孫舒然

[摘 要]新時(shí)期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管控。對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或單病種的各項(xiàng)資源消耗進(jìn)行核算是公立醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，創(chuàng)建節(jié)約型醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的必然選擇。文章首先介紹了公立醫(yī)院成本控制的背景，引出項(xiàng)目成本與病種成本兩種科學(xué)有效的核算方法。通過(guò)核算內(nèi)容、核算方法以及對(duì)成本控制的意義三個(gè)角度，研究項(xiàng)目成本與病種成本如何有效發(fā)揮成本控制的機(jī)制，為醫(yī)院管理和決策提供真實(shí)完整的成本信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本的準(zhǔn)確定位，合理分配，提升醫(yī)院整體管理水平。

[關(guān)鍵詞]項(xiàng)目成本;病種成本;成本控制

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.07.108

1 公立醫(yī)院成本控制的背景

隨著黨的十九大的召開，“健康中國(guó)戰(zhàn)略”成為新時(shí)期健康衛(wèi)生工作的指引與方向，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已近十年，步伐不斷加快，成效愈加顯著，各項(xiàng)利國(guó)利民的措施接連落地。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最終目的是解決群眾看病難，看病貴的問(wèn)題，建立健全全民醫(yī)療保障體系，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為。2015 年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文指出：“醫(yī)院應(yīng)按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定加強(qiáng)成本核算與控制，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑的建立開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與病種成本核算?！盵1]新醫(yī)改背景下，醫(yī)院面臨取消藥品加成、降低大型醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格的現(xiàn)實(shí)，因政策減少的醫(yī)院收入一部分由政府補(bǔ)償機(jī)制來(lái)彌補(bǔ)，但更大的部分要通過(guò)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部成本控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源效益最大化來(lái)彌補(bǔ);同時(shí)隨著民營(yíng)醫(yī)院的迅猛發(fā)展，社會(huì)資本和醫(yī)療人才呈現(xiàn)出向民營(yíng)醫(yī)院增多的態(tài)勢(shì)，公立醫(yī)院也要適應(yīng)不斷發(fā)展的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下降低醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本，減輕醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中的資金壓力。

新時(shí)期下公立醫(yī)院需加強(qiáng)成本管控，從項(xiàng)目成本和病種成本兩維度著手，使成本核算方法更加科學(xué)合理，提高成本核算的精細(xì)化程度，有效降低運(yùn)營(yíng)成本，加強(qiáng)成本控制，提高運(yùn)行效率，更好地保證自身的社會(huì)公益性和可持續(xù)發(fā)展能力。

2 成本控制與成本核算

成本核算對(duì)于成本計(jì)劃的落實(shí)、成本質(zhì)量的把控以及最終目標(biāo)成本的實(shí)現(xiàn)起著十分關(guān)鍵的作用。[2]成本核算的過(guò)程，能夠如實(shí)體現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程之中的各項(xiàng)資源的消耗，也是成本控制可以得到清晰反饋的重要手段，但當(dāng)前大部分醫(yī)院成本核算方式并非十分健全，所以優(yōu)化成本核算方式，完善核算標(biāo)準(zhǔn)對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院成本控制的科學(xué)性和合理性、提升醫(yī)院整體管理水平都有十分重要的意義。

3 公立醫(yī)院成本核算方式

公立醫(yī)院要做好成本核算，讓成本控制有章可循。新修訂的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》自2012年起在全國(guó)全面實(shí)施，首次系統(tǒng)地對(duì)醫(yī)院成本管理工作提出了具體的要求，明確提出醫(yī)院成本核算的對(duì)象為“科室、診次和床日，三級(jí)醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種等為核算對(duì)象進(jìn)行成本的核算。[3]”目前我國(guó)公立醫(yī)院主要實(shí)施的成本核算方式包括 3 種：科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與病種成本核算。[4]

4 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算

4.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的內(nèi)容

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是建立在醫(yī)院科室成本核算的基礎(chǔ)上開展的[5]，是醫(yī)院以每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為核算對(duì)象，對(duì)某個(gè)時(shí)間段內(nèi)產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行分類、記錄、整理、計(jì)算等處理，通過(guò)固定的歸集和分配方法，綜合參考對(duì)應(yīng)醫(yī)療項(xiàng)目的范圍，以及階段方面的差異性，將各項(xiàng)支出合理分配給向其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，計(jì)算項(xiàng)目單位成本與總成本。

