■文／劉一彬 熊敏 李妙玨

過去十年，成都市醫(yī)保參保人數(shù)以年均6%的速度快速增長，高于全國1.5 個(gè)百分點(diǎn)。截至2018 年末，成都市擁有參保人員1682 萬人，較常住人口多49 萬人，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)12032家，全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人均服務(wù)人次比1:60000，日均刷卡26.13 萬人次，日均醫(yī)?；鹬С?500 萬元，各項(xiàng)指標(biāo)在中西部城市中均位居前列。

成都市醫(yī)療保障事業(yè)在蓬勃發(fā)展的同時(shí)，也面臨著“一多一少”“一高一低”“一快一慢”三大矛盾，即監(jiān)管對象多而管理人員少、社會(huì)期望高而管理能力低、騙保方式升級快而監(jiān)管能力提升慢。為破解三大矛盾，成都遵循智慧監(jiān)管思路，進(jìn)一步深化信息技術(shù)應(yīng)用，著力提升醫(yī)保監(jiān)管質(zhì)效，逐步形成了“大數(shù)據(jù)+醫(yī)保監(jiān)管”品牌，為全市參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供了強(qiáng)大的醫(yī)保監(jiān)管支撐。

載體升級智慧監(jiān)管強(qiáng)支撐

智慧監(jiān)管的核心在于智能系統(tǒng)的支撐能力，因此，堅(jiān)持不斷升級載體是首要工作。首先，優(yōu)化升級智能監(jiān)控平臺(tái)。“大數(shù)據(jù)+醫(yī)保監(jiān)管”智能監(jiān)控平臺(tái)于2014 年開發(fā)上線，經(jīng)過幾年完善優(yōu)化，于2018 年底建成“大數(shù)據(jù)+醫(yī)保監(jiān)管”智能監(jiān)控3.0 平臺(tái)。目前該平臺(tái)已形成7 大板塊68 個(gè)功能模塊，具備智能監(jiān)控預(yù)警、多維度分析、重點(diǎn)篩查、移動(dòng)稽核四大主要功能，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管“智慧大腦”的中樞定位。其次，建立區(qū)域分級監(jiān)控中心。在8 個(gè)區(qū)（市）縣建立了區(qū)域性智能監(jiān)控分中心，負(fù)責(zé)各片區(qū)的智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析工作，并及時(shí)核實(shí)監(jiān)控疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，形成了遍及全市的數(shù)據(jù)收集、處理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。再次，配套開發(fā)移動(dòng)稽核終端。成都醫(yī)保開發(fā)了移動(dòng)稽核手機(jī)應(yīng)用程序（APP），稽核人員可在APP 上申領(lǐng)稽核任務(wù)，接受指揮中心指令數(shù)據(jù)，現(xiàn)場采集音視頻證據(jù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；巳蝿?wù)的生成、指派、處理、反饋全程閉環(huán)管理。

依托上述系統(tǒng)，成都實(shí)現(xiàn)了從宏觀、中觀、微觀3 個(gè)維度對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人等各方，以及病種、藥品、診療、耗材等項(xiàng)目的實(shí)時(shí)在線監(jiān)控，形成了較強(qiáng)大的中樞控制能力。

標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集規(guī)范化

監(jiān)管的有效性依賴于數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，幾年來成都將規(guī)范數(shù)據(jù)采集作為長期持續(xù)工作。一方面，試點(diǎn)實(shí)時(shí)上傳破解數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性難題。為破除醫(yī)保各相關(guān)領(lǐng)域數(shù)據(jù)壁壘，解決監(jiān)管信息數(shù)據(jù)橫向不連接、縱向不貫通以及數(shù)據(jù)上傳不全面、不及時(shí)造成的大量“信息孤島”問題，2018 年底選取了武侯、新津兩區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳試點(diǎn)工作，探尋醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)一體化之路。截至目前，武侯、新津區(qū)域內(nèi)80 余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，醫(yī)保部門可實(shí)時(shí)調(diào)閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療文書、檢查化驗(yàn)結(jié)果，確保醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)采集的及時(shí)和準(zhǔn)確。

