易博綱 黃紫薇 張輝

[摘要] 酒精依賴是指飲酒的時間和量超過一定程度，使飲酒者無法控制自己的飲酒行為，并且出現(xiàn)軀體化和戒斷的癥狀。心理干預(yù)對酒精依賴患者的治療及康復(fù)有重要意義。本文通過回顧近年來國內(nèi)外酒精依賴人群心理干預(yù)的研究及其進(jìn)展，基于個體、夫妻、社會環(huán)境以及群體等視角，對認(rèn)知行為治療、短程動力治療、人際心理治療、團(tuán)體心理治療、多模型或綜合心理治療等目前較為成熟的心理干預(yù)策略進(jìn)行總結(jié)，以期為酒精依賴的臨床實踐提供參考。

[關(guān)鍵詞] 酒精依賴;心理問題;心理干預(yù);康復(fù)

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0028-04

[Abstract] Alcohol dependence refers to the time and amount of alcohol consumption exceeding a certain extent， which makes the drinker unable to control his drinking behavior， and has the symptoms of somatization and abstinence. Psychological intervention is of great significance to the treatment and rehabilitation of patients with alcohol dependence. This paper reviews the research and progress of psychological intervention in alcohol dependence population at home and abroad in recent years. Based on the perspectives of individuals， couples， social environment and groups， it summarizes the mature psychological intervention strategies such as cognitive behavioral therapy， short-term dynamic therapy， interpersonal psychotherapy， group psychotherapy， multi-model or comprehensive psychotherapy， in order to provide reference for clinical practice of alcohol dependence.

[Key words] Alcohol dependence; Psychological problems; Psychological intervention; Rehabilitation

酒精作為精神活性物質(zhì)，具有多種行為和神經(jīng)生物學(xué)效應(yīng)，會引發(fā)一系列行為和精神心理反應(yīng)，包括合群、鎮(zhèn)靜作用、攻擊、執(zhí)行功能的喪失和認(rèn)知功能的缺陷等[1]。酒精依賴已成為現(xiàn)代社會常見的公共衛(wèi)生問題之一，其可損害飲酒者的身心健康甚至危及生命安全。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國酒精依賴患病率已從20世紀(jì)80年代的0.02%快速飆升到21世紀(jì)初的9.00%[2]。除常規(guī)的藥物治療外，心理干預(yù)治療對酒精依賴患者的戒斷治療、維持及最終康復(fù)均具有重要意義。本文擬系統(tǒng)回顧適用心理干預(yù)的酒精依賴人群的相關(guān)研究，以期促進(jìn)該人群心理干預(yù)工作的推廣和發(fā)展。

1 個體心理治療

從青少年開始的飲酒行為發(fā)展到酒精依賴，絕大多數(shù)患者已是成年人，作為具有獨(dú)立行為能力和獨(dú)立人格的個體，酒精依賴患者的個體心理治療是多種心理干預(yù)模式的基礎(chǔ)，激發(fā)患者自身的戒酒需求和動力是成功治療的保證。

1.1 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法（cognitive behavioural therapy，CBT）是一大類心理學(xué)療法，其中針對酒精依賴的療法以“學(xué)習(xí)理論及認(rèn)知過程影響行為”這一原理為基礎(chǔ)[3]，具有個性化、短程、限時、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，常用技術(shù)主要有：①認(rèn)知監(jiān)測，改變患者不良認(rèn)知，包括自動化思維、潛在的功能性假設(shè)和復(fù)雜的負(fù)性思維等，以及培養(yǎng)良好的行為習(xí)慣;②復(fù)發(fā)預(yù)防，其目的是幫助患者識別、警惕對濫用酒精沒有抵抗力的時間，最終實現(xiàn)防止依賴復(fù)發(fā)的效果[4-5]。

1.1.1 經(jīng)典認(rèn)知行為療法? 通過幫助患者認(rèn)識到自己當(dāng)前的負(fù)面行為習(xí)慣、負(fù)性思維模式以及鼓勵患者嘗試新認(rèn)知及學(xué)習(xí)應(yīng)對危險情況的技能，使患者對戒酒的認(rèn)識發(fā)生改變[4]。黃立志[6]對50例酒精依賴患者的研究顯示，認(rèn)知行為療法組在出院半年后的完全戒酒率為56.2%，使用常規(guī)療法組的完全戒酒率僅為24.5%。胡文芳等[7]對總數(shù)為283例酒精依賴患者且長達(dá)3個月的跟蹤研究顯示，額外使用認(rèn)知行為療法干預(yù)的觀察組心理焦慮、抑郁指數(shù)的評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。認(rèn)知行為治療有利于調(diào)動患者積極性，有助于認(rèn)知功能的康復(fù)及生活質(zhì)量、社會功能的提高，同時能夠幫助患者用正確的應(yīng)對技巧迎接生活中將會遇到的困難[5-7]。值得注意的是，在經(jīng)典認(rèn)知行為治療出院后的隨訪可能具有發(fā)現(xiàn)潛在高危情況、降低患者對酒精的渴求并提高患者對酒精的自控的能力，從而有利于實現(xiàn)降低出院后復(fù)飲率[8]。

