張際平+葉頌霖+劉海亮

【摘要】 目的：比較閉合復(fù)位夾板外固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的臨床療效。方法：選取本院自2013年7月-2015年7月收治的92例不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折患者，50例行閉合復(fù)位夾板外固定治療為閉合復(fù)位組，42例行切開復(fù)位橈骨遠端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)為切開復(fù)位組。結(jié)果：92例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。閉合復(fù)位組優(yōu)、良、可、差分別為20、21、6、3例，優(yōu)良率82.0%；切開復(fù)位組優(yōu)、良、可、差分別為18、19、4、1例，優(yōu)良率88.1%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.92，P>0.05）。兩組患者6周時影像學(xué)測量及8周時腕部功能情況比較，切開復(fù)位組優(yōu)于閉合復(fù)位組（P<0.05）。結(jié)論：閉合復(fù)位夾板外固定對于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的固定不如內(nèi)固定精確，橈骨莖突長度、掌傾角、尺傾角復(fù)位后存在一定的丟失。

【關(guān)鍵詞】 橈骨遠端骨折； 閉合復(fù)位； 切開復(fù)位； 夾板； 鋼板

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of closed reduction with splint external fixation and open plate internal fixation for unstable distal radius fractures.Method：92 patients with unstable type of the distal radius fractures were selected in our hospital from July 2013 to July 2015，50 cases were treated with closed reduction and splint external fixation as closed reduction group，42 cases were treated with open reduction and internal fixation of distal radius plate as open reduction group.Result：92 patients were followed up for 6 to 12 months，average 10 months.In closed reduction group，20 cases were excellent，21 cases were good，6 cases were reluctant，3 cases were poor，the good rate was 82.0%.In open reduction group，18 cases were excellent，19 cases were good，4 cases were reluctant，1 case was poor，the good rate was 88.1%.Compared two groups，the difference were，no statistically significant （ 字2=0.92，P>0.05）.At 6 weeks imaging measurement and 8 weeks wrist function in open reduction group were better than closed reduction group（P<0.05）.Conclusion：Closed reduction and splint external fixation for unstable distal radius fracture fixation is not as accurate as open reduction internal fixation，the radial styloid process length，palmar tilt and ulnar inclination have some certain lack.

【Key words】 Distal radius fracture； Closed reduction； Open reduction； Splint； Steel plate

First-authors address：Huizhou Huakang Gushang Hospital，Huizhou 516007，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.031

橈骨遠端骨折是指橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床上常見的腕部骨折之一，好發(fā)于中老年人，約占成人全身骨折的15%[1]，治療不當容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和功能障礙[2]。治療上多以傳統(tǒng)閉合手法復(fù)位小夾板或石膏外固定為主，但隨著現(xiàn)代人對骨折復(fù)位要求的增高，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定逐漸增多，通過對本院自2013年7月-2015年7月收治的92例橈骨遠端骨折患者，分別運用閉合復(fù)位夾板外固定與切開復(fù)位橈骨遠端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)兩種方法治療，現(xiàn)將兩種治療方法的臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2013年7月-2015年7月收治的92例橈骨遠端骨折患者，其中男59例，女33例；年齡26～83歲，平均53.7歲；損傷原因：高處墜落傷13例、車禍傷16例、滑倒摔傷63例；就診時間：最短0.5 h，最長10 d，平均3.2 d；AO分型：A3型34例，C1型28例，C2型16例，C3型14例。其中50例行閉合復(fù)位夾板外固定治療為閉合復(fù)位組，42例行切開復(fù)位橈骨遠端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)為切開復(fù)位組。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①影像學(xué)檢查全部病例行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT檢查；②明確診斷，全部病例均為單側(cè)橈骨遠端粉碎性骨折；③AO分型為A3、C1、C2、C3型不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折。本研究所選病例均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準，患者知情同意。（2）排除標準：①橈骨遠端開放性骨折及局部皮膚條件差者；②合并其他部位骨折：如尺骨遠端骨折、腕舟骨骨折者；③既往有腕部陳舊性損傷者。

1.3 方法

1.3.1 閉合復(fù)位組 以Colles骨折為例，患者仰臥治療床上，助手握住患者腕部，另一助手握住患者前臂上段，拔伸牽引1 min，術(shù)者雙手拇指按住骨折遠端，其余四指握住患者尺橈骨近端，雙拇指下壓的同時其余四指上提骨折近端并囑第一助手掌屈尺偏腕關(guān)節(jié)，同時維持掌屈尺偏位，透視監(jiān)測見骨折對位對線良好后，用自制杉樹皮小夾板四夾外固定，三角巾懸吊患肢，固定時間4周，定期換藥調(diào)整夾板松緊度，2、4周時復(fù)查DR片。

