李藝 張蕾 馮曉俊 汪亞南 沈愛宗 劉圣

[摘要] 目的 探討與伏立康唑代謝相關(guān)的CYP2C19 基因多態(tài)性與不良反應發(fā)生率的相關(guān)性，為臨床個體化給藥提供參考。 方法 選擇2017年1月～2018年3月于安徽省立醫(yī)院行CYP2C19基因檢測的患者1935例，分析各基因型比例;通過病歷查詢判斷是否用過伏立康唑以及有無不良反應，并分析各基因型患者使用伏立康唑后的不良反應發(fā)生率。 結(jié)果 1935例患者中CYP2C19快（*1/*1）、中（*1/*2、*1/*3）和慢代謝（*2/*2、*2/*3和*3/*3）發(fā)生率分別為46.05%、41.34%和12.61%。1935例患者中僅有16例使用了伏立康唑。快（*1/*1）、中（*1/*2、*1/*3）、慢（*2/*2*、2/*3）代謝型患者發(fā)生不良反應的概率分別為20%、45%。 結(jié)論 CYP2C19基因多態(tài)性與伏立康唑不良反應發(fā)生率存在相關(guān)性，這對患者的個體化用藥具有重要指導意義。

[關(guān)鍵詞] CYP2C19;伏立康唑;基因多態(tài)性;不良反應

[中圖分類號] R969? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the correlation between CYP2C19 gene polymorphism associated with Voriconazole metabolism and the incidence of adverse reactions， so as to provide reference for clinical individualized administration. Methods A total of 1935 patients with CYP2C19 gene test in Anhui Provincial Hospital from January 2017 to March 2018 were selected， and the proportion of genotypes was analyzed; whether or not Voriconazole was used and whether there were adverse reactions were judged by medical record inquiry， and the incidence of adverse reactions after using Voriconazole in patients with different genotypes was analyzed. Results The incidence of CYP2C19 fast （*1/*1）， medium （*1/*2， *1/*3） and slow metabolism （*2/*2， *2/*3 and *3/*3） in 1935 patients were 46.05%， 41.34% and 12.61%， respectively. Voriconazole was used in only 16 of 1935 patients. The rates of adverse reactions in fast （*1/*1）， moderate （*1/*2， *1/*3）， slow（*2/*2， *2/*3） metabolic patients were 20% and 45% respectively. Conclusion CYP2C19 gene polymorphism is correlated with the incidence of adverse drug reactions of Voriconazole， which has important guiding significance for individualized drug use in patients.

[Key words] CYP2C19; Voriconazole; Gene polymorphisms; Adverse reactions

伏立康唑是廣譜三唑類抗真菌藥物，具有抗菌效力強、口服吸收好等特點，常作為侵襲性真菌重癥感染的一線用藥[1-2]。伏立康唑的臨床治療效果受非遺傳及遺傳因素的影響，非遺傳因素包括年齡、性別、用藥方式、體重指數(shù)、合并用藥等[3]。遺傳因素主要是CYP2C19基因多態(tài)性對伏立康唑血藥濃度的影響。CYP2C19酶存在基因多態(tài)性，能引起個體和種族間對伏立康唑表現(xiàn)出不同代謝能力，使血藥濃度呈現(xiàn)顯著個體差異[4]。CYP2C19酶主要包括三種代謝型：快代謝型（extensive metabolizer，EM）、中代謝型（intermediate metabolizer，IM）和慢代謝型（poormetabolizer，PM）[5]。中、慢代謝型人群對伏立康唑的代謝率較慢，在使用等量伏立康唑時，易在體內(nèi)蓄積，其發(fā)生藥物不良反應的概率更大[6-8]。伏立康唑主要通過肝臟細胞色素P450同工酶進行代謝，除伏立康唑的主要代謝酶CYP2C19外，CYP2C9和CYP3A也參與伏立康唑的代謝[9-11]。本研究旨在探究CYP2C19基因多態(tài)性與不良反應發(fā)生率的關(guān)系，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年3月安徽省立醫(yī)院醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科和心血管內(nèi)科收治的且在藥物基因檢測實驗室行CYP2C19基因多態(tài)性檢測的患者1935例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 儀器和試劑

