謝大發(fā) 肖維

[摘要] 目的 探討閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定治療新鮮股骨頸骨折的療效。 方法 收集2016年1月～2017年8月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的60例新鮮股骨頸骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)方式不同分為觀察組30例和對(duì)照組30例，對(duì)照組患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，觀察組患者接受閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，比較兩組患者手術(shù)效果、圍術(shù)期情況、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及末次隨訪康復(fù)滿意度。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者末次隨訪康復(fù)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定治療新鮮股骨頸骨折療效與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相似，但創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少，患者康復(fù)滿意度更高，可作為優(yōu)選術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 閉合復(fù)位;空心加壓螺釘內(nèi)固定;新鮮股骨頸骨折;髖關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）03-0008-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of closed reduction+cannulated compression screw internal fixation for the treatment of fresh femoral neck fracture. Methods The clinical data of 60 patients with fresh femoral neck fracture who underwent surgery from January 2016 to August 2017 in our hospital were collected. According to different surgical methods， the patients were divided into the observation group（n=30） and the control group（n=30）. Patients in the control group were treated with total hip arthroplasty. Patients in the observation group were given closed reduction+cannulated compression screw internal fixation. The surgical outcome， perioperative conditions， postoperative hip function， postoperative complications and the satisfaction of rehabilitation at the last follow-up were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the total effective rate between the two groups（P>0.05）. The operation time， intraoperative blood loss and postoperative hip function recovery time were significantly lower in the observation group than those in the control group（P<0.05）. There were no significant differences in Harris scores between the two groups on the day of surgery， 6 months after surgery and 12 months after surgery（P>0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）; The satisfaction of rehabilitation in the observation group was higher than that in the control group at the last follow-up， and the difference was significant （P<0.05）. Conclusion Closed reduction+cannulated compression screw internal fixation for the treatment of fresh femoral neck fractures has similar effect to total hip arthroplasty， but with less trauma， fewer complications， and higher patient satisfaction， which can be used as a preferred procedure.

[Key words] Closed reduction; Cannulated compression screw internal fixation; Fresh femoral neck fracture; Hip function

股骨頸骨折是臨床常見(jiàn)的下肢骨折類型，占全身骨折的3%～5%，老年人群因骨密度明顯下降而更容易發(fā)生股骨頸骨折[1]。但近幾年由于工傷事故與交通事故頻發(fā)，中青年股骨頸骨折病例所占比例也逐漸增加。外科手術(shù)是治療股骨頸骨折的主要手段，術(shù)中復(fù)位骨折斷端、重建血運(yùn)是確保術(shù)后下肢功能恢復(fù)效果和防范股骨頭壞死的關(guān)鍵，因此，手術(shù)方式的選擇尤為重要。近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，股骨頸骨折的手術(shù)方式也有了明顯改進(jìn)，其中，閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定作為一種有效的微創(chuàng)手術(shù)方式對(duì)新鮮股骨頸骨折有良好的治療效果。我院在該方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定治療新鮮股骨頸骨折的臨床優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，以期為該病手術(shù)方式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2017年8月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的60例新鮮股骨頸骨折患者的臨床資料。按照手術(shù)方式不同分為觀察組30例和對(duì)照組30例。觀察組患者男16例，女14例，年齡24～75歲，平均（52.16±5.83）歲，骨折Garden分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型17例、Ⅲ型2例、Ⅳ型1例，骨折原因：交通事故11例、高處墜落11例、意外摔傷6例、其他2例;對(duì)照組患者男15例，女15例，年齡24～76歲，平均（52.21±5.95）歲，骨折Garden分型：Ⅰ型9例、Ⅱ型17例、Ⅲ型2例、Ⅳ型2例，骨折原因：交通事故12例、高處墜落11例、意外摔傷5例、其他2例。兩組患者的性別、年齡、骨折分型、原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：新鮮股骨頸骨折，經(jīng)常規(guī)影像學(xué)檢查確診;單側(cè)骨折，骨折后2～8 h內(nèi)入院進(jìn)行手術(shù)治療;符合本研究麻醉及手術(shù)適應(yīng)證;簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：合并其他部位骨折者;有下肢骨折史或手術(shù)史者;合并重要臟器功能障礙或嚴(yán)重感染者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組? 對(duì)照組患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。在硬膜外麻醉下，前外側(cè)入路者取平臥位，后外側(cè)入路者取側(cè)臥位。切開(kāi)適當(dāng)切口后逐層解剖，使髖關(guān)節(jié)囊充分顯露，將囊外黏連分離并將滑膜和關(guān)節(jié)囊切除。外旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)致使股骨頭脫位，將股骨頭切除并將髖臼內(nèi)軟組織、韌帶、關(guān)節(jié)盂唇等清理干凈。使用髖臼銼將髖臼加深加大，之后使用生理鹽水將骨屑、血液等沖洗干凈并止血。將預(yù)先準(zhǔn)備好的髖臼假體植入并進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位、沖洗傷口、止血、逐層縫合，術(shù)畢。

