黃碧純

（天津紅橋區(qū)三條石街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300123）

隨著生活水平的提高，冠心病發(fā)病率及高致死率嚴(yán)重影響人類的生命健康[1]，其治療以藥物治療和介入治療為主，介入治療能夠?qū)崿F(xiàn)血運(yùn)再建，顯著減輕患者癥狀，降低急性心梗的病殘率以及死亡率[2]。PCI已成為治療冠心病血管再通的最常見(jiàn)方法，但其常發(fā)生支架內(nèi)狹窄[3]，冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后6個(gè)月的再狹窄率高達(dá)20%～30%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效[4]，有研究表明，超過(guò)15%的PCI患者在一年內(nèi)因?yàn)橹Ъ軆?nèi)再狹窄而接受新的治療。雖然藥物涂層支架較裸支架明顯降低了再狹窄的發(fā)生，但亦有支架內(nèi)血栓形成，血管延遲愈合及內(nèi)皮功能紊亂等不良影響。因此，冠狀動(dòng)脈術(shù)后再狹窄已成為嚴(yán)重影響冠心病治療的障礙，若能配合中藥治療，不僅能彌補(bǔ)西醫(yī)這一缺陷，更能在預(yù)防和治療術(shù)后再狹窄中起到較好的作用[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年10月在中研院附院心血管科住院診斷為“冠心病PCI術(shù)后再狹窄”患者60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各30例。其中，對(duì)照組平均年齡（63.42f2.05）歲，病程8個(gè)月～15年；治療組平均年齡（63.58f2.12）歲，病程1～10年。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷為冠心病心絞痛者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年版《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》制定冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。且符合符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于中醫(yī)氣虛血瘀型胸痹的診斷。

兩組均選擇PCI術(shù)成功后出現(xiàn)心絞痛的癥狀和（或）心肌缺血的檢查證據(jù)，或者近期冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)有冠脈顯著狹窄（＞50%）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

因其他疾病導(dǎo)致胸痛的，如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、更年期綜合征、心臟神經(jīng)官能癥、骨關(guān)節(jié)疾病等；合并急性心肌梗死或其他嚴(yán)重的心血管疾病；合并2型糖尿病并發(fā)癥、周?chē)懿』蛘吣X血管疾病的患者；肝腎功能不全的患者；合并血液系統(tǒng)、神志或意識(shí)障礙的患者；近一個(gè)月內(nèi)參加其它臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

對(duì)照組：予西醫(yī)常規(guī)治療：硫酸氫氯吡格雷片，75 mg，qd，阿司匹林腸溶片，100 mg，qd；單硝酸異山梨酯片，20 mg，bid，瑞舒伐他汀鈣片，20 mg，qn。對(duì)于合并其他疾病者，予對(duì)癥治療。治療組：常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，服用益氣活血方，150 ml/袋，每次一袋，日二次。益氣活血方組成：黨參15 g，黃芪15 g，瓜蔞12 g，當(dāng)歸6 g、丹參6 g。由醫(yī)院制劑室提供。嚴(yán)格控制患者的藥物服用，避免漏服、多服本藥物或服用其他容易影響結(jié)果的藥物。

1.4 觀察方法

1.4.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

冠心病PCI術(shù)后患者心絞痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病、心絞痛及心律失常座談會(huì)制訂的《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)訂標(biāo)準(zhǔn)》。

1.4.2 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療后心絞痛癥狀改善情況；血脂指標(biāo)如TC、TG、LDL、HDL的變化情況；炎性標(biāo)志物如IL-6、hs-CRP、HCY的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心絞痛療效評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 心絞痛評(píng)分比較

2.2 治療前后血脂比較（見(jiàn)表2）

表2 治療前后血脂比較（±s，mmol/L）

表2 治療前后血脂比較（±s，mmol/L）

注：同治療前相比，△P＜0.05，△△P＜0.01；治療后相比，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

組別 n T C T G L D L H D L治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 2 0 4.2 4 f 0.4 7 4.1 4 f 0.2 7△ 2.4 7 f 0.4 1 1.4 6 f 0.2 4△ 2.8 7 f 0.7 2 1.2 7 f 0.5 8△ 1.1 7 f 0.2 4 1.2 5 f 0.3 4△治療組 2 0 4.4 1 f 1.1 2 3.4 5 f 0.5 7△▲ 2.2 7 f 0.3 9 1.1 2 f 0.1 4△▲ 3.0 4 f 0.5 7 1.0 1 f 0.3 5△▲ 1.1 1 f 0.3 2 1.4 5 f 0.3 0△▲

2.3 治療前后炎性標(biāo)志物變化情況（見(jiàn)表3）

表3 治療前后炎性標(biāo)志物變化情況（±s）

表3 治療前后炎性標(biāo)志物變化情況（±s）

注：同治療前相比，各項(xiàng)評(píng)分△P＜0.05，△△P＜0.01；治療后相比，各項(xiàng)評(píng)分▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