1.2.1 儀器? 超凈工作臺（SW-CJ-1FD，蘇州凈化設(shè)備有限公司）、微量臺式離心機（美國Andybio），旋渦混合器（美國Thermo Fisher）、生物安全柜（HFsafe-900TE，力康生物醫(yī)療科技控股有限公司）、電熱恒溫水浴鍋（DK-S22，上海精宏實驗設(shè)備有限公司）、核酸提取儀（NES-32，杭州艾康工業(yè)設(shè)備有限公司）、定性PCR儀（美國ABI2720）、全自動雜交儀（BR-526-24）、生物芯片識讀儀（BE-2.0，上海百傲科技有限公司）、微量移液槍[芬蘭百得實驗室儀器（中國）有限公司]。

1.2.2 試劑? 全血基因組DNA提取試劑盒（磁珠法）[批號：20160623-201708129，艾康生物技術(shù)（杭州）有限公司]、CYP2C19基因多態(tài)性檢測試劑盒（芯片法）（批號：20161206-20180306，上海百傲科技股份有限公司）、無水乙醇（分析純）、異丙醇（分析純）。

1.3 操作方法

1.3.1 血樣采集? 抽取靜脈血1～2 mL，置于EDTA抗凝的采血管中。樣本要求室溫保存不超過7 d，2～8℃保存不超過1個月。

1.3.2 樣本抽提? 按照杭州艾康公司生產(chǎn)的全血基因組DNA提取試劑盒（磁珠法）說明書要求的流程操作，使樣本中的細胞裂解，提取出DNA，2～8℃保存。

1.3.3 PCR擴增? 取出相應數(shù)量分裝好的擴增液1、擴增液2和擴增液3各19 μL，做好標記，冰盒上操作，加入反應液A 1 μL和模板DNA 5 μL至液面下，混勻，離心半徑4.5 cm、4000 r/min瞬時離心5 s。運行擴增程序：94℃，5 min;（94℃，25 s;48℃，40 s;72℃，30 s）35循環(huán);72℃，5 min。

1.3.4 芯片雜交顯色? 取出擴增產(chǎn)物，按照百傲公司生產(chǎn)雜交顯色試劑盒說明書：在八連管上樣本標記，B孔中加入170 μL已加入反應液B的雜交緩沖液、擴增產(chǎn)物1、擴增產(chǎn)物2和擴增產(chǎn)物3各10 μL，C孔加入200 μL抗體，D孔避光加入200 μL顯色液，將八連管放入雜交倉后關(guān)倉，運行芯片雜交程序。

1.3.5 芯片掃描及結(jié)果判讀? 雜交反應結(jié)束后，應用生物芯片識讀儀對雜交后的芯片進行圖像掃描。判斷各組基因型患者的突變位點以及突變位點所代表酶活性強弱。

1.3.6 出具基因檢測報告和個體化給藥建議? 通過醫(yī)院Hiss系統(tǒng)出具基因檢測結(jié)果和個體化用藥建議。

1.4 病例查詢

通過醫(yī)院病案管理系統(tǒng)對患者的病例進行查詢，記錄患者的性別、年齡、臨床診斷、CYP2C19基因型、用藥劑量、用藥方式及不良反應，并進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及代謝分型

本研究共納入基因型檢測患者1935例，不同CYP2C19基因分型組合有6種，共檢出3種基因型組合，分別是快代謝（*1/*1）、中代謝（*1/*2、*1/*3）和慢代謝（*2/*2、*2/*3和*3/*3），其基因芯片及表現(xiàn)型。其中，中代謝（*1/*2、*1/*3）基因型患者例數(shù)最多，占46.05%;快代謝、慢代謝分別占41.34%和12.61%。

2.2 應用伏立康唑患者基本情況及代謝分型

行CYP2C19基因型檢測的1935例患者中大部分未使用伏立康唑，而是檢測基因型以指導氯吡格雷用藥。因此，從上述病例中篩選出16例使用伏立康唑的患者進一步分析研究。16例患者中男12例，女4例，男女比例為3∶1，中代謝基因型（*1/*2、*1/*3）頻率最多，共9例，占56.25%;快代謝基因型（*1/*1）5例，占31.25%;慢代謝基因型（*2/*2、*2/*3）最少，共2例，占12.50%。

2.3 患者基本臨床資料情況

篩選出的16例患者多因肺部感染等疾病而使用伏立康唑治療，用藥方式主要為靜脈注射、每12小時一次（Q12h iv.gtt）和口服、每日兩次（Bid po）兩種。不同患者發(fā)生的不良反應種類也不同。伏立康唑的不良反應主要有：視覺損害、發(fā)熱、皮疹、嘔吐、惡心、腹瀉、頭痛、外周水腫、肝功能檢查異常、呼吸窘迫和腹痛等[12]。本研究將患者資料按代謝型進行整理，使用伏立康唑患者的資料。