1.3.2 觀察組? 觀察組患者采用閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定治療：將患者下肢置于牽引托足架并綁住，患肢膝下用枕頭墊高，將患肢牽引復(fù)位（牽引復(fù)位欠佳者改為Whitman復(fù)位），使用C型臂X線機(jī)觀察，復(fù)位滿意后準(zhǔn)備置入空心加壓螺釘。硬膜外麻醉下取仰臥位，于患肢股骨大粗隆下約2.0～3.0 cm部位在平行導(dǎo)向器引導(dǎo)下沿與股骨頸軸線平行方向經(jīng)皮鉆入1枚導(dǎo)針，再在平行導(dǎo)向器引導(dǎo)下按倒等腰三角形形狀置入第2、3枚導(dǎo)針，置入深度控制在股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm。使用C型臂X線機(jī)觀察導(dǎo)針位置，達(dá)標(biāo)后分別沿3枚導(dǎo)針切開(kāi)1.0 cm小切口，逐層分離至骨質(zhì)，經(jīng)鉆孔、攻絲后沿導(dǎo)針依次擰入3枚空心加壓螺釘，尖端深入至股骨頭下0.5 cm，螺紋超過(guò)骨折線。檢查髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常后，將導(dǎo)針退出，逐層縫合。

兩組患者術(shù)后均在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)效果、圍術(shù)期情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后3 d疼痛情況）、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及末次隨訪康復(fù)滿意度。

手術(shù)效果[4]：顯效：影像學(xué)檢查顯示骨折骨性愈合，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無(wú)并發(fā)癥或內(nèi)固定不良情況，無(wú)疼痛感，行走無(wú)不適感;有效：股骨頸有所縮短但骨折愈合，屈髖45°～90°，無(wú)并發(fā)癥或內(nèi)固定不良情況，行走偶有疼痛感;無(wú)效：股骨頸畸形、骨折愈合不佳，屈髖低于45°，發(fā)生股骨頭壞死或內(nèi)固定不良情況，行走時(shí)常有疼痛感;總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

術(shù)后3 d疼痛情況使用視覺(jué)模擬評(píng)分法[5]進(jìn)行評(píng)估，患者在標(biāo)有0～10分的刻度尺上描點(diǎn)，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛難忍，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。

髖關(guān)節(jié)功能使用Harris評(píng)分[6]進(jìn)行評(píng)估，涉及疼痛（1個(gè)條目）、功能（5個(gè)條目）和活動(dòng)范圍（5個(gè)條目）3個(gè)維度，總分為100分，低于70分表示功能較差。

滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用自制調(diào)查問(wèn)卷，由患者在十分滿意、滿意、不滿意選項(xiàng)中打勾，總滿意為十分滿意和滿意之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料使用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

兩組患者手術(shù)總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后3 d疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 兩組患者末次隨訪康復(fù)滿意度比較