視覺中國

另一方面，制定地方標(biāo)準(zhǔn)解決數(shù)據(jù)規(guī)范性難題。為從根本上解決醫(yī)保運(yùn)行分析、智能監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)不一致問題，2019 年，以醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐，成都市啟動(dòng)了醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化研究，全力編制《基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析指標(biāo)體系》。該指標(biāo)體系系全國首個(gè)地方標(biāo)準(zhǔn)，在國家原193 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上拓展完善為518項(xiàng)，并逐一明確了518 項(xiàng)監(jiān)控分析指標(biāo)的名稱、口徑、計(jì)算公式。該地方標(biāo)準(zhǔn)編制完成后，將對全市醫(yī)保數(shù)據(jù)規(guī)范采集和運(yùn)行分析起到極大的推動(dòng)作用，進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)采集和運(yùn)用分析的效率，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)高效的監(jiān)管。

分析預(yù)警數(shù)據(jù)應(yīng)用智能化

數(shù)據(jù)的生命力在于應(yīng)用，提升數(shù)據(jù)分析預(yù)警能力將使智能監(jiān)控更有效。成都醫(yī)保著重在重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析。確定了5 個(gè)大數(shù)據(jù)分析主題，重點(diǎn)針對醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人、疾病病種、診療服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)，建立了數(shù)據(jù)對比、數(shù)據(jù)切片、數(shù)據(jù)挖掘等大數(shù)據(jù)分析功能，精準(zhǔn)監(jiān)測醫(yī)?；疬\(yùn)行軌跡，及時(shí)提出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。目前平臺(tái)能實(shí)時(shí)對高血壓、糖尿病等34類慢性疾病、51 種藥品、13 種診療項(xiàng)目、36 種高值耗材開展精細(xì)化監(jiān)測預(yù)警。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息，平臺(tái)將監(jiān)控重點(diǎn)集中在住院數(shù)據(jù)的監(jiān)控分析上，以頻繁就醫(yī)、過高費(fèi)用、過度診療、分解住院等為基礎(chǔ)，設(shè)置了4類41項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)，運(yùn)用監(jiān)控系統(tǒng)篩查出來的異常數(shù)據(jù)，對疑似違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、就診參保人等進(jìn)行重點(diǎn)稽查，并列入重點(diǎn)監(jiān)控名單，目前已通過數(shù)據(jù)分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警累計(jì)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)102 條。

同時(shí)，配套推進(jìn)誠信系統(tǒng)建設(shè)?；诖髷?shù)據(jù)算法和模型配套建立了誠信評價(jià)子平臺(tái)，將全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量納入誠信子平臺(tái)，實(shí)行分值定量評價(jià)，根據(jù)定量評價(jià)結(jié)果實(shí)行分類重點(diǎn)監(jiān)管。建立“黑名單”管理機(jī)制，對違反醫(yī)保規(guī)定的慢性腎臟病門診血透病人實(shí)行“黑名單”管理，要求其全額墊付醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行屬地審查報(bào)銷。建立違約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信管理機(jī)制，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師違約行為監(jiān)管約束。

