張婭嵐 金芳和 曾志剛*

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208；2 常德市第一中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 常德 415300）

子宮肌瘤是女性常見的一種良性腫瘤，最多發(fā)生于婦女的性成熟期，臨床上易引起經(jīng)量增多、不孕、流產(chǎn)等癥狀。子宮肌瘤多見于30～50歲的婦女，約占育齡期婦女的 25%［1］。迄今為止，子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與遺傳因素、性激素及其受體、生長因子和細(xì)胞外基質(zhì)有關(guān)［2］。其主要治療方法包括隨診觀察、手術(shù)及藥物治療。高強(qiáng)度聚焦超聲治療是一種無創(chuàng)治療技術(shù)，由于其具有非侵入、無輻射、不出血等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛［3］。但由于肌瘤的消融主要集中在腫瘤的內(nèi)部，而腫瘤的邊緣存在消融不全，繼而導(dǎo)致殘瘤生長［4］。本研究擬應(yīng)用大黃牡丹皮湯加減清利濕熱，化瘀消癥，評價其對子宮肌瘤HIFU術(shù)后（濕熱瘀阻型）的療效，現(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇常德市第一中醫(yī)醫(yī)院婦科 2018年5月—2018年9月子宮肌瘤HIFU術(shù)后中醫(yī)辨證為濕熱瘀阻型的患者120例，年齡25～48歲，按照手術(shù)順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為治療組60例（實(shí)際回訪 53例），對照組 60例（實(shí)際回訪50例）。對照組平均年齡40.84歲；子宮肌瘤體積（104.41±20.20） cm3；血紅蛋白含量（102.90±2.20） g/L。治療組平均年齡 40.58歲；子宮肌瘤體積（88.67±12.75） cm3；血紅蛋白含量 （103.58±1.69） g/L。2組患者年齡、肌瘤位置、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，治療均獲得患者或其家屬的知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考 2016版談勇等主編的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》第10版［5］：（1） 主要癥狀：婦人小腹有包塊，或脹、或痛，或月經(jīng)不調(diào)、或帶下異常等。（2）次要癥狀：面色晦黯，經(jīng)期身熱煩渴或心煩不寧。（3）生育年齡婦女，年齡 25～48歲；（4）單發(fā)直徑 2～10 cm的子宮肌瘤。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 對中藥方中用藥過敏者；（2） 合并子宮腺肌??；（3）妊娠期、哺乳期或者正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；（4）患者高血壓控制不良，或合并嚴(yán)重陰道炎、盆腔炎、惡性腫瘤等其他疾病。

1.4 治療方法 對照組：僅予術(shù)后常規(guī)護(hù)理治療；治療組：在對照組的基礎(chǔ)上，將大黃牡丹皮湯加減于本院制劑，每袋 100 mL。并于術(shù)后第 2天開始每日予前方1劑，早晚分服，共6劑。組方：大黃10 g（酒制），牡丹皮 15 g（酒炙），蒲黃 10 g（包煎），香附 10 g，冬瓜仁15 g，延胡索 10 g。

1.5 療效及安全性評價

1.5.1 療效評價 （1）觀察受試者術(shù)前術(shù)后相關(guān)臨床癥狀、月經(jīng)經(jīng)期時間及經(jīng)量，按月經(jīng)量國際評分標(biāo)準(zhǔn)予以評分；（2）血紅蛋白水平的變化：手術(shù)前、術(shù)后3個月分別抽血送檢；（3）術(shù)前、術(shù)后 3個月行陰道彩超測量子宮肌瘤大小，并計(jì)算出子宮肌瘤消融率（子宮肌瘤消融率=術(shù)后子宮肌瘤消融體積/術(shù)前子宮肌瘤體積×100%）。

1.5.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療子宮肌瘤的臨床研究指導(dǎo)原則》 （2002年，中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布）標(biāo)準(zhǔn)：（1） 痊愈：肌瘤消失，臨床癥狀消失，子宮恢復(fù)正常大小，證候積分減少 ≥90%；（2）顯效：臨床癥狀基本消失，肌瘤減小1/2以上者，證候積分較治療前減少 ≥70%；（3）有效：臨床癥狀減輕或改善，肌瘤減小1/3，或肌瘤穩(wěn)定，癥狀基本消失持續(xù)半年以上者，證候積分較治療前減少≥30%；（4）無效：癥狀無改善，肌瘤未見明顯縮小，證候積分減少不足 30%。注：療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。