1.1.2 簡短干預(yù)? 簡短干預(yù)（brief intervention，BI）是一種快速評估、患者參與和改變策略的立即實施的較為系統(tǒng)的干預(yù)方案。評估后，一般將患者根據(jù)危險等級分為4級，給予患者飲酒健康教育、簡單建議、簡單咨詢及持續(xù)監(jiān)測到轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生進(jìn)行診斷評估和治療等處理手段[9]。患者在認(rèn)知行為技術(shù)的幫助下學(xué)會策略性拒絕飲酒，然后通過厭惡療法降低其對酒精環(huán)境刺激的敏感性與原有條件反射[10-11]。陶敏等[12]采用簡短干預(yù)方案進(jìn)行的一項總共50例患者參與的研究顯示，觀察組治療前后精神癥狀、飲酒迫切性心理渴求和視覺模擬心理渴求的改善明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05），提示簡短干預(yù)可以減輕酒精依賴患者的心理渴求和戒斷性精神癥狀。

1.2 行為主義療法

行為主義療法是以“行為主義調(diào)節(jié)理論”為基礎(chǔ)幫助患者戒除酒精依賴，即在酒精存在的情況下讓患者經(jīng)歷消極的事件，在酒精缺失時讓患者經(jīng)歷積極的事件。行為主義療法包括線索暴露療法、行為自控訓(xùn)練、動機(jī)強(qiáng)化療法等[4]。

1.2.1 線索暴露治療? 針對酒精濫用的線索暴露治療（cue exposure therapy）是以社會學(xué)習(xí)理論模型為基礎(chǔ)。一般情況下，酒精暴露線索與酒精復(fù)飲存在聯(lián)系，而在安全環(huán)境下的反復(fù)線索暴露，使酒精相關(guān)線索與實際飲酒效果間的習(xí)得性關(guān)聯(lián)減弱，當(dāng)這些線索出現(xiàn)在真實生活中也能夠維持自控，復(fù)飲的可能性就會減少[4]。高靜等[13]對56例康復(fù)期酒依賴患者采用線索暴露治療，發(fā)現(xiàn)該療法較常規(guī)治療能顯著降低患者的焦慮情緒（P < 0.01），使患者對酒精的渴求產(chǎn)生耐受能力。線索暴露治療與放松訓(xùn)練相結(jié)合的反復(fù)線索刺激療法效果更好，推測該療法使患者飲酒條件反射消退、獲得由線索暴露營造的真實環(huán)境體驗，提示提高患者的自我效能并通過多次放松訓(xùn)練調(diào)節(jié)其應(yīng)激反應(yīng)可以提高其完全戒酒成功率。田文忠等[14]使用了生物反饋訓(xùn)練結(jié)合線索暴露療法，其也取得良好效果。

1.2.2 行為自控訓(xùn)練? 行為自控訓(xùn)練將相應(yīng)的個體行為模式分為思考前期、思考期、準(zhǔn)備期、行動期、維持期5個連續(xù)動態(tài)階段，酒精依賴患者入院時需準(zhǔn)確判斷其所處階段，針對不同階段的患者給予針對性的健康教育和指導(dǎo)，使患者掌握拒絕飲酒的技能并明確多數(shù)情況下的飲酒底線[4]。史桂芹等[15]比較該療法干預(yù)前后酒精依賴患者自我管理能力，發(fā)現(xiàn)治療后患者行為向更高層次的行動期和維持期轉(zhuǎn)變，同時自我效能提高（P < 0.01），提示患者經(jīng)過治療能夠提升自我控制效果，激發(fā)內(nèi)在的行為控制動力，提升患者行為控制和改變的效能，可以很好地實現(xiàn)酒依賴的戒除。楊秋蘭等[16]對66例酒精依賴患者的研究顯示健康行為訓(xùn)練可使患者自控能力提高，社會適應(yīng)能力提高，2年內(nèi)復(fù)飲率降低、生活滿意度提高（P < 0.05）。