1.3.2 切開復(fù)位組 患者取仰臥位，臂叢麻醉滿意后，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌手術(shù)巾，上臂上止血帶，取腕部掌側(cè)切口長6～8 cm，切開皮膚及皮下組織，分開橈側(cè)腕屈肌及掌長肌肌腱，將正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，拇長屈肌腱牽向橈側(cè)，顯露旋前方肌橈骨起點并切斷，顯露骨折，如用小骨折塊先用直徑1.5 mm克氏針臨時固定，關(guān)節(jié)面塌陷予以撬平后用異體骨或自體髂骨植骨，直視下復(fù)位見骨折端對位良好，橈骨莖突長度恢復(fù)，掌傾角及尺傾角恢復(fù)，予以橈骨遠端掌側(cè)解剖鋼板固定，依次分層縫合，留置術(shù)口引流條，加壓包扎，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療3 d。

1.4 療效評價 參照Jakim等[3]標準進行評分，主觀指標（疼痛和功能）30分，客觀指標（活動度、握力和畸形）30分，影像檢查（掌傾角、尺傾角、橈骨莖突長度及關(guān)節(jié)改變）40分，優(yōu)（90～100分）、良（80～89分）、可（70～79分）、差（70分以下）。

1.5 觀察指標 通過兩組患者8周時腕部伸屈功能情況與6周時影像學(xué)測量橈骨莖突長度、橈骨掌傾角及尺傾角進行對比分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

92例患者均進行隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月，閉合復(fù)位組優(yōu)良率為82.0%，切開復(fù)位組為88.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.92，P>0.05），見表2。兩組患者6周時影像測量及8周時腕部伸屈功能情況比較，切開復(fù)位組優(yōu)于閉合復(fù)位組（P<0.05），見表3。

3 討論

橈骨遠端骨折是腕部最常見的骨折之一，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[4]，好發(fā)于中老年人，對于橈骨遠端骨折的治療方法有手法復(fù)位小夾板或石膏外固定、閉合手法復(fù)位支架外固定或克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或克氏針內(nèi)固定支架外固定等[5]。目前對于橈骨遠端骨折的治療尚未有統(tǒng)一的標準，橈骨遠端骨折保守治療的歷史源遠流長，大多數(shù)的橈骨遠端骨折常選用保守治療方法，尤其對于Colles骨折，非手術(shù)治療療效明顯[6]。周勁松等[7]認為復(fù)雜橈骨遠端骨折采用中醫(yī)非手術(shù)治療仍為主要治療手段。特別對于老年患者，陳杰等[8]認為老年人橈骨遠端骨折不一定要解剖復(fù)位，可予以手法復(fù)位外固定治療，從而避免手術(shù)的風險及并發(fā)癥。張睿強[9]認為對于橈骨遠端骨折患者，手術(shù)與非手術(shù)治療遠期手腕功能恢復(fù)基本一致。本研究通過兩組患者的對比分析，在功能上閉合復(fù)位夾板外固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定無明顯差異，而且手法復(fù)位夾板外固定具有方法簡單、損傷小、費用低、患者痛苦較小、骨折愈合好、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好[10]，但保守治療在不穩(wěn)定橈骨遠端骨折固定治療過程中存在橈骨莖突長度、掌傾角及尺傾角的部分丟失，骨折愈合常遺留一定的腕部畸形，對于部分中青年患者比較難以接受。

近年來隨著骨科內(nèi)植物的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，手術(shù)治療恢復(fù)患者腕部良好功能已取得共識，更多患者接受手術(shù)治療[11]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折可獲得較堅強的固定，徐文停等[12]研究提出對于不穩(wěn)定橈骨遠端骨折的治療，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療優(yōu)于手法復(fù)位外固定，特別應(yīng)用鎖定鋼板，切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是目前治療橈骨遠端骨折最流行、應(yīng)用最廣的方法[13]，在固定早期可以指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，對早期功能恢復(fù)方面有一定的優(yōu)勢，但由于手術(shù)的創(chuàng)傷，內(nèi)固定物的高昂費用，且需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，增加了患者的痛苦[14]，手術(shù)治療特別對于老年患者仍較難于接受，為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，近年亦提出了微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定術(shù)后由于鋼板的支撐，橈骨莖突的長度、掌傾角及尺傾角較少丟失，張勇等[15]認為采用內(nèi)固定治療C型橈骨遠端骨折對于維持術(shù)后橈骨遠端長度及腕關(guān)節(jié)功能具有積極臨床意義?？傊?，橈骨遠端骨折手術(shù)療效肯定，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后是否有更好的長期療效仍不確定[16]。因此在選擇手術(shù)治療時應(yīng)從患者的年齡、骨折類型、對功能、外觀的要求及自身的經(jīng)濟情況等多方面予以考慮。

通過對本院92例橈骨遠端骨折患者治療后的隨訪及分析，閉合復(fù)位夾板外固定對于不穩(wěn)定型骨折的固定不如內(nèi)固定精確，在橈骨莖突長度、掌傾角、尺傾角復(fù)位后存在一定的丟失，但操作簡單、損傷小，適合老年人橈骨遠端骨折的治療，切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)穩(wěn)定可靠，對不穩(wěn)定型骨折若閉合復(fù)位有再移位趨勢應(yīng)適當行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，在臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨折類型選擇治療方法，提高療效。

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