2.4 篩查后各基因型不良反應的發(fā)生率

除了CYP2C19基因多態(tài)性導致伏立康唑的不良反應外，聯(lián)合用藥也會對其產(chǎn)生影響[13-14]。查閱用藥醫(yī)囑及病程記錄后，排除其他藥物引起的不良反應，如編號為2的患者性別男，年齡79歲，入院后予以伏立康唑和哌拉西林他唑巴坦鈉聯(lián)合抗感染，治療后患者手足部出現(xiàn)皮疹，經(jīng)CYP2C19基因型檢測顯示患者基因型為*1/*1快代謝，監(jiān)測血藥濃度也在安全范圍內(nèi)，而患者既往有頭孢藥物過敏史，考慮患者手足部皮疹為藥物性皮疹，停用哌拉西林他唑巴坦鈉后無癥狀加重，繼續(xù)口服伏立康唑予以抗真菌治療，患者皮疹消失。因此，該患者伏立康唑不良反應診斷不成立。經(jīng)篩查，*1/*1快代謝基因型和*1/*2、*1/*3、*2/*2、*2/*3中慢代謝基因型患者不良反應率分別為20%、45%。

3 討論

3.1 基因型檢測分析

行基因型檢測的1935例患者的基因型主要包括快代謝（*1/*1）、中代謝（*1/*2、*1/*3）、慢代謝（*2/*2、*2/*3和*3/*3），所占比例分別為41.34%、46.05%和12.61%。有文獻[15]顯示，在中國人群中的中快（*1/*1）、中（*1/*2、*1/*3）和慢代謝（*2/*2、*2/*3和*3/*3）基因型頻率分別是42.4%，43.4%和14.2%，本研究的檢測結(jié)果與其總體趨勢一致。

本研究中16例使用伏立康唑患者快（*1/*1）、中慢（*1/*2、*1/*3、*2/*2、*2/*3）代謝型患者不良反應率分別為20%、45%。與快代謝患者比較，中、慢代謝患者出現(xiàn)不良反應的概率更高，尤其是慢代謝。其原因主要包括：一方面，檢測樣本中慢代謝患者僅有2例;另一方面，慢代謝基因型患者確實更易發(fā)生不良反應。文獻[12，16-17]報道CYP2C19慢代謝型患者應用伏立康唑后不良反應發(fā)生率明顯高于中、快代謝，本研究檢測結(jié)果與該文獻相符。目前，大多數(shù)患者使用伏立康后疑似不良反應才檢測CYP2C19基因型，故不能提前指導患者用藥。臨床醫(yī)生應當在應用伏立康唑前對患者進行CYP2C19基因型檢測，以減少伏立康唑的不良反應發(fā)生。

3.2 用藥建議

鑒于CYP2C19基因型的檢測對伏立康唑血藥濃度的重要性，本研究針對不同的檢測結(jié)果向醫(yī)生以及患者給予相應的給藥方案建議[18-21]：①攜帶CYP2C19基因慢代謝型患者，若使用經(jīng)由CYP2C19代謝的前體藥物（如氯吡格雷），則體內(nèi)活性代謝物生成減少，常規(guī)劑量可能療效不佳;快代謝者則療效佳，但需關(guān)注藥物的毒副作用。②攜帶CYP2C19基因快代謝型患者，可按常規(guī)劑量使用伏立康唑，中慢代謝者需密切關(guān)注不良反應，必要時減少劑量和停藥。③體內(nèi)藥物代謝還受患者體重、體表面積、器官功能、生活習慣和聯(lián)合用藥等因素影響，應結(jié)合臨床綜合考慮。同時國內(nèi)外學者均推薦在使用伏立康唑的過程中監(jiān)測血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度情況調(diào)整治療方案[22]。

伏立康唑針對侵襲性真菌感染患者的臨床應用廣泛，其代謝相關(guān)基因多態(tài)性導致不良反應發(fā)生率存在差異，伏立康唑代謝相關(guān)基因多態(tài)性在臨床的應用價值逐漸得到重視。綜上所述，CYP2C19基因多態(tài)性對伏立康唑不良反應的發(fā)生率有很大的影響。通過檢測CYP2C19基因型制訂伏立康唑個體化用藥治療方案，可提高臨床合理用藥水平，有效預防不良反應的發(fā)生，也是實現(xiàn)基因?qū)蛐詡€體化治療的重要方式之一。

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（收稿日期：2018-08-27? 本文編輯：王? ?蕾）