1.2.3 動機(jī)強(qiáng)化療法? 動機(jī)強(qiáng)化療法（motivational enhancement therapy，MET）是以“改變階段理論”為基礎(chǔ)、動機(jī)式訪談（motivational interviewing，MI）為主要途徑的心理干預(yù)療法[17]。動機(jī)式訪談是基于患者的激勵性的治療策略，并不固化。簡要的動機(jī)干預(yù)包括已經(jīng)程序化的醉酒者的全面檢查（DCU），之后治療師可以通過治療技巧幫助患者改變所處的階段，在動機(jī)強(qiáng)化療法的指導(dǎo)下，患者康復(fù)過程呈螺旋式上升過程中會經(jīng)過多次反復(fù)與倒退，但是可以通過探索和化解患者的矛盾心理，使其獲得快速、強(qiáng)烈、內(nèi)在的動機(jī)轉(zhuǎn)變，從而取得成功[4，17]。

1.3 短期心理動力學(xué)療法

短期心理動力學(xué)療法（short-term dynamic psychotherapy）是以心理動力學(xué)、心理分析學(xué)的模型為基礎(chǔ)，首先治療師和酒精依賴患者聚焦當(dāng)前的爭議所在以及探討這些爭議如何在近況、關(guān)系、治療中起到重要作用，然后酒精依賴患者探究、解讀和化解過去理性及非理性的事件中的心理矛盾，這項療法的特點(diǎn)是治療期限較短（16～30次會面）、操作簡單[4]。短期心理動力學(xué)療法是通過聚焦于問題解決、一般精神癥狀治療和社會功能完善來實現(xiàn)戒酒效果[18]。

2 夫妻療法或社會療法

酒精依賴患者的過度飲酒行為與家庭和社交環(huán)境有明顯的相互作用，給家庭生活造成了危機(jī)[19]。恰當(dāng)?shù)馗倪M(jìn)家庭夫妻關(guān)系和社交環(huán)境因素以形成有利于患者戒酒的氛圍環(huán)境，對其成功戒斷、避免復(fù)飲有重要意義。

2.1 夫妻療法

夫妻療法（couple therapy）是以患者伴侶參與并積極支持為基礎(chǔ)的療法，其特點(diǎn)包括對“行為合約”的使用、結(jié)構(gòu)性與可操作性強(qiáng)。夫妻通過在治療中學(xué)習(xí)交流技能而改進(jìn)關(guān)系，保持更積極的心態(tài)，減少戒酒過程的痛苦[20-21]。一項為期12個月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，夫妻療法比其他主動心理干預(yù)方法在減少嚴(yán)重飲酒次數(shù)、維持戒酒與低劑量飲酒方面有更加顯著的效果[4]。

2.2 社會環(huán)境療法

以社交網(wǎng)絡(luò)和以環(huán)境為基礎(chǔ)的社交療法把患者本人周圍（社會）的環(huán)境當(dāng)作實現(xiàn)戒斷或控制飲酒的方式，包括社會行為及社交（社會網(wǎng)絡(luò)）療法等。

社會行為網(wǎng)絡(luò)療法（social behavior network therapy，SBNT）以因時而變、積極的社交網(wǎng)絡(luò)支持為基礎(chǔ)，用認(rèn)知行為的策略幫助患者適應(yīng)社會[4]。Dale等[22]研究指出，與動機(jī)強(qiáng)化療法（MET）比較，社會環(huán)境療法對嚴(yán)重酒精依賴患者尤其具有吸引力，即更有可能讓患者參與整個療程而取得成效。Mutschler等[23]研究發(fā)現(xiàn)，功能性社會支持療法可以顯著提高酒精依賴者的累積戒酒時間，尤其有配偶參與的患者其療效更好。深入理解酒精依賴患者的社會關(guān)系，有助于更精準(zhǔn)地治療和獲得更好地療效。Dohn等[24]對3478名中學(xué)生的研究顯示，經(jīng)常參加教堂活動可使第一次飲酒平均年齡推遲、群體飲酒人數(shù)減少、酒精的使用減少、嚴(yán)重醉酒事件發(fā)生次數(shù)減少以及事件嚴(yán)重性降低（P < 0.0001），并在一定程度上幫助酒精依賴患者戒酒。

3 團(tuán)體心理治療

人具有群體性和社會性，飲酒行為多數(shù)也始于群體性活動。對酒精依賴患者采用團(tuán)體性心理干預(yù)模式承襲了群體性活動的特征，更容易增強(qiáng)患者角色的代入感，避免戒酒過程中孤獨(dú)的負(fù)面情緒，有助于患者間互相激勵。

