周颋

在門診，經(jīng)常有患者問我：到底什么時間用胰島素，用多長時間，用什么胰島素，用胰島素需要注意什么問題等。有這些疑問的主要是剛診斷為糖尿病的患者。

為什么要用胰島素治療

糖尿病患者非常清楚，胰島素是人體內(nèi)唯一一種能夠降低血糖的物質(zhì)，主要是通過促進糖原的合成和把葡萄糖轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)，參加細胞的代謝，產(chǎn)生能量供機體利用，這樣就能使血糖下降。

正常人的胰島素分泌包括兩部分：基礎胰島素分泌和脈沖式胰島素分泌。脈沖式分泌，即有刺激的情況下開始分泌，最常見的就是進食以后胰島素的分泌。

正常人基礎胰島素分泌和脈沖式胰島素分泌量基本上各占一半，基礎胰島素主要用于維持基礎和空腹血糖水平，脈沖式胰島素分泌主要是控制刺激狀態(tài)下出現(xiàn)的血糖升高。

一般人一天胰島素的分泌量大概在40～50單位。當人體的胰島素分泌出現(xiàn)問題或者出現(xiàn)胰島素抵抗，就會發(fā)生糖尿病，有時候需要通過外源性胰島素治療。常見胰島素劑類型

一般情情況下，臨床上用到的胰島素劑型包括以下三類：

短效/超短效胰島素：主要用于控制餐后血糖。

中效/長效胰島素：包括精蛋白鋅胰島素、魚精蛋白賴脯胰島素、甘精胰島素、地特胰島素等都是屬于中效或長效胰島素，主要用于控制空腹血糖。

中長效胰島素吸收緩慢，模擬人體基礎胰島素的分泌，但是與人體基礎胰島素的分泌還不完全相同。比如中效胰島素還會有一些吸收小高峰，有些中效胰島素需要一天用兩次。

甘精或地特胰島素可以維持24小時，皮下吸收峰值比較低，或者基本沒有峰值。

預混胰島素：包括人胰島素和胰島素類似物，如30R、50R、70，30等。

預混胰島素主要為了注射方便，因為它是把中效胰島素和短效胰島素混在一起，一般一天注射兩次，它是固定劑量搭配，與短效和長效胰島素不同，通常會與藥物結(jié)合使用。

每位糖尿病患者的病情不同，具體用哪種胰島素、哪種組合，需要具體情況具體分析。

四種情況下需要使用胰島素治療

雖然胰島素對降血糖來說非常有效，但不是說胰島素適合所有的病人。以下四類人群常需要用胰島素治療。

新診糖尿病，血糖已經(jīng)非常高者。

對于糖化血紅蛋白大于9.5%，空腹血糖大于13.9毫摩爾，升，雖然這個人也有肥胖，是2型糖尿病，也可以及時給予胰島素治療。目的是為了在短時間內(nèi)把血糖控制好，解除高血糖對胰島細胞的毒性，使胰島細胞有一個恢復的過程，長期的高糖毒性會導致胰島素B細胞的功能快速衰竭。

研究認為短期使用胰島素，可以延緩B細胞的衰竭。這種病人不需要長期使用，可以用2周到3個月，待病人胰島功能恢復以后，可以改用口服藥。

使用口服藥，血糖不達標者

對于長期服用過多種降糖口服藥，糖化依然不能控制在7%以下，空腹血糖也不能控制在7毫摩爾，升以下者，雖然還有一定的胰島功能，但是胰島B細胞衰竭的比較嚴重。

這種病人可以加用胰島素，不一定到胰島素強化治療的程度，可以在口服藥的基礎上加用1種胰島素或2種胰島素，可以打1次或2次，如果胰島功能衰竭嚴重，還需要用到3-4次的替代治療或強化治療。

糖尿病類型難以區(qū)分者

有的糖尿病患者發(fā)病時血糖已經(jīng)很高，胰島素分泌水平比較低，很難區(qū)分是由于高糖毒性導致的胰島素分泌水平低，還是由于胰島功能衰竭導致，有時很難區(qū)分是1型糖尿病還是2型糖尿病。

這部分糖尿病患者可以先用胰島素治療，等一段時間以后再進一步分析是1型糖尿病、2型糖尿病、LADA還是特殊類型的糖尿病。

應激狀態(tài)下

2型糖尿病患者處于感染狀態(tài)，血糖波動比較大，或者處于手術(shù)的狀態(tài)，或者處于禁食、胃腸道減壓狀態(tài)等，可以臨時使用胰島素，應激情況解除后再應用口服藥治療。

糖尿病患者不需要自己決定是否應用胰島素治療，需要與醫(yī)生溝通后，共同決定治療方案。沒有一成不變的治療模式，因為每個人的情況不一樣。

不要忽視胰島素的不良反應胰島素雖好，但也存在缺點。體重增加

很多2型糖尿病有肥胖或超重，而胰島素是一種合成激素，主要是促進脂肪在脂肪細胞的堆積。注射胰島素后，如果沒有好好控制飲食，有可能會導致體重的繼續(xù)增加，體重增加后，胰島素抵抗又會加重，會形成惡性循環(huán)。

注射胰島素的糖尿病患者體重的改變是醫(yī)生非常關注的點，也是要求患者必須注意的問題。

所以說有些2型糖尿病肥胖的病人，需要加用一些對體重沒有影響或者有降低體重作用的口服藥，比如二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑等，來相互配合，取長補短，盡量減少胰島素的用量，又能把血糖控制好。

低血糖

低血糖對于年輕人而言可能好一點，對于病史長、自主神經(jīng)功能紊亂、對低血糖反應比較差或不敏感的人群是非常危險的。

病程長的糖尿病患者可能合并心腦血管疾病，或者動脈狹窄，如果出現(xiàn)嚴重的低血糖，可能會導致血管痙攣引起急性的心腦血管的供血不足，這是醫(yī)生非常擔心的。

所以糖尿病患者應盡量避免低血糖，我們臨床上常說“寧高勿低”，就是這個道理。

應用短效或預混胰島素還是有低血糖的風險的。因為注射胰島素后，如果進食或者運動方面不匹配，或者胰島素量過多，導致低血糖的風險還是存在的。

不同類型的胰島素，導致低血糖的風險不同，由高到低的排序為：短效、預混胰島素、中效胰島素、長效胰島素。只要是胰島素都會有這種潛在的風險。

所以說：糖尿病患者在應用胰島素時，一定要規(guī)律飲食、規(guī)律運動，從小劑量開始使用。

編輯/方敏