1.5.3 安全性評價 1級：安全，無任何全身不良反應(yīng)，安全性指標(biāo)檢查無異常。2級：比較安全，有輕度不良反應(yīng)，不需要做任何處理可繼續(xù)給藥，安全性指標(biāo)檢查無異常。3級：存在安全性問題，有中等程度的不良反應(yīng)，或安全性指標(biāo)檢查有輕度異常，臨床處理后可繼續(xù)給藥。4級：因存在嚴(yán)重不良反應(yīng)而中止研究，或安全性指標(biāo)檢查存在明顯異常。記錄HIFU術(shù)后1天至3個月的并發(fā)癥情況及其處理，必要時延長隨訪時間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較正態(tài)分布計(jì)量資料應(yīng)用 t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 х2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價 本研究計(jì)劃120例，治療后完成回訪103例，治療組術(shù)前術(shù)后相關(guān)臨床癥狀、經(jīng)期及經(jīng)量評分、總體有效率對比較對照組均顯著有效（P＜0.05），見表1～2；治療組術(shù)前術(shù)后血紅蛋白百分比較對照組有明顯提高（P＜0.05）見表3；治療組術(shù)前術(shù)后肌瘤消融率較對照組顯著降低（P＜0.05）見表4。

表1 2組患者臨床療效比較 (例)

表2 3個月后2組患者癥狀評分比較 （，分）

表2 3個月后2組患者癥狀評分比較 （，分）

組別 例數(shù) 小腹疼痛 經(jīng)期延長對照組 50 2.52±1.60 2.52±0.25治療組 53 1.28±1.11 1.16±0.13帶下異常2.68±1,69 1.47±1.18月經(jīng)經(jīng)量5.76±5.54 4.30±4.31

表3 2組患者治療前后HGB比較 （，g/L）

表3 2組患者治療前后HGB比較 （，g/L）

組別 例數(shù) 治療前 3個月后對照組 50 102.90±2.20 111.18±2.12治療組 53 103.58±1.69 115.38±1.72

表4 2組患者子宮肌瘤體積比較 （，cm3）

表4 2組患者子宮肌瘤體積比較 （，cm3）

組別 例數(shù) 治療前對照組 50 104.41±20.20治療組 53 88.67±12.75 3個月后 消融率（%）74.00±14.39 0.30±0.15 46.09±6.81 0.49±0.16

2.2 安全評價 治療過程中及治療后3個月內(nèi)，對照組及治療組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

HIFU作為一種非介入性物理治療，針對肌瘤瘤體局部消融，使靶組織凝固性壞死，肌瘤細(xì)胞變性、凋亡，而后利用人體自身巨噬細(xì)胞系統(tǒng)完成壞死組織的清除自凈。但臨床實(shí)際應(yīng)用中由于肌瘤的消融主要集中在腫瘤內(nèi)部，而腫瘤的邊緣存在消融不全，繼而導(dǎo)致殘瘤生長［4］。子宮肌瘤屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為情志失調(diào)、飲食不節(jié)，外感風(fēng)寒、氣機(jī)不調(diào)，臟腑失和所致。針對子宮肌瘤 HIFU術(shù)后肌瘤凝固性壞死組織，中醫(yī)辨證主要為濕熱瘀阻型，而中藥大黃牡丹皮湯加減清利濕熱，化瘀消癥，通過對肌瘤患者體質(zhì)的調(diào)理，促進(jìn)機(jī)體對凝固性壞死組織的吸收，不良反應(yīng)輕微，促進(jìn)術(shù)后肌瘤快速消融，緩解患者相關(guān)臨床癥狀，改善患者術(shù)后疼痛并發(fā)癥，治療子宮肌瘤安全可靠，具有較好的臨床效果［6］。

本文結(jié)果顯示，治療后，治療組肌瘤平均體積明顯小于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組血紅蛋白指數(shù)較對照組間有明顯差異（P＜0.05）。2組患者治療后相關(guān)臨床癥狀評分較治療前均明顯改善，其中以治療組改善幅度最為明顯。分析其機(jī)制可能與大黃牡丹皮湯加減清利濕熱，化瘀消癥有關(guān)。大黃牡丹皮湯屬方劑學(xué)中“八法”中下法之方劑，在婦科臨床上多用于治療婦科盆腔炎性腫塊。組方中大黃蕩滌實(shí)熱、宣通壅滯；牡丹皮清熱涼血，活血行瘀；冬瓜仁利水消腫，排膿消癰；佐以香附之疏肝行氣止痛之功；加上蒲黃行血通瘀止痛之效等共同作用，有助于對肌瘤超聲消融術(shù)后殘留的消散作用，活血而瘀血自除，祛瘀而新血自生，從而改善貧血，緩解相關(guān)臨床癥狀。

大黃牡丹皮湯加減能改善子宮肌瘤HIFU術(shù)后（濕熱瘀阻型）的相關(guān)臨床癥狀，促進(jìn)子宮肌瘤體積進(jìn)一步縮小，改善貧血，效果滿意。