3 討論

股骨頸骨折在骨科較為常見(jiàn)，老年人因骨強(qiáng)度下降、股骨頸缺乏滋養(yǎng)等原因?qū)е鹿晒穷i脆弱，更容易發(fā)生股骨頸骨折;而青壯年則主要因過(guò)度過(guò)久超負(fù)荷勞動(dòng)造成疲勞骨折或因暴力沖擊引起骨折[7]。手術(shù)是治療股骨頸骨折的主要手段，部分骨折程度較輕者若忽視治療則容易造成畸形、患側(cè)大粗隆升高、運(yùn)動(dòng)功能障礙等不良后果。目前，股骨頸骨折的手術(shù)治療主要存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個(gè)重要難題，選擇合適的手術(shù)方式降低骨折不愈合和股骨頭缺血壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是臨床研究的熱點(diǎn)[8]。

專家指出，股骨頸骨折后機(jī)體存在股骨頸血供受損情況，患者囊內(nèi)出血會(huì)增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，加重血供受損程度，加之存在骨折移位，因此，需及時(shí)采取手術(shù)復(fù)位，促進(jìn)骨折愈合[9]。國(guó)外研究報(bào)道也證實(shí)，股骨頸骨折手術(shù)效果與患者的體質(zhì)、骨折類型、復(fù)位程度、內(nèi)固定效果、手術(shù)并發(fā)癥等均有緊密聯(lián)系[10]。部分研究報(bào)道還指出，手術(shù)創(chuàng)傷也可能影響股骨頸骨折患者股骨頸血供情況，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上選擇創(chuàng)傷小、內(nèi)固定穩(wěn)定性好的手術(shù)方式有利于提升預(yù)后效果[11]。

本研究中所用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，在臨床上開(kāi)展范圍較廣，治療效果也十分明確。童肖廣等[12]的研究也證實(shí)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折短期療效顯著，隨訪期間患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果也令人滿意。但臨床實(shí)踐表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后骨折不易愈合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高，已經(jīng)難以滿足逐漸增長(zhǎng)的患者需求。

隨著近幾年微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，選擇微創(chuàng)手術(shù)為患者提供一個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低、更容易接受、康復(fù)效果更好的手術(shù)途徑逐漸成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究中所用閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定即為一種適用于新鮮股骨頸骨折的微創(chuàng)術(shù)式，其臨床特點(diǎn)為：①手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量低、操作步驟更為簡(jiǎn)單，對(duì)患者耐受性要求更低，適用于無(wú)法耐受切開(kāi)復(fù)位或者關(guān)節(jié)置換的患者;②空心加壓螺釘直徑小、術(shù)中無(wú)需進(jìn)行組織的剝離，不會(huì)明顯增加骨折斷端周圍血供損壞程度，對(duì)患者股骨頸血供影響較小，有利于術(shù)后骨折愈合和股骨頸血供恢復(fù)，縮短骨折愈合時(shí)間[13];③空心加壓螺釘內(nèi)固定呈等腰三角形，符合生物力學(xué)要求，具有良好的穩(wěn)定性，抗剪力、抗張力、抗旋轉(zhuǎn)作用令人滿意，有利于保持骨折斷端的緊密接觸，促進(jìn)骨性愈合[14];④空心加壓螺釘擰入方式為平行于股骨頸軸線，固定后能夠產(chǎn)生動(dòng)力加壓的效果，同時(shí)螺紋釘跨過(guò)骨折線，能夠?qū)钦蹟喽水a(chǎn)生持續(xù)加壓固定作用，促進(jìn)骨折斷端緊密貼合，加速骨折愈合[15];⑤空心加壓螺釘為中空結(jié)構(gòu)，使用此種螺釘進(jìn)行內(nèi)固定能夠降低骨內(nèi)壓和關(guān)節(jié)囊的壓力，緩解“填塞效應(yīng)”;⑥閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定并發(fā)癥少，術(shù)后早期即可進(jìn)行功能鍛煉，能夠?qū)y關(guān)節(jié)周圍肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生動(dòng)力加壓作用，促進(jìn)骨折愈合，隨訪期間預(yù)后效果更佳[16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)總有效率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），表明閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)效果相似，均能夠顯著改善患者髖關(guān)節(jié)功能。而觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），則證實(shí)了閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在減少術(shù)中不必要損傷和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)中效果更佳。觀察組患者末次隨訪康復(fù)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），則主要與閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定綜合預(yù)后效果更能夠得到患者的認(rèn)可有關(guān)。當(dāng)然，閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定的遠(yuǎn)期預(yù)后情況如何仍需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)行明確，但其臨床應(yīng)用前景十分良好。

