張小英 梁文杰 朱蕭 康平

[摘要] 目的 通過分析原發(fā)性肝癌患者住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行，為減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。 方法 從住院日期為2016年1月～2017年6月南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)中抽取診斷為原發(fā)性肝癌的全部出院記錄共209例作為研究對(duì)象，采用描述性分析、多重線性回歸方法對(duì)肝癌患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)和影響因素進(jìn)行分析。 結(jié)果 肝癌患者各項(xiàng)費(fèi)用在住院總費(fèi)用中的占比分別為藥費(fèi)40.00%、材料費(fèi)22.27%、檢查費(fèi)13.78%、化驗(yàn)費(fèi)11.70%以及治療費(fèi)11.10%。住院費(fèi)用的主要影響因素有是否手術(shù)、住院天數(shù)、年齡、性別、第幾次入院以及是否啟動(dòng)大病保險(xiǎn)（P < 0.05）。 結(jié)論 住院天數(shù)、是否手術(shù)、性別、年齡、第幾次入院以及是否啟動(dòng)大病保險(xiǎn)是住院總費(fèi)用的影響因素。針對(duì)肝癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的情況，建議城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院采取單病種付費(fèi)，促使醫(yī)院在利益上節(jié)約成本，縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝癌;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);住院費(fèi)用;影響因素

[中圖分類號(hào)] R73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（c）-0173-04

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of hospitalization expenses of patients with primary liver cancer， and provide evidence for reducing the medical economic burden of patients. Methods In Nanning medical insurance for urban workers database， 209 discharge records diagnosed as primary liver cancer from January 2016 to June 2017 were collected. The descriptive analysis and multiple linearity regression were used to analyze the structure and influencing factors of hospitalization expenses for patients with liver cancer. Results The proportion of various expenses in the total hospitalization expenses of liver cancer patients were 40.00% of medicine costs， 22.27% of materials costs， 13.78% of inspection fees， 11.70% of laboratory expenses， and 11.10% of treatment expenses. The main influencing factors of hospitalization expenses were whether surgery， hospitalization days， age， gender， number of hospitalizations， and whether using critical illness insurance. Conclusion Hospitalization days， whether surgery， gender， age， number of hospitalizations， and whether or not to use critical illness insurance are factors influencing the total cost of hospitalization. In view of the heavier economic burden of liver cancer patients， it is recommended that the agencies of medical insurance for urban employees and hospitals adopt a single-disease fee-system to encourage hospitals to save costs in terms of benefits， shorter the number of hospital stays， and reduce the waste of medical resources.

[Key words] Primary liver cancer; Basic medical insurance for urban employee; Hospitalization expenses; Influence factor

肝癌已成為我國(guó)城市和農(nóng)村惡性腫瘤的第二位死因，僅次于肺癌，每年有超過10萬(wàn)人死于該疾病。中國(guó)肝癌發(fā)病數(shù)約占世界總數(shù)的50.5%[1]，是全球肝癌發(fā)病率最高和病死數(shù)最多的國(guó)家。廣西是我國(guó)肝癌最高發(fā)的幾個(gè)省份之一，肝癌發(fā)病率、死亡率遠(yuǎn)高于全國(guó)水平[2-3]。肝癌患者大多治療周期長(zhǎng)，病因復(fù)雜，且多采用綜合治療手段，需要消耗大量醫(yī)療衛(wèi)生資源，加之預(yù)后不佳，給患者、家庭乃至社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。本研究對(duì)209例城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱“肝癌”）患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，探討影響住院費(fèi)用的直接因素，為減輕肝癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考，為相關(guān)部門政策制定提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10），收集廣西某三甲腫瘤?？漆t(yī)院住院日期為2016年1月～2017年6月首要診斷為原發(fā)性肝癌（ICD-10編碼為C22.901）的全部城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保住院患者病案首頁(yè)信息，包括患者病案號(hào)、性別、年齡、費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式、住院日、入院情況、診斷信息、手術(shù)信息、出院情況、住院費(fèi)用等。對(duì)抽取后的數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，將年齡、性別、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等參與分析的主要變量存在缺失的病例進(jìn)行排除，預(yù)處理后共收集到有效觀測(cè)病例209例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 基本資料收集患者人口學(xué)特征（性別、年齡），治療相關(guān)情況（入出院時(shí)間、入院次數(shù)、住院天數(shù)、診斷信息）等基線情況。

