閆 鵬 朱野萍 趙 輝 王在軍 郜玉忠*

（1 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧 錦州 121001；2 錦州市中心醫(yī)院康復(fù)科，遼寧 錦州 121001）

教學(xué)查房是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的有效手段，用以解決理論聯(lián)系實(shí)踐的問(wèn)題，通過(guò)問(wèn)診、體格檢查等基本操作以及對(duì)各項(xiàng)輔助檢查資料做出分析總結(jié)，最終做出診斷、鑒別診斷和治療方案，圍繞真實(shí)病例進(jìn)行討論并了解本學(xué)科的最新進(jìn)展和發(fā)展方向，既加深了學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能的理解和掌握，又培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維。而目前傳統(tǒng)的教學(xué)查房多為帶教教師講授為主，缺乏學(xué)生主動(dòng)參與的積極性。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式（problem-based learning，PBL）由美國(guó)的 Barrows教授在20世紀(jì)60年代末提出，PBL強(qiáng)調(diào)從問(wèn)題入手，以學(xué)生為中心進(jìn)行小組式討論，讓學(xué)生自己去探索知識(shí)、積極主動(dòng)分析和解決問(wèn)題，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)［1］。

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM） 倡導(dǎo)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并發(fā)掘現(xiàn)有的最好證據(jù)，全面評(píng)價(jià)和綜合分析得到的證據(jù)，正確運(yùn)用結(jié)果來(lái)指導(dǎo)患者的診斷、治療以及預(yù)后，不斷提高臨床醫(yī)學(xué)水平。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)之一，既是一種新的醫(yī)學(xué)模式，也是一種新的醫(yī)學(xué)教育模式。

為了適應(yīng)新時(shí)期對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)教育改革的要求，筆者將PBL結(jié)合EBM的教學(xué)方法應(yīng)用到在骨科教學(xué)查房中，幫助學(xué)生運(yùn)用EBM的手段和證據(jù)來(lái)探究結(jié)果，解決骨科臨床實(shí)際問(wèn)題，從而獲得更好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科生產(chǎn)實(shí)習(xí)的2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生30人作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)原則分為5組，每組6人，各組實(shí)習(xí)時(shí)間均為4周，每組進(jìn)行4次教學(xué)查房，其中傳統(tǒng)式教學(xué)查房2次，PBL結(jié)合EBM教學(xué)查房2次。

1.2 研究方法

1.2.1 傳統(tǒng)式教學(xué)查房方法 教師預(yù)先準(zhǔn)備，選擇病例，由實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行病例匯報(bào)、體格檢查，帶教教師進(jìn)行補(bǔ)充及糾錯(cuò)。然后帶教教師再對(duì)患者進(jìn)行床旁查房，對(duì)病例進(jìn)行系統(tǒng)地講解、演示操作、討論及分析、歸納和總結(jié)，最后提出診斷、治療問(wèn)題。

1.2.2 PBL結(jié)合EBM法教學(xué)查房方法

1.2.2.1 教學(xué)查房前準(zhǔn)備 進(jìn)行教學(xué)查房前1周，帶教教師選擇骨科典型的、常見(jiàn)的、具有教學(xué)意義的病例，結(jié)合疾病的基礎(chǔ)知識(shí)及病例特點(diǎn)提出與臨床實(shí)踐和應(yīng)用相關(guān)的問(wèn)題，并通知實(shí)習(xí)學(xué)生。實(shí)習(xí)學(xué)生帶著這些問(wèn)題提前自學(xué)，以小組進(jìn)行分析、討論，尋找解決問(wèn)題的途徑和方法。再通過(guò)問(wèn)診、查體、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)度判斷標(biāo)準(zhǔn)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)回答教師提出的問(wèn)題、分析診斷、制定治療計(jì)劃。

