頭后仰困難、頸部不能后伸，應行環(huán)甲膜切開，經(jīng)環(huán)甲膜切開處插入硬性氣管鏡，擴張狹窄段氣管，吸出氣管內(nèi)分泌物，經(jīng)氣管鏡高頻通氣給氧，改善患者缺氧癥狀后，再施行低位氣管切開。

1.3 觀察指標 記錄并比較治療前后患者狹窄直徑、氣促評級、動脈血氧飽和度，觀察術后患者并發(fā)癥情況。氣促評級根據(jù)美國胸科協(xié)會的氣促評分標準[5]：0級，正常；1級，快步時氣促；2級，平常速度步行時氣促；3級，平常速度步行時因氣促而停止；4級，輕微活動時出現(xiàn)氣促。

2 結果

本組13例患者均順利行硬性氣管鏡引導下低位氣管切開，呼吸窘迫癥狀迅速改善。術后，患者狹窄直徑、氣促評級、動脈血氧飽和度均較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。術后，3例患者出現(xiàn)氣胸，均為低位氣管切開未能短時間顯露氣管腔的患者，經(jīng)胸腔閉式引流及抗感染等治療后痊愈；9例患者出現(xiàn)不同程度的吸入性肺炎，給予抗感染、霧化及黏液促排劑等藥物治療，并加強氣管切開護理等處置后改善。

表1 治療前后患者狹窄直徑、氣促評級及動脈血氧飽和度情況比較

3 典型病例

患者男性，44歲，因頭胸部外傷于外院行麻醉插管，呼吸機輔助呼吸4 d。拔除氣管插管后，出現(xiàn)進行性呼吸困難。行纖維支氣管鏡檢查顯示，氣管上段環(huán)形黏膜壞死，表面大量膿胎樣物附著，遂轉(zhuǎn)入我院。急診行氣管切開，氣管切開前備氣管鏡，操作中患者呼吸窘迫，經(jīng)口插入氣管鏡，清除氣管內(nèi)分泌物，顯露狹窄段氣管；通過狹窄段氣管，并經(jīng)氣管鏡高頻給氧。缺氧改善后，行低位氣管切開，而后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進行治療。病情穩(wěn)定后，行T型硅膠管擴張。術后10個月，拔出T管，更換金屬氣管套管；1個月后，復查纖維喉鏡及CT檢查(見圖1)。而后行全麻下硬性氣管鏡下擴張，每周擴張1次，擴張4次，每次持續(xù)10～15 min，帶氣管套管出院。3個月后復查纖維喉鏡(見圖2)，拔管并隨訪，無呼吸困難，發(fā)音良好。

圖1 喉部纖維喉鏡及CT檢查(更換金屬氣管套管1個月后，第1～2氣管環(huán)水平狹窄，狹窄處氣管直徑約1～2 mm)圖2 喉部纖維喉鏡檢查(患者行4次硬性氣管鏡擴張后3個月，纖維喉鏡下見聲門下第1～2氣管環(huán)處氣管10 mm×9 mm)

4 討論

頸段氣管瘢痕性狹窄多因氣管切開、氣管插管或氣管外傷等原因，使氣管管壁軟化、長期反復慢性炎癥及軟骨支架被破壞，導致纖維組織增生并形成纖維瘢痕狹窄[6-8]。本組13例患者均為醫(yī)源性損傷所致氣管狹窄，氣管插管損傷9例(69.2%)，呈環(huán)形瘢痕狹窄；氣管切開損傷4例(30.8%)，呈環(huán)形狹窄或前壁塌陷瘢痕狹窄。這可能與基層醫(yī)院在呼吸道管理過程中，未足夠重視或無法避免插管、氣管套管對氣道的損傷所致[9]。

氣管切開是處置喉梗阻、保障生命安全的重要手段，對于頸部瘦長、無嚴重缺氧及配合較好的患者，或在氣管插管狀態(tài)下，切開較容易[10-11]。但對于頸段氣管狹窄需行急診低位氣管切開者，需在較短時間內(nèi)緩解窒息缺氧，對醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及急診處置能力要求更高。呼吸困難嚴重時，氣管切開前可緊急插入硬性氣管支氣管鏡，以解除呼吸困難[12]。

頸段氣管狹窄患者就診時已有嚴重呼吸困難，甚至端坐呼吸，同時，氣管腔內(nèi)瘢痕性狹窄可累及單個或多個氣管環(huán)，狹窄程度多較嚴重，短時間內(nèi)不易解剖出狹窄段氣管管腔，且操作過程中的組織牽拉等會加重患者缺氧。因此，在頸段氣管狹窄氣管切開過程中，應隨時準備經(jīng)口或環(huán)甲膜切口插入硬性氣管鏡，通過狹窄段氣管，迅速緩解患者窒息缺氧，為常規(guī)低位氣管切開爭取時間[12]。本組13例患者均順利行硬性氣管鏡引導下低位氣管切開，呼吸窘迫癥狀迅速改善。術后，患者狹窄直徑、氣促評級、動脈血氧飽和度均較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后，3例患者出現(xiàn)氣胸，均為低位氣管切開未能短時間顯露氣管腔的患者，經(jīng)胸腔閉式引流及抗感染等治療后痊愈；9例患者出現(xiàn)不同程度的吸入性肺炎，給予抗感染、霧化及黏液促排劑等藥物治療，并加強氣管切開護理等處置后改善。

在處理頸段氣管狹窄低位氣管切開時，需充分評估狹窄部位、狹窄范圍及氣管周圍瘢痕組織的影響。術前應準備硬性氣管鏡等器械，低位氣管切開術中，若患者有窒息傾向，應立即經(jīng)口或環(huán)甲膜切開處，插入硬性氣管鏡，并突破狹窄段氣管，緩解缺氧，然后再于硬性氣管鏡引導下行低位氣管切開。硬性氣管鏡下頸段氣管狹窄擴張需嚴格遵循其適應證，狹窄段不宜超過2個氣管環(huán)，同時，需在低位氣管切開下施行，必要時結合局部冷凍治療等可增加拔管率。加強重癥氣管插管管理及氣管切開的規(guī)范操作，控制氣道炎癥，避免喉氣管支架的損傷，對預防氣管狹窄具有重要意義。在處置成人頸段氣管狹窄時，硬性氣管鏡引導下低位氣管切開具有重要的臨床應用價值。但本研究樣本量較小，在臨床工作中仍需不斷積累經(jīng)驗。

綜上所述，對于成人頸段氣管瘢痕狹窄呼吸困難嚴重，且短時間內(nèi)氣管顯露困難或氣管腔不能切開者，行硬性氣管鏡經(jīng)口引導下低位氣管切開是改善呼吸窘迫的有效手段。