1.2.2 住院費(fèi)用資料收集患者各單項(xiàng)住院費(fèi)用（藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)及其他費(fèi)用）和住院總費(fèi)用資料。其中檢查費(fèi)包括實(shí)驗(yàn)室（如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查等）及影像學(xué)檢查（核磁共振掃描或CT檢查等）費(fèi)用。醫(yī)用材料是指用于臨床診斷與治療且不可復(fù)制使用和裝配的消耗性器材、人體植入物等，經(jīng)一次性使用，價(jià)值即轉(zhuǎn)化為費(fèi)用。

1.2.3 醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用資料收集患者住院費(fèi)用中由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用。其中醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用包括統(tǒng)籌支出、大病支出和個(gè)人賬戶支出三部分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（Q）。采用多重線性回歸分析對(duì)肝癌患者住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者基本情況

本次研究共收集到有效觀測(cè)209例，其中男169例，占80.86%;女40例，占19.14%?；颊吣挲g31～78歲，平均年齡為54.6歲，其中<40歲26例，占12.44%;40～50歲34例，占16.27%;>50～60歲76例，占36.36%;>60歲的患者有73例，占34.93%。

治療中進(jìn)行手術(shù)27例，占12.92%，未進(jìn)行手術(shù)182例，占87.08%;輸氧14例，占6.7%，未輸氧195例，占93.3%;輸血3例，占1.44%，未輸血206例，占98.56%;

啟動(dòng)大病保險(xiǎn)187例，占89.47%;未啟動(dòng)大病保險(xiǎn)22例，占10.53%。住院時(shí)間1～36 d，平均住院時(shí)間為8.47 d?；颊叩拿咳掌骄≡嘿M(fèi)用為1950.4元，每次平均住院費(fèi)用為16 527.3元。

2.2 患者住院總費(fèi)用構(gòu)成情況

所有患者病例中，患者住院總費(fèi)用構(gòu)成：患者藥費(fèi)所占比為40.00%，材料費(fèi)次之，占22.27%，檢查費(fèi)占13.78%，化驗(yàn)費(fèi)占11.70%，治療費(fèi)占11.10%?；颊咧Ц肚闆r：統(tǒng)籌支出占69.36%，大病支出占6.00%，個(gè)賬支出僅占1.10%，現(xiàn)金支付占23.08%。

進(jìn)行手術(shù)的肝癌患者住院總費(fèi)用中，構(gòu)成比最大的是材料費(fèi)，其次是藥費(fèi);非手術(shù)患者住院總費(fèi)用構(gòu)成比最大的是藥費(fèi)，其次才是材料費(fèi)。化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)所占總費(fèi)用比重均是非手術(shù)患者大于手術(shù)患者。見表1。

2.3 住院總費(fèi)用的多重線性回歸分析

由于住院總費(fèi)用為非正態(tài)分布，應(yīng)先通過對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。采用多重線性回歸的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析。將是否輸血、是否輸氧、是否啟動(dòng)大病保險(xiǎn)、是否手術(shù)、住院天數(shù)、年齡、性別、第幾次入院作為自變量，住院總費(fèi)用是因變量。賦值情況：是否輸血：是=1，否=0;是否輸氧：是=1，否=0;是否啟動(dòng)大病保險(xiǎn)：是=1，否=0;是否手術(shù)：是=1，否=0;住院天數(shù)：天;年齡：歲;性別：男=1，女=0。標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)的絕對(duì)值越大，則說(shuō)明相應(yīng)自變量對(duì)因變量的影響越大。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院費(fèi)用的影響因素按照程度由高到低依次是住院天數(shù)、是否手術(shù)、第幾次入院、性別、年齡、是否啟動(dòng)大病保險(xiǎn)（P < 0.05）。見表2。

2.4 影響住院總費(fèi)用的單因素分析

對(duì)住院總費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)變換，將性別、是否手術(shù)、年齡進(jìn)行單因素分析，賦值情況：性別：男=1，女=0;是否手術(shù)：是=1，否=0。結(jié)果顯示，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