即時(shí)響應(yīng)線上線下一體化

即時(shí)響應(yīng)能力事關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)用成效，線上線下聯(lián)動(dòng)對于打擊醫(yī)保違規(guī)行為有很好的震懾作用。一是試點(diǎn)遠(yuǎn)程在線實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控。2018 年6 月，在雙流、崇州的1000 多家定點(diǎn)零售藥店試點(diǎn)，安裝了音視頻遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備，通過遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，24 小時(shí)實(shí)時(shí)實(shí)景全程在線抓拍監(jiān)控對象行為。試點(diǎn)開展以來，兩地線上月均篩查數(shù)據(jù)1000 多條。二是建立線下即時(shí)響應(yīng)機(jī)制?；巳藛T依托移動(dòng)稽核APP，對線上產(chǎn)生的疑點(diǎn)信息數(shù)據(jù)即時(shí)響應(yīng)，迅速開展現(xiàn)場問題核查。試點(diǎn)開展以來，線下月均現(xiàn)場稽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20 多家次、發(fā)出稽查告知書30 多份。通過線上全方位監(jiān)測、精準(zhǔn)分析、實(shí)時(shí)預(yù)警和線下的即時(shí)響應(yīng)、稽核查處聯(lián)動(dòng)，極大提升了監(jiān)管效率，加大了對重大醫(yī)保違規(guī)行為的查處力度。2017 年3 月以來，全市共查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3025 家次，追回違規(guī)醫(yī)?；?433 萬元，拒付醫(yī)?；?36 萬元，扣減醫(yī)保保證金4202萬元，維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)行。

創(chuàng)新警示教育事前防范系統(tǒng)化

在醫(yī)保智能監(jiān)管工作中，系統(tǒng)的事前風(fēng)險(xiǎn)防范思路離不開社會(huì)參與，成都堅(jiān)持強(qiáng)化警示教育，實(shí)現(xiàn)事前防范系統(tǒng)化。一方面，推進(jìn)醫(yī)保警示教育陣地建設(shè)。2017 年，對標(biāo)天津、上海等醫(yī)保智能監(jiān)控先進(jìn)城市，對原數(shù)據(jù)中心監(jiān)控大廳進(jìn)行升級改造，建成了占地面積200 余平方米，擁有超高清顯示大屏和8 個(gè)智能監(jiān)控席位、22 個(gè)功能展示屏幕，能同時(shí)容納60 人的數(shù)據(jù)中心。新的智能監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)中心建成，不僅進(jìn)一步夯實(shí)了醫(yī)保監(jiān)控基礎(chǔ)，也大大提升了智慧醫(yī)保的成都形象，更為全方位開展醫(yī)保警示教育提供了強(qiáng)大的技術(shù)支撐。另一方面，積極打造醫(yī)保警示教育品牌。依托智能監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)中心的場地和大數(shù)據(jù)分析成果，建成了全國第一個(gè)“醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)警示教育培訓(xùn)基地”，形成了系統(tǒng)現(xiàn)場演示、以案說法、政策宣講3 個(gè)警示教育板塊，著力打造醫(yī)保警示教育品牌，以期增進(jìn)社會(huì)共識、形成系統(tǒng)防范醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的能力。截至目前，已對22 個(gè)區(qū)（市）縣的953 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展28場醫(yī)保監(jiān)控事前提醒警示教育培訓(xùn)，累計(jì)培訓(xùn)2890 余人次，為增進(jìn)監(jiān)管對象法治自覺和規(guī)范共識、加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防范起到了未雨綢繆的積極作用。

成都智慧監(jiān)管已取得初步成效。下一步，將緊緊圍繞和服務(wù)于全市國際化營商環(huán)境建設(shè)年中心工作，以推進(jìn)“兩試點(diǎn)一示范”建設(shè)為契機(jī)，積極創(chuàng)建國家級“醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)”，繼續(xù)探索醫(yī)保大數(shù)據(jù)、人工智能、人臉識別、智能手環(huán)等現(xiàn)代信息技術(shù)的融合創(chuàng)新應(yīng)用，升級研發(fā)“大數(shù)據(jù)+醫(yī)保監(jiān)管”智慧監(jiān)控平臺(tái)，配套推進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)，加快建設(shè)公平醫(yī)保、陽光醫(yī)保、智慧醫(yī)保、責(zé)任醫(yī)保，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿和導(dǎo)向作用，積極推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，全方位參與打造國際醫(yī)療消費(fèi)中心工作，為推進(jìn)國際化營商環(huán)境建設(shè)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量，讓參保人員感受到更多獲得感、幸福感。■