組別 I L-6（p g/m L） H C Y（u m o l/L） h s-C R P（m g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 1 8.5 4 f 3.5 7 9.8 7 f 2.5 7△ 1 9.3 1 f 4.5 7 1 2.0 7 f 1.2 9△ 5.5 7 f 1.2 8 2.1 4 f 0.5 7△治療組 1 9.2 4 f 4.2 4 7.4 7 f 2.7 8△▲ 1 9.2 8 f 4.2 8 8.8 7 f 3.4 5△▲ 5.4 7 f 1.5 7 1.2 5 f 0.1 4△▲

2.4 安全性

三組患者治療前后均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，治療后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能無(wú)顯著變化。

3 討 論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutanrous Coronary Intervention，PCI）是一種通過(guò)經(jīng)皮穿刺的心導(dǎo)管技術(shù)將狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔開(kāi)放的治療方法，自1977年始，PCI開(kāi)始已被廣泛應(yīng)用，可快速縮短冠心病患者冠脈狹窄的時(shí)間，具有挽救瀕死心肌、改善心肌供血、緩解臨床癥狀、改善患者結(jié)局、提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)，是我國(guó)臨床治療冠心病的常用方法之一。但PCI術(shù)的劣勢(shì)也隨之呈現(xiàn)出來(lái)，術(shù)后血管再狹窄以及支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高，可能誘發(fā)PCI后心絞痛再次發(fā)作，嚴(yán)重影響治療效果 。再狹窄是一個(gè)復(fù)雜的病理生理機(jī)制，研究表明炎癥反應(yīng)是其中的機(jī)制。炎癥的升高的水平對(duì)于預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展和斑塊破裂起著重要作用，CRP和hs-CRP是臨床和實(shí)驗(yàn)室的重要炎癥指標(biāo)。IL-6在血管損傷后新生內(nèi)膜增生過(guò)程起到重要作用，亦成為治療心血管疾病的方向。

盡管目前PCI術(shù)后再狹窄的確切病理生理機(jī)制還不清楚，但其發(fā)生主要涉及內(nèi)皮損傷，血栓形成，平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，血管重構(gòu)以及局部的炎癥反應(yīng)、各種細(xì)胞因子的釋放。有研究表明，通過(guò)消除術(shù)后機(jī)體的炎癥可有效預(yù)防支架內(nèi)再狹窄。有研究證實(shí)測(cè)量急性期反應(yīng)蛋白如CRP等可以對(duì)患者危險(xiǎn)進(jìn)行分層，以指導(dǎo)下一步治療。而血栓形成是PCI術(shù)后再狹窄的早期病理反應(yīng)，因而防止血栓形成，在預(yù)防術(shù)后再狹窄中亦起到舉足輕重的地位。中藥在防止血栓形成，防治PCI術(shù)后再狹窄方面療效顯著。

PCI術(shù)后再狹窄仍以“胸痛、胸悶”等癥狀為主要表現(xiàn)，故也屬于中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范疇，而且患者往往年齡較大，經(jīng)云“年半百而陰氣自半”，心氣虧虛、腎氣不足，無(wú)力運(yùn)動(dòng)氣血，故可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻；脾胃氣虛，則運(yùn)化無(wú)力，容易導(dǎo)致痰濕、水飲內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為本病。為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛實(shí)之間可以相互轉(zhuǎn)化。氣血陰陽(yáng)的虧虛加重痰濕、瘀血；長(zhǎng)期冠心病邪氣留滯，則容易耗氣傷血，加重正氣的虧虛。氣虛則運(yùn)血無(wú)力，致使血瘀痰凝，阻滯心脈脈道運(yùn)血。所以氣虛為PCI術(shù)后再狹窄的主要病機(jī)，痰濁、血瘀、氣滯、水飲為標(biāo)實(shí)，最終引起脈道不通。加之PCI術(shù)外源性、機(jī)械性的損傷，耗傷血，阻滯血脈，心血瘀阻絡(luò)脈不通，引起血管再狹窄?！堆C論》云“瘀血不去，則新血斷無(wú)生理?！惫时静?yīng)以益氣活血為大法，該方由黨參，黃芪，瓜蔞，當(dāng)歸，丹參等藥物組成。黨參性平、味甘、微酸，歸脾肺經(jīng)，具有補(bǔ)中益氣的功效，黃芪可升陽(yáng)補(bǔ)虛，二者相伍，據(jù)喲補(bǔ)益心脾的作用?，F(xiàn)代研究表明黨參具有強(qiáng)心、降壓的功效，可增強(qiáng)心肌的收縮力、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降壓等作用，同時(shí)可改善血流動(dòng)力學(xué)，減少血小板的聚集。 黃芪可改善心肌代謝，緩解疲勞，可顯著改善心血管系統(tǒng)的功能。瓜蔞具有寬胸散結(jié)、化痰行氣的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其具有降血脂、穩(wěn)定斑塊的作用。丹參可以調(diào)節(jié)改善心肌代謝，擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，增強(qiáng)心臟功能，降低心肌耗氧量，具有類似鈣離子拮抗劑的作用。