從住院患者基本情況可以看出，2016年1月～2017年6月肝癌患者男女比例約為4∶1，男性占大部分，這可能和不同性別生活習(xí)慣及遺傳因素有關(guān)。在年齡分布上，患者年齡集中在50歲以上，占71.29%;40歲以下的所占比重也超過12.00%，提示肝癌發(fā)病可能存在年輕化趨勢(shì)。肝癌患者日均住院費(fèi)用1950.4元，次均住院費(fèi)用為16 527.3元，本研究對(duì)象均為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊?，除去統(tǒng)籌支出（69.36%）、大病支出（6.00%）以及個(gè)賬支出（1.10%）后的個(gè)人現(xiàn)金支付在住院費(fèi)用中占比為23.08%。藥費(fèi)在住院費(fèi)用中的占比（40.00%）較高，控制藥費(fèi)是控制醫(yī)療費(fèi)用的主要抓手[6]?？紤]到抗腫瘤新藥和進(jìn)口藥的應(yīng)用可能導(dǎo)致住院費(fèi)用隨之增加，應(yīng)綜合考慮把相關(guān)藥物納入醫(yī)保藥物目錄。

住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用最主要的因素，這與以往許多研究結(jié)果一致[7-13]。肝癌患者發(fā)現(xiàn)多為中晚期，診斷和治療的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，患者要負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)和各種綜合服務(wù)費(fèi)等[14]。降低肝癌患者住院天數(shù)是控制住院總費(fèi)用的關(guān)鍵，曾有研究報(bào)道肝癌患者存在無(wú)效住院日，由于肝癌疾病的特殊性，患者即使不接受任何治療也需要住院觀察而承擔(dān)相應(yīng)床位費(fèi)等費(fèi)用[7-8]?？梢酝ㄟ^合理有效的轉(zhuǎn)診制度，將患者的術(shù)前等待期和術(shù)后恢復(fù)期下放到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行[15]。

肝癌手術(shù)患者的住院總費(fèi)用高于非手術(shù)患者，可能原因一方面是接受手術(shù)治療的患者需要額外支付手術(shù)費(fèi)和做手術(shù)過程中的耗材費(fèi)等費(fèi)用;另一方面是手術(shù)治療可能導(dǎo)致院內(nèi)感染和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，住院天數(shù)普遍比非手術(shù)患者更長(zhǎng)，以往的通徑研究認(rèn)為是否手術(shù)等因素作為間接因素，通過影響住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用[9]。本研究發(fā)現(xiàn)男性患者住院費(fèi)用高于女性患者，提示性別與住院費(fèi)用間或許存在某些間接效應(yīng)，這與莫春梅等[16]報(bào)道結(jié)果相近，而與肖靜等[9]結(jié)果相反，另有研究報(bào)道性別與住院費(fèi)用無(wú)關(guān)[17]。年齡與住院費(fèi)用呈正相關(guān)關(guān)系，可能的解釋是年齡因素通過影響有無(wú)并發(fā)癥和院內(nèi)感染等間接影響住院費(fèi)用。該結(jié)果曾被報(bào)道[18-19]，但與另一些呈負(fù)相關(guān)[8]或無(wú)相關(guān)[13，20]的報(bào)道不一致。

第幾次入院也對(duì)住院總費(fèi)用有影響，首次住院的患者費(fèi)用普遍高于再次住院的患者。可能原因是首次入院的患者需要做更多的檢查，而再次住院的患者可以使用之前的檢驗(yàn)報(bào)告，除非病情變化需要再次檢查。是否啟動(dòng)大病保險(xiǎn)也是住院費(fèi)用的影響因素之一。2016、2017年，南寧市大病醫(yī)保起付線為1.5萬(wàn)元，研究中啟動(dòng)大病保險(xiǎn)的患者占患者總數(shù)的89.47%，說(shuō)明肝癌患者住院費(fèi)用多數(shù)都達(dá)到了大病保險(xiǎn)的保銷標(biāo)準(zhǔn)。是否輸血和是否輸氧與住院總費(fèi)用沒有線性相關(guān)性，可能是患者輸血和輸氧費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例過小，兩者費(fèi)用總和占總費(fèi)用比值僅為0.15%。

綜上所述，住院天數(shù)、是否手術(shù)、性別、年齡、第幾次入院以及是否啟動(dòng)大病保險(xiǎn)是住院總費(fèi)用的影響因素。住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用較主要的因素，降低住院天數(shù)是控制住院總費(fèi)用的有效方法。肝癌患者藥費(fèi)在住院費(fèi)用中所占比例較高，考慮將治療肝癌藥物納入基本醫(yī)療藥物或報(bào)銷目錄。針對(duì)肝癌患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的情況，建議城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院采取單病種付費(fèi)，促使醫(yī)院在利益上節(jié)約成本，縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

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（收稿日期：2018-08-29? 本文編輯：蘇? ?暢）