4.2 作業(yè)成本法下的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算

在各種成本核算辦法中，作業(yè)成本法是目前比較流行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法，基本原理是“作業(yè)消耗資源，服務(wù)項(xiàng)目消耗作業(yè)[6]”，恰好符合公立醫(yī)院不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目消耗不同資源、存在不同成本動(dòng)因的成本結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。在提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目過(guò)程中，會(huì)有一定的直接費(fèi)用可以直接歸屬于各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，但更多的是間接費(fèi)用，需要運(yùn)用不同的作業(yè)動(dòng)因作為間接費(fèi)用的分?jǐn)傄罁?jù)，追蹤資源消耗過(guò)程，分?jǐn)傆?jì)算項(xiàng)目間接成本。作業(yè)成本法下，作業(yè)是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中具有相對(duì)獨(dú)立意義的重要活動(dòng)和行為[7]，如診查、手術(shù)、護(hù)理或行政管理等行為都可以視為作業(yè)，由于醫(yī)療行業(yè)各項(xiàng)診療行為互相交織在一起，作業(yè)需更科學(xué)地劃分，以滿足醫(yī)院項(xiàng)目成本核算的需要。作業(yè)引發(fā)資源的耗用，資源是核算作業(yè)的成本源頭，是各作業(yè)執(zhí)行中所需消耗的代價(jià)。作業(yè)成本法的關(guān)鍵就是采用資源動(dòng)因和作業(yè)動(dòng)因來(lái)分配間接成本，資源依據(jù)資源動(dòng)因也就是資源消耗量與作業(yè)之間的某種歸集方式、計(jì)量關(guān)系將資源分配到各項(xiàng)作業(yè)，再按作業(yè)動(dòng)因也就是作業(yè)最終分配到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的標(biāo)準(zhǔn)或依據(jù)，計(jì)算出作業(yè)成本分配率，將各項(xiàng)作業(yè)的成本按成本分配率分配到各受益的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。這樣一來(lái)，醫(yī)院就可以依照各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的具體成本對(duì)項(xiàng)目的各個(gè)環(huán)節(jié)重新進(jìn)行分析和考量，相應(yīng)地進(jìn)行調(diào)整與取舍，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)成本控制。

4.3 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算對(duì)成本控制的意義

成本核算因涉及信息系統(tǒng)、各臨床科室、設(shè)備科、物資采購(gòu)等多部門的項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)，所以帶動(dòng)了全院各部門工作的標(biāo)準(zhǔn)化與精細(xì)化，不斷對(duì)各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)的質(zhì)量、精準(zhǔn)度提出要求，使醫(yī)院管理者了解并掌握到更多相關(guān)的重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，不斷完善現(xiàn)行的成本管理制度。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的目的是通過(guò)核算各項(xiàng)目成本，準(zhǔn)確有效地計(jì)算實(shí)際消耗，對(duì)各項(xiàng)目成本的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生更清晰的了解，掌握各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的收益情況，直觀地發(fā)現(xiàn)同等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下成本消耗過(guò)高的項(xiàng)目，從而幫助醫(yī)院優(yōu)化調(diào)整成本支出。醫(yī)院通過(guò)項(xiàng)目成本核算分析醫(yī)療項(xiàng)目的盈虧情況，使成本歸屬更準(zhǔn)確、成本責(zé)任更明晰、成本管理更有效。

在作業(yè)成本法原理上進(jìn)行項(xiàng)目成本核算，科學(xué)分析成本動(dòng)因，追溯成本消耗過(guò)程，建立起完善的作業(yè)成本庫(kù)，這種方式不僅能夠科學(xué)合理地分配各種間接費(fèi)用，為醫(yī)院提供較為客觀的成本信息;而且改變了傳統(tǒng)成本控制中只關(guān)注成本核算結(jié)果而不注重成本形成過(guò)程的觀念，通過(guò)對(duì)各作業(yè)單元的分析，追根溯源，找到作業(yè)項(xiàng)目消耗資源較多的根本原因，不斷優(yōu)化改進(jìn)作業(yè)方式，有針對(duì)性地找到節(jié)約成本的最優(yōu)方法，從投入產(chǎn)出的角度，合理地進(jìn)行資源配置，最終實(shí)現(xiàn)持續(xù)降低成本的目標(biāo)。