綜上所述，閉合復(fù)位+空心加壓螺釘內(nèi)固定治療新鮮股骨頸骨折療效與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相似，但創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少，患者康復(fù)滿意度更高，可作為優(yōu)選術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙文博，劉雷. 老年股骨頸骨折治療方式的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2015，30（2）：385-388.

[2] 陳進(jìn)，倪朝民. 常見(jiàn)病康復(fù)診療規(guī)范——股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)規(guī)范管理與分級(jí)診療[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（01）：124-125.

[3] 羅成，陳波，鄒永根. 空心加壓螺釘治療股骨頸骨折療效分析[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（20）：233-234.

[4] Chammout G，Muren O，Laurencikas E，et al. More complications with uncemented than cemented femoral stems in total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly[J]. Acta Orthop，2017，88（2）：145-151.

[5] Nair AV，Shamsuddin K，John PS，et al. Correlation of visual analogue scale foot and ankle（VAS-FA） to AOFAS score in malleolar fractures using Indian language questionnare[J]. Foot Ankle Surg，2015，21（2）：125-131.

[6]witoń A，Wodka-Natkaniec E，Niedwiedzki L，et al. Activity and quality of life after total hip arthroplasty[J]. Ortop Traumatol Rehabil，2017，19（5）：441-450.

[7] 周瑞卿. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（12）：14-15.

[8] 郭艾，馬立峰. 老年股骨頸骨折治療方式的選擇及相關(guān)并發(fā)癥研究進(jìn)展[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2015，37（11）：1097-1100.

[9] 王海洋，林焱斌，余光書(shū). 生物力學(xué)因素誘導(dǎo)股骨頸骨折后股骨頭壞死：?jiǎn)蝹?cè)股骨頸骨折內(nèi)固定犬模型驗(yàn)證[J].中國(guó)組織工程研究，2018，22（27）：4364-4368.

[10] Anne Marie Nyholm，Palm Henrik，Sandholdt，et al. Osteosynthesis with Parallel Implantsin the Treatment of Femoral Neck Fractures. Minimal Effect of Implant Position on Risk of Reoperation[J]. J Bone Joint Surg Am，2018，100（19）：e129.

[11] 張華杰，劉昶，王秉文. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床效果比較[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（19）：66-68.

[12] 童肖廣，余曉武. 全髖關(guān)節(jié)置換對(duì)股骨頸骨折及股骨頭壞死術(shù)后股骨近端形態(tài)改變的影響[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（9）：58-59.

[13] 毛偉歡，孫成長(zhǎng)，吳祥宗，等. 空心加壓螺釘治療青壯年股骨頸骨折37例療效體會(huì)[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2011， 16（5）：636-637.

[14] 馬超，王文波. 空心螺釘治療股骨頸骨折的研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20（4）：312-315，317.

[15] 吳江紅，周潘宇，許碩貴. 股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)刊，2017，52（9）：31-36.

[16] 李興旺，黃家福，黃杰，等. 閉合復(fù)位空心加壓螺釘治療股骨頸骨折147例療效分析[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017， 37（3）：374-375.

（收稿日期：2018-10-12）