3.1 團(tuán)體人際心理治療

團(tuán)體人際心理治療（interpersonal therapy）是指醫(yī)生在現(xiàn)場指導(dǎo)、以聚會的形式進(jìn)行的治療方式，治療中鼓勵經(jīng)驗分享與問答互動。團(tuán)體人際心理治療在歐美發(fā)達(dá)國家已被認(rèn)為是治療酒精依賴的有效方法之一，其主要特色在于治療方案短程、限時、可操作性強(qiáng)，隨著時間的進(jìn)展，團(tuán)體成員自然形成一種親近、合作、相互幫助、相互支持的團(tuán)體關(guān)系和氣氛。米爾孜合買提·買買提明等[25]對48例酒精依賴患者的對照研究證實團(tuán)體人際心理治療具有穩(wěn)定性、保密性和安全性的特點(diǎn)。部分學(xué)者[26-29]認(rèn)為，酒精所致精神與行為障礙患者在藥物治療的同時輔以團(tuán)體心理治療比單純運(yùn)用藥物治療能夠更好地緩解患者的焦慮及抑郁等負(fù)性情緒，改善不良應(yīng)對方式，降低復(fù)飲率。

3.2 12步康復(fù)計劃

12步康復(fù)計劃是在嗜酒者互戒協(xié)會中采用自助與互助措施相結(jié)合，以小組形式工作。嗜酒者互戒協(xié)會是一個共同進(jìn)步的團(tuán)體，所有成員通過相互之間交流經(jīng)驗、互相支持鼓勵并攜起手來，解決他們共同存在的問題。趙麗瓊等[30]通過63例受試者的研究發(fā)現(xiàn)，12步康復(fù)計劃對酒精依賴患者的自知力與治療態(tài)度、治療依從性等都有極顯著的提升。姚莉[31]認(rèn)為12步康復(fù)計劃戒酒過程具有明顯的優(yōu)勢：①在戒酒者觀察他人戒酒的過程中可以激發(fā)其改變自身的勇氣和戒斷的信心;②通過聆聽他人的經(jīng)驗及他人的建議和反饋，可以增加患者歸屬感和安全感，從而幫助患者實現(xiàn)較好的戒斷;③嗜酒者互戒協(xié)會的康復(fù)計劃也教授患者做人的道理，使患者在其后的生活中獲益，這也促進(jìn)了療效的提升。

4 多重模型療法或綜合心理干預(yù)

酒精依賴多模型療法（multimodal therapy）是指綜合運(yùn)用一系列獨(dú)立干預(yù)療法（包括動機(jī)療法及動機(jī)增強(qiáng)療法、12步戒酒療法、團(tuán)體咨詢法、復(fù)飲預(yù)防法等）[4]。合理組合的多模型療法可以達(dá)到1+1>2的治療效果，如團(tuán)體人際心理治療可與敘事心理治療相結(jié)合。通過患者講述自己的故事和經(jīng)歷，輔助以治療師的指導(dǎo)和化解，患者增進(jìn)積極的自我認(rèn)同感、重構(gòu)美好生活愿景，從而提高患者的戒酒信心，提升其對戒酒相關(guān)問題的處理能力，達(dá)到良好的戒酒效果[32-33]。

5 結(jié)語

酒精依賴是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，也一個嚴(yán)重的社會問題。酒精依賴患者常伴有明顯的精神和心理障礙等問題，心理干預(yù)對酒精依賴治療的效果具有重要影響，其受到國內(nèi)外的高度重視。國外有關(guān)心理干預(yù)的研究比較系統(tǒng)、成熟，國內(nèi)也日益重視該方面的研究。國內(nèi)外社會文化（特別是中國的酒文化）和宗教習(xí)俗有明顯差異，國內(nèi)酒精依賴患者多有豪放大氣及“李白斗酒詩百篇”的心理，且人際關(guān)系方面也不如國外宗教社團(tuán)那樣具有濃厚的互助習(xí)慣，故國內(nèi)的臨床實踐不能照搬國外有關(guān)心理干預(yù)治療方法的研究成果。因此，我們需要在國外研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國國情進(jìn)行消化、吸收、轉(zhuǎn)化，然后再創(chuàng)新。國內(nèi)酒精依賴患者的心理干預(yù)治療還有很多工作要做，相信在此領(lǐng)域精耕細(xì)作一定能取得豐碩的成果。

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（收稿日期：2018-07-04? 本文編輯：王? ?蕾）