5 病種成本核算

5.1 病種成本核算內(nèi)容

從1989年開始，我國(guó)展開了對(duì)單病種成本核算的相關(guān)研究工作。2018年醫(yī)保控費(fèi)打響了新醫(yī)改的第一槍。全國(guó)各省市開始推行按病種付費(fèi)（DRG）為主的復(fù)合型付費(fèi)方式。按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)是病種成本的核算，病種成本核算是將治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加[8]， 按某一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相應(yīng)成本進(jìn)行歸集、分析，測(cè)算出各病種的平均成本。病種成本核算也可以理解為科室成本與項(xiàng)目成本核算的細(xì)化與再加工。

5.2 臨床路徑下的病種成本核算

病種成本核算要先選擇病種，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先選擇那些屬于住院病人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，或能給醫(yī)院帶來(lái)主要收入，并且具有診療明確，效果穩(wěn)定特點(diǎn)的代表性疾病進(jìn)行病種成本核算。第二步進(jìn)行臨床路徑的管理，醫(yī)院應(yīng)以衛(wèi)生部頒布的《單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)，制定一套有嚴(yán)格的工作流程，標(biāo)準(zhǔn)的工作時(shí)間的臨床路徑（治療模式），包括診斷、檢查、手術(shù)、用藥、護(hù)理等多方面的內(nèi)容和環(huán)節(jié)，讓該病種患者自入院至出院均按這一模式的路徑接受治療。根據(jù)已確定的臨床路徑，測(cè)算出各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)承擔(dān)的成本，根據(jù)為治療某一病種所耗用的各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目成本，累加應(yīng)歸集入該臨床路徑的直接藥品和單獨(dú)收費(fèi)材料的成本，計(jì)算出該病種應(yīng)分?jǐn)偟某杀尽?/p>

5.3 病種成本核算對(duì)成本控制的意義

病種成本核算是醫(yī)院成本控制科學(xué)有效的測(cè)量工具，醫(yī)院要提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，得到長(zhǎng)足發(fā)展，采用病種成本核算是必然的選擇。醫(yī)院采用病種為成本核算單位，能夠依次控制某一病種下各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)所需成本費(fèi)用，這種控制并不是寬泛的規(guī)定或干預(yù)，而是基于充分了解病種收支情況，發(fā)現(xiàn)具體疾病救治過(guò)程中是否存在有過(guò)度醫(yī)療服務(wù)或無(wú)效醫(yī)療服務(wù)，有效去除不必要的診療環(huán)節(jié)并對(duì)不合理用藥進(jìn)行糾正，使醫(yī)院疾病救治流程更加規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化，質(zhì)量控制全程一體化，提高醫(yī)院的管理水平。

醫(yī)院既要減輕患者看病難的負(fù)擔(dān)，又要兼顧醫(yī)院生存與發(fā)展的平衡，采用臨床路徑開展病種成本核算可以在保證診療效果甚至提高診斷符合率和治愈率的同時(shí)，有效縮短平均住院日及降低住院費(fèi)用，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減少或避免患者康復(fù)延遲，減少醫(yī)療事故，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及就醫(yī)感受，提高醫(yī)療資源使用效率，降低醫(yī)院資源消耗，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

5.4 病種成本核算的局限性

現(xiàn)階段開展病種成本核算還具有一定局限性，單病種成本控制的實(shí)施是醫(yī)院涉及多部門的系統(tǒng)工程，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑及單病種成本控制其重要性還缺乏充分的認(rèn)識(shí)，在具體執(zhí)行和過(guò)程中難免會(huì)有許多人為因素造成的偏差，日后需要更成熟的病種成本的核算管理體制、更精準(zhǔn)的病種成本核算標(biāo)準(zhǔn)來(lái)保障病種成本核算的有效執(zhí)行。

6 結(jié) 論

目前我國(guó)的大部分公立醫(yī)院從重收入規(guī)模增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向重成本控制，改善財(cái)務(wù)管理的階段。公立醫(yī)院都已建立了成本核算體系，其中科室成本核算已經(jīng)逐漸規(guī)范和成熟。但項(xiàng)目成本和病種成本的核算還剛起步，缺乏統(tǒng)一的核算標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)目成本和病種成本都是核算具體的單位成本，便于反映實(shí)際成本水平，更直接反映在成本控制方面的成效。成本核算是手段和過(guò)程，而成本控制是目標(biāo)和意義，只有改善手段，優(yōu)化過(guò)程，才能達(dá)到目標(biāo)，體現(xiàn)價(jià)值與意義。因此，醫(yī)院應(yīng)在今后的財(cái)務(wù)管理改進(jìn)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)項(xiàng)目成本和病種成本的運(yùn)用和分析，更好地幫助醫(yī)院控制成本，規(guī)范監(jiān)管醫(yī)療活動(dòng)，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

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