1.2.2.2 教學(xué)查房的實(shí)施 （1）帶教教師提出本次教學(xué)查房的患者、疾病、重點(diǎn)及難點(diǎn)內(nèi)容。然后管床的實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行病歷匯報(bào)，包括現(xiàn)病史、既往史、專(zhuān)科檢查情況、各項(xiàng)理化檢查結(jié)果、初步診斷和治療經(jīng)過(guò)。帶教教師幫助學(xué)生明確病史主線，補(bǔ)充遺漏或糾正錯(cuò)誤，并對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)作出簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)；（2）到病房進(jìn)行印證。由實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)病情并進(jìn)行體格檢查，尤其是與診斷及鑒別診斷密切相關(guān)的專(zhuān)科檢查。教師觀察其操作是否規(guī)范，體格檢查時(shí)注意與患者的交流和全程人文關(guān)懷，特別要引導(dǎo)學(xué)生注意患者重要的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征，及其病程的變化情況。帶教教師根據(jù)匯報(bào)情況進(jìn)一步補(bǔ)充、追問(wèn)病史，并作查體示范等；（3）討論：①回到示教室，學(xué)生根據(jù)病歷報(bào)告、查體情況，對(duì)患者的診斷、鑒別診斷、治療方案進(jìn)行討論，對(duì)診療過(guò)程的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。②對(duì)查房前教師所提出的問(wèn)題分組進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)方面的文獻(xiàn)分享，老師指導(dǎo)并調(diào)整檢索策略，評(píng)價(jià)檢索結(jié)果，指導(dǎo)學(xué)生對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)合患者實(shí)際病情和臨床治療經(jīng)驗(yàn)，最終制定診療計(jì)劃，讓學(xué)生在真實(shí)病例討論中掌握循證醫(yī)學(xué)的具體方法，分析研究結(jié)果以得出可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容之一。③總結(jié)。在引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的基礎(chǔ)上，教師要在最后對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)和歸納，講解本領(lǐng)域最新進(jìn)展、前沿知識(shí)，擴(kuò)展學(xué)生知識(shí)面。

1.3 考核與評(píng)估 全部教學(xué)查房結(jié)束后，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式來(lái)評(píng)估學(xué)生的滿意度情況。主要評(píng)估指標(biāo)為：學(xué)習(xí)興趣情況、學(xué)習(xí)效率情況、自主學(xué)習(xí)能力情況、分析問(wèn)題的能力情況、對(duì)疾病的記憶和理解情況、授課滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，PBL結(jié)合EBM教學(xué)查房中，學(xué)生在增強(qiáng)骨科學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、提高自主學(xué)習(xí)能力、增強(qiáng)分析問(wèn)題的能力、提高對(duì)疾病的記憶和理解、授課滿意度方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)查房組（見(jiàn)表1）。

表1 兩種教學(xué)查房調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較 (人數(shù))

3 結(jié)論

在骨科教學(xué)查房中運(yùn)用PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，不僅重視知識(shí)的傳授，更充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)了學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、研究問(wèn)題并積極解決問(wèn)題的能力。在現(xiàn)有最好的臨床研究基礎(chǔ)上做出最合理的醫(yī)療決策。有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及終身學(xué)習(xí)能力。教學(xué)效果滿意。

4 討論

PBL教學(xué)法是以患者的實(shí)際問(wèn)題為基礎(chǔ)，讓學(xué)生成為真正的中心，教師僅作引導(dǎo)的一種教學(xué)模式，通過(guò)提出問(wèn)題-建立假設(shè)-自主學(xué)習(xí)-論證假設(shè)-總結(jié)歸納的過(guò)程來(lái)獲取知識(shí)［2-3］。在此過(guò)程中，教師不再像以往一樣起主導(dǎo)作用，而是啟發(fā)和引導(dǎo)，真正做到以學(xué)生為主體，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生積極性，便于學(xué)生理解和記憶，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。該教學(xué)模式已在多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用而且取得了良好的效果［4］。

當(dāng)前，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式與醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展相比，存在著一定的滯后現(xiàn)象，其主要模式是以臨床治療經(jīng)驗(yàn)和教材作為醫(yī)學(xué)生獲取知識(shí)的主要渠道。循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合進(jìn)而制定出病人的治療措施。PBL教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)的良好結(jié)合，有利于更好地培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)創(chuàng)新能力，提高學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、在現(xiàn)有最好的臨床研究基礎(chǔ)上解決問(wèn)題的能力。適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的需求。

醫(yī)患之間的有效溝通是 EBM實(shí)踐的重要內(nèi)容之一。在醫(yī)患矛盾日益突出的社會(huì)背景下，加強(qiáng)與患者的溝通，充分尊重患者的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)，能使患者積極支持、配合并主動(dòng)參與醫(yī)療工作，減少不必要的醫(yī)患糾紛。另外，醫(yī)療活動(dòng)中還蘊(yùn)含著豐富的人文精神，醫(yī)學(xué)和人文的相互融合才能更好的服務(wù)于人類(lèi)，最佳的醫(yī)療體驗(yàn)應(yīng)該是醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)人文精神相輔相成、相互補(bǔ)充的過(guò)程，人文關(guān)懷更是構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的有效助力劑。因此，在教學(xué)中強(qiáng)調(diào)了醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的內(nèi)容和技巧，使學(xué)生體會(huì)到醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷的重要性，更有利于培養(yǎng)具有較高職業(yè)素養(yǎng)的新型醫(